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Praxisnachrichten

Zweitmeinungsverfahren kurz vor dem Start - Vergütung geregelt

13.12.2018 - Patienten können sich vor bestimmten planbaren Operationen bald eine zweite ärztliche Meinung einholen. Nach Inkrafttreten der Verfahrensregeln steht nun auch die Höhe der Vergütung fest. Damit kann das vom Gesetzgeber vor drei Jahren angeschobene Zweitmeinungsverfahren in den nächsten Wochen starten.

Ein rechtlicher Zweitmeinungsanspruch besteht vorerst bei einer Mandelteilresektion (Tonsillotomie), bei einer vollständigen Entfernung der Gaumenmandeln (Tonsillektomie) sowie bei einer Gebärmutterentfernung (Hysterektomie). Weitere Eingriffe sollen folgen.

Sobald die ersten Ärzte eine Genehmigung für die Zweitmeinung erhalten haben, kann das Verfahren starten. Die Vorbereitungen für die Genehmigungsprozesse laufen auf Landesebene.

Gesetzlicher Anspruch

Durch eine zweite ärztliche Meinung soll das Risiko einer zu weiten Indikationsstellung und damit zu hoher Zahlen bestimmter planbarer „mengenanfälliger“ Eingriffe, die nicht immer medizinisch geboten sind, verringert werden. Der Anspruch auf Zweitmeinung geht auf das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz von 2015 zurück. Die Details hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in einer Richtlinie festgelegt, die am 8. Dezember in Kraft getreten ist.

Vergütung im EBM geregelt

Die KBV, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverband haben sich jetzt im ergänzten Bewertungsausschuss darauf verständigt, welche Leistungen Ärzte beim Zweitmeinungsverfahren abrechnen dürfen. Der Bewertungsausschuss hat zudem beschlossen, dass diese Leistungen vorerst extrabudgetär vergütet werden.

Ärzte müssen über Zweitmeinung informieren

Nach der Richtlinie des G-BA sind Ärzte verpflichtet, Patienten über ihren Rechtsanspruch auf eine Zweitmeinung zu informieren, wenn sie die Indikation für einen dieser planbaren Eingriffe stellen.

In der Praxis heißt das: Rät ein Arzt einem Patienten zu einer Tonsillektomie, Tonsillotomie oder Hysterektomie muss er den Patienten darauf hinweisen, dass er sich vor dem Eingriff eine Zweitmeinung einholen kann. Er händigt ihm dazu alle für die Zweitmeinungsberatung nötigen Befunde sowie ein Merkblatt des G-BA aus. Das Merkblatt mit Informationen zum Leistungsumfang des Verfahrens und zur Inanspruchnahme stellt der G-BA auf seiner Internetseite bereit.

Ferner soll der indikationsstellende Arzt den Patienten auf die Liste der Zweitmeiner hinweisen, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) bereitgestellt wird, sowie auf weiterführende Informationen.

Neue GOP für indikationsstellenden Arzt

Für die Aufklärung und Beratung im Zusammenhang mit einem ärztlichen Zweitmeinungsverfahren wird zum 1. Januar die Gebührenordnungsposition (GOP) 01645 in den EBM-Abschnitt 1.6 aufgenommen.

Sie kann vom indikationsstellenden Arzt einmal im Krankheitsfall (vier Quartale) abgerechnet werden und ist mit 75 Punkten (8,12 Euro) bewertet. Die Vergütung erfolgt extrabudgetär – befristet bis Ende 2021. Die Leistung beinhaltet auch die Zusammenstellung aller erforderlichen Unterlagen für den Patienten.

Vergütung der Zweitmeinung über Pauschalen

Der Arzt, der die Zweitmeinung abgibt, rechnet für den Patienten seine jeweilige arztgruppenspezifische Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale ab. Die Vergütung erfolgt ebenfalls befristet bis Ende 2021 extrabudgetär.

Sind für seine Beurteilung ergänzende Untersuchungen notwendig, kann er diese ebenfalls durchführen beziehungsweise veranlassen, muss sie aber medizinisch begründen. Diese Leistungen bekommt er bis Ende des Jahres 2021 ebenfalls extrabudgetär vergütet.

Leistungen müssen gekennzeichnet werden

Für die extrabudgetäre Vergütung ist es notwendig, die Leistungen des Zweitmeinungsverfahrens bei der Abrechnung besonders zu kennzeichnen. Dies gilt sowohl für die GOP 01645 als auch für die Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale sowie die Untersuchungen, die der zweite Arzt für seine Beurteilung durchführt.

