Heilmittelvereinbarungen und Richtgrößenvereinbarungen der KVen
Nach § 84 Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 8 SGB V treffen die Landesverbände der Krankenkassen gemeinsam mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) bis zum 30. November für das jeweils folgende Kalenderjahr eine Heilmittelvereinbarung, die das Ausgabenvolumen umfasst.
Die Vertragspartner vereinbaren außerdem für das Folgejahr arztgruppenspezifische Richtgrößen (§ 84 Abs. 6 in Verbindung mit Abs. 8 SGB V). Unter Richtgrößen versteht man im Voraus berechnete Durchschnittswerte für die Obergrenze von Heilmittelausgaben je Patient und Kalenderjahr. Die Richtgrößen werden getrennt nach Allgemeinversicherten (Mitgliedern, Familienversicherte) und Rentnern berechnet. Dabei wird innerhalb einer Fachgruppe das Richtgrößenvolumen auf die einzelnen Fälle aufgeteilt. Überschreitet ein Vertragsarzt sein Richtgrößenvolumen um mehr als 15 Prozent, leitet die zuständige Prüfungsstelle ein Prüfverfahren ein. Eine mehr als 25-prozentige Überschreitung kann einen Regress nach sich ziehen. Haben Krankenkassen und KV sogenannte Praxisbesonderheiten vereinbart, werden diese bei der Prüfung berücksichtigt.
