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Diagnoseliste für Patienten mit besonderem Verordnungsbedarf erweitert

28.02.2019 - Die Diagnoseliste der bundesweit geltenden besonderen Verordnungsbedarfe für Heilmittel wurde erweitert. Die KBV stellt die aktualisierte Liste im PDF-Format zur Verfügung.

Bei bestimmten Erkrankungen benötigen Patienten oftmals mehr Heilmittel, sodass sie einen „besonderen Verordnungsbedarf“ haben. Die KBV und der GKV-Spitzenverband vereinbaren in einer Diagnoseliste, bei welchen Erkrankungen dies der Fall ist. Die Kosten für diese Verordnungen werden bei Wirtschaftlichkeits-prüfungen aus dem Verordnungsvolumen des Vertragsarztes herausgerechnet.

Neue Indikationen in die Liste aufgenommen

In Folge der jährlichen Revision des ICD-10-Katalogs wurden die Diagnosen des komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS) zu Jahresbeginn aus dem ICD-10-Code „M89.0- Neurodystrophie“ herausgelöst und als eigenständige Diagnoseschlüssel aufgenommen. Dazu gehören die ICD-10-Kodes G90.5, G90.6 und G90.7 für komplexe regionale Schmerzsyndrome Typ I, Typ 2 und sonstige Typen. Die neuen Kodes wurden nun ebenfalls gesondert als besondere Verordnungsbedarfe aufgenommen.

Bei diesen drei Kodes gilt Physiotherapie mit den Diagnosegruppen EX2, EX3, LY2 und PN sowie Ergotherapie mit den Diagnosegruppen SB2 und SB6 als besonderer Verordnungsbedarf. Dabei ist die Anerkennung als besonderer Verordnungsbedarf auf längstens ein Jahr nach dem Akutereignis begrenzt.

Ergänzungen bei bestehenden Indikationen

In der Diagnoseliste wurden außerdem Ergänzungen bei den geriatrischen Indikationen R26.0, R26.1, R26.2 und R26.6 vorgenommen. Konkret wurde bei Physiotherapie die Diagnosegruppe EX3 ergänzt. Voraussetzung ist, dass der Patient das 70. Lebensjahr vollendet hat.

Eine weitere Ergänzung betrifft die Ergotherapie-Verordnung bei Verletzungen peripherer Nerven mit den ICD-10-Kodes S14.3 und S14.4. Hier wurde bei Ergotherapie zusätzlich die Diagnosegruppe EN4 als besonderer Verordnungsbedarf anerkannt.

KBV stellt aktualisierte Diagnoseliste bereit

Die KBV fasst in einer Liste zusammen, welche Indikationen als besondere Verordnungsbedarfe gelten. Diese Liste enthält zudem die Diagnosen, die einen langfristigen Heilmittelbedarf begründen. Die aktualisierte „Diagnoseliste langfristiger Heilmittelbedarf / besonderer Verordnungsbedarf“ steht hier zum Abruf bereit.

Langfristiger Heilmittelbedarf und besonderer Verordnungsbedarf

Patienten mit schweren funktionellen und/oder strukturellen Schädigungen benötigen in bestimmten Fällen dauerhaft Heilmittel und haben daher einen „langfristigen Heilmittelbedarf“. Zudem benötigen Patienten mit besonders schweren Erkrankungen wie Multiple Sklerose oder bestimmten rheumatischen Erkrankungen oftmals mehr Heilmittel und haben daher einen „besonderen Verordnungsbedarf“.

Vereinbarung als besonderer Verordnungsbedarf

Die KBV und der GKV-Spitzenverband vereinbaren in einer Diagnoseliste, bei welchen Erkrankungen Patienten oftmals mehr Heilmittel benötigen und daher einen „besonderen Verordnungsbedarf“ haben. Die Kosten für diese Verordnungen werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aus dem Verordnungsvolumen des Vertragsarztes herausgerechnet.

In separater Form ist diese Diagnoseliste zu finden als:

Anhang 1 zur Anlage 2 in den Rahmenvorgaben nach Paragraf 106b Absatz 2 SGB V für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen (PDF, 591 KB)

Langfristiger Heilmittelbedarf

Bei welchen Erkrankungen vom Vorliegen eines langfristigen Heilmittelbedarfs auszugehen ist, definiert der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ebenfalls in einer Diagnoseliste. Bei diesen Diagnosen ist ein Antrags- und Genehmigungsverfahren bei der Krankenkasse nicht mehr erforderlich.

Ist die Erkrankung nicht auf der Diagnoseliste enthalten, kann der Patient einen individuellen Antrag bei seiner Krankenkasse stellen. Für die Genehmigung ist es jedoch maßgeblich, dass die schweren dauerhaften funktionellen und/oder strukturellen Schädigungen mit denen der Diagnoseliste vergleichbar sind.
Verordnungen im Rahmen des langfristigen Heilmittelbedarfs unterliegen nicht den Wirtschaftlichkeitsprüfungen.

In separater Form ist diese Diagnoseliste zu finden als:

Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie des G-BA

KBV stellt zusammenfassende Diagnoseliste bereit

Die KBV stellt eine zusammenfassende Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf und zum besonderen Verordnungsbedarf bereit (PDF, 197 KB) bereit. Eine gedruckte Fassung steht aufgrund der Aktualisierungen nicht zur Verfügung.

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