Wie die Leistungen gekennzeichnet werden, wird im Einzelnen von den KVen vorgegeben und kommuniziert. Um eine bundeseinheitliche Regelung zu finden, hat die KBV dazu einen Vorschlag unterbreitet, der derzeit mit den KVen und dem GKV-Spitzenverband abgestimmt wird.

Das gehört zur Zweitmeinung

Die Zweitmeinung umfasst die Durchsicht vorliegender Befunde des behandelnden Arztes und ein Anamnesegespräch. Hinzu kommen ärztliche Untersuchungen, sofern sie zur Befunderhebung und Überprüfung der Indikationsstellung zwingend erforderlich sind.

„Zweitmeiner“ benötigen Genehmigung

Für die erforderliche Genehmigung der KV müssen Ärzte, die Zweitmeinungen abgeben wollen, bestimmte allgemeine fachliche Voraussetzungen nachweisen, die je nach Eingriff weiter ergänzt werden können. Die Details dazu gibt der G-BA in der Richtlinie zum Zweitmeinungsverfahren in einem allgemeinen und einem eingriffsspezifischen, besonderen Teil vor.

Grundsätzlich kommen alle Ärzte und Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, als „Zweitmeiner“ infrage. Auch Ärzte an zugelassenen Krankenhäusern, Ärzte an ermächtigten Einrichtungen und privatärztlich tätige Ärzte können Zweitmeiner werden, sie werden speziell für das Zweitmeinungsverfahren ermächtigt. Aktuell wird das Genehmigungs- und Zulassungsverfahren für die Tonsillektomie/Tonsillotomie und Hysterektomie vorbereitet.

Gesetzlicher Anspruch auf eine ärztliche Zweitmeinung

Der Anspruch auf Zweitmeinung ist im GKV-Versorgungsstärkungsgesetz vom Juli 2015 verankert (§ 27b SGB V). Damit haben gesetzlich versicherte Patienten einen Rechtsanspruch auf Einholung einer unabhängigen ärztlichen Zweitmeinung bei bestimmten planbaren Eingriffen. Im Gesetz ist auch festgelegt, dass die Krankenkassen die Kosten tragen, die Ärzten durch die Bereitstellung von Befundunterlagen zur Zweitmeinung entstehen. Die Verfahrensregeln für die Zweitmeinung hat der Gemeinsame Bundesausschuss in einer Richtlinie festgelegt.

Regelungen zum Zweitmeinungsverfahren

Was ist eine Zweitmeinung und was gehört dazu?

Eine Zweitmeinung soll als unabhängige, neutrale ärztliche Meinung abgegeben werden. Sie soll sich auf die Beratung des Patienten zur Notwendigkeit des geplanten Eingriffs und zu möglichen eingriffsvermeidenden Behandlungsalternativen fokussieren.

Die Zweitmeinung umfasst die Durchsicht vorliegender Befunde des behandelnden Arztes und ein Anamnesegespräch. Hinzu kommen ärztliche Untersuchungsleistungen, sofern sie zur Befunderhebung und Überprüfung der Indikationsstellung zwingend medizinisch erforderlich sind. Im Rahmen der Indikationsstellung bereits erhobene Befunde sind zu berücksichtigen, soweit der Patient sie dem Zweitmeiner zur Verfügung stellt.

Für welche Eingriffe kommt sie infrage?

Die Eingriffe, für die ein Anspruch auf Zweitmeinung besteht, werden nicht auf bestimmte ICD-Codes eingegrenzt. Vielmehr benennt der G-BA die Eingriffe im „Besonderen Teil“ der Zweitmeinungsrichtlinie. Hier werden zunächst Operationen an den Mandeln (Tonsillektomien, Tonsillotomien) und das Entfernen der Gebärmutter (Hysterektomien) aufgeführt.

Ausgenommen sind maligne Erkrankungen bei den benannten Eingriffen. Der Grund ist, dass Verzögerungen im Behandlungsablauf und eine Doppelung spezieller Strukturen wie Tumorboards oder Tumorkonferenzen nachteilig für den Patienten sein könnten (Besonderer Teil der Richtlinie, § 1 Abs. 2 des jeweiligen Eingriffes). Das Zweitmeinungsverfahren soll um weitere Eingriffe ergänzt werden.

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