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Praxisnachrichten

Pflegeheimversorgung: Die neuen Leistungen im Überblick

30.06.2016 - Durch eine stärkere Vernetzung und Kooperation von Ärzten und Pflegekräften soll die medizinische Versorgung von Pflegeheimbewohnern verbessert werden. Dazu werden zum 1. Juli mehrere neue Leistungen in den EBM aufgenommen.

Haus- und Fachärzte können die neuen Leistungen abrechnen, wenn sie mit einem Pflegeheim einen besonderen Kooperationsvertrag abgeschlossen haben. Solche Verträge sehen Maßnahmen vor, die eine kooperative und koordinierte ärztliche und pflegerische Versorgung in Heimen fördern.

Mit den neuen Gebührenordnungspositionen wird der erhöhte Aufwand honoriert, der den Ärzten dabei entsteht. Der Bewertungsausschuss legte dazu fest, dass zum 1. Juli 2016 ein neues Kapitel 37 in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen wird. Es enthält Leistungen zur Kooperation und Koordinierung der Betreuung in Pflegeheimen. Die Vergütung erfolgt extrabudgetär.

Den Abschluss von Kooperationsverträgen zwischen Ärzten und Pflegeheimen hatte der Gesetzgeber bereits vor einigen Jahren vorgesehen. Ziel ist es, die medizinische Versorgung in Pflegeheimen zu verbessern. Bislang wurden Maßnahmen für eine bessere Vernetzung und Kommunikation aller Beteiligten in der Regel allerdings nicht zusätzlich honoriert. Mit der neuen Vergütungsregelung ist dies jetzt möglich.

Alles zu den neuen Leistungen im Überblick

Neue Gebührenordnungspositionen und Vergütung

  • Kooperationspauschalen: Sie vergüten den erhöhten Aufwand der Ärzte, der durch im Kooperationsvertrag vereinbarte Leistungen entsteht:
    • GOP 37100 (Bewertung: 125 Punkte): „Kooperationspauschale“ als Zuschlag zur Versichertenpauschale oder Grundpauschale, einmal im Behandlungsfall
      Ärzte können die GOP berechnen, wenn der Patient in einem Quartal ausschließlich in der Praxis behandelt wird.
      Aufgrund der Intention des Gesetzgebers, die ärztliche Versorgung in den Pflegeheimen zu stärken, wurde die Berechnung der GOP auf höchstens zweimal im Krankheitsfall beschränkt. Sie ist im Behandlungsfall nicht neben der zweiten Kooperationspauschale (GOP 37102) berechnungsfähig.
    • GOP 37102 (Bewertung: 125 Punkte): „Kooperationspauschale“ als Zuschlag zur GOP 01410 (Besuch) oder 01413 (Mitbesuch), einmal im Behandlungsfall
      Die GOP 37102 kann für jeden Patienten im Pflegeheim mit Kooperationsvertrag, der mindestens einmal im Quartal durch den Arzt besucht wird, angesetzt werden.
  • GOP 37105 (Bewertung 275 Punkte): „Koordinierungspauschale“ als Zuschlag zur Versichertenpauschale oder Grundpauschale für den koordinierenden Vertragsarzt, einmal im Behandlungsfall
    Mit der Koordinationspauschale wird die Koordination von diagnostischen, therapeutischen und rehabilitativen Maßnahmen und der pflegerischen Versorgung sowie die Kooperation mit weiteren Ärzten und einbezogenen Pflegefachkräften honoriert. Die Pauschale kann abgerechnet werden von Hausärzten, Kinder- und Jugendärzten sowie Fachärzten für Neurologie, Nervenheilkunde, Neurologie und Psychiatrie sowie Psychiatrie und Psychotherapie.
    Sofern die Koordinationspauschale (GOP 37105) angesetzt wird, ist die Berechnung der Kooperationspauschalen (37100 bzw. 37102) im Behandlungsfall ausgeschlossen.
  • GOP 37113 (106 Punkte): Zuschlag zur Gebührenordnungsposition 01413 für den Besuch eines Patienten in einem Pflegeheim, mit dem ein Kooperationsvertrag gemäß Anlage 27 zum BMV-Ä besteht
    Damit wird der Mitbesuch (GOP 01413, 106 Punkte) in Pflegeheimen mit Kooperationsvertrag künftig so vergütet wie der Besuch (GOP 01410, 212 Punkte).
  • GOP 37120 (64 Punkte): Fallkonferenzen, bis zu dreimal im Krankheitsfall
    Für patientenorientierte Fallbesprechungen (auch telefonisch) mit der Pflegeeinrichtung unter Beteiligung der notwendigen ärztlichen Fachdisziplinen und/oder weiterer komplementärer Berufe sowie mit Pflegekräften des Pflegeheimes kann jeder am Vertrag teilnehmende Vertragsarzt bis zu dreimal im Krankheitsfall die GOP 37120 berechnen.

Hinweis zur Vergütung: Die neuen Leistungen werden extrabudgetär und damit ohne Mengenbegrenzung zu festen Preisen vergütet.

Abrechnungsvoraussetzungen

Haus- und Fachärzte können die Leistungen des Kapitels 37 berechnen, sofern sie einen Kooperationsvertrag nach Paragraf 119b SGB V mit einer stationären Pflegeeinrichtung geschlossen haben.

Der Kooperationsvertrag muss die Anforderungen der Anlage 27 zum BMV-Ä erfüllen und ist gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nachzuweisen.

Weitere Voraussetzung ist, dass der Patient in einem Pflegeheim, mit dem ein entsprechender Kooperationsvertrag besteht, betreut wird.

Welche Ärzte die Leistungen abrechnen können, zeigt die folgende Tabelle: Pflegeheimversorgung: Die neuen Leistungen im Überblick (PDF, 65 KB)

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