Wirtschaftlichkeit in der vertragsärztlichen Versorgung mit Heilmitteln
Als Instrument zur Verordnungssteuerung steht dem Vertragsarzt zum einen die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Verfügung, die eine inhaltliche Interpretation des Wirtschaftlichkeitsgebotes in Bezug auf das Leistungsrecht des Versicherten und die Leistungspflicht des Vertragsarztes vornimmt. Sie gibt die je nach Störungsbild und Indikation angezeigte Heilmitteltherapie sowie die Behandlungsfrequenzen und Gesamtverordnungsmengen für einen definierten Regelfall vor. Die Einhaltung der Heilmittel-Richtlinie führt jedoch nicht automatisch zu einer Verhinderung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Regressen.
Als weiteres Instrument dienen arztgruppenspezifische Heilmittelrichtgrößen, die für den Vertragsarzt einen Orientierungs- bzw. Rechenwert in Bezug auf das durchschnittliche Verordnungsverhalten seiner Fachgruppe darstellen. Die Richtgrößen werden auf der Grundlage von Heilmittel- und Richtgrößenvereinbarungen auf der Landesebene jeweils jährlich zum 15. November für das folgende Jahr vereinbart. Die auf der Bundesebene zwischen der KBV und dem GKV-Spitzenverband bis zum 30. September eines Jahres zu vereinbarenden Rahmenvorgaben nach § 84 Abs. 7 S. 1 SGB V geben die Inhalte für die Heilmittelvereinbarungen auf der Landesebene verbindlich vor.
Die Vertragspartner auf der Landesebene haben die Möglichkeit, für besonders schwerwiegende Indikationen oder bestimmte Heilmittel sog. Vorab-Praxisbesonderheiten zu vereinbaren. Die unter die Praxisbesonderheiten fallenden Heilmittel-Verordnungen bleiben dann bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106 SGB V unberücksichtigt.
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