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Terminvermittlung: So werden die neuen Zuschläge abgerechnet

01.08.2019 - Zur Abrechnung der zeitgestaffelten Zuschläge für TSS-Patienten ab 1. September stehen jetzt die Gebührenordnungspositionen sowie weitere Details der Abrechnung fest. Die Softwarehäuser können mit der Aktualisierung der Praxisverwaltungssysteme beginnen, sodass das Sonderupdate rechtzeitig zur Verfügung steht.

Für die extrabudgetären Zuschläge auf die Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale gibt es pro Arztgruppe jeweils eine neue Gebührenordnungsposition (GOP). Ärzte und Psychotherapeuten rechnen sie ab, wenn Patienten über die Terminservicestellen in die Praxis kommen. Die Höhe des Zuschlags –  50, 30 oder 20 Prozent – kennzeichnen sie je nach Länge der Wartezeit auf den Termin mit dem Buchstaben A, B, C oder D.

PVS übernimmt die Berechnung

Den Rest übernimmt das Praxisverwaltungssystem (PVS). Es sortiert die GOP automatisch der richtigen altersgruppenspezifischen Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale zu.

Kennzeichnung der Zuschläge

Den Buchstaben „B“ geben Ärzte an, wenn der Termin innerhalb von acht Tagen zustande kam. Sie erhalten dann einen Zuschlag von 50 Prozent. Mit „C“ wird die neue GOP bei einer Wartezeit von neun bis 14 Tagen (30 Prozent) gekennzeichnet, mit „D“ bei 15 bis 35 Tagen (20 Prozent).

Handelt es sich um einen „TSS-Akutfall“, setzen Praxen den Buchstaben „A“ zu (50 Prozent). Die Patienten bekommen in diesen Fällen innerhalb von 24 Stunden einen Termin beim Arzt; Voraussetzung ist, dass am Telefon der 116117 eine medizinische Ersteinschätzung erfolgt ist.

A, B, C oder D? – TSS informiert Praxen

Damit Praxen den Zuschlag korrekt abrechnen können, teilen die Terminservicestellen ihnen ab 1. September den Tag mit, an dem sich der Patient an die TSS gewandt hat. So wissen sie, wie schnell der Termin vermittelt wurde und mit welchem Buchstaben sie die neue Zuschlags-GOP kennzeichnen müssen.

Beschluss im August

Der offizielle Beschluss des Bewertungsausschusses zur Aufnahme der GOP in den EBM erfolgt im August. KBV und GKV-Spitzenverband haben sich bereits im Vorfeld auf die Systematik und die konkreten Ziffern verständigt. So haben die PVS-Hersteller Zeit, die Vorgaben über ein Sonderupdate bis zum 1. September umzusetzen.

Mit dem Beschluss im August sollen zudem weitere noch offene Details zur Umsetzung des Terminservice- und Versorgungsgesetzes geklärt werden.

Übersicht: Abrechnung der neuen Zuschläge für TSS-Fälle

Die neuen arztgruppenspezifischen GOP

In jedes der EBM-Kapitel 3 bis 27 (ohne Kapitel 12 Labormedizin und 19 Pathologie) und in den EBM-Abschnitt 30.7 (Schmerztherapie) wird jeweils eine neue GOP als „Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung“ aufgenommen.

Fachgruppe GOP „Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung“*
Hausärzte 03010
Kinder- und Jugendmediziner 04010
Anästhesiologie 05228
Augenheilkunde 06228
Chirurgie 07228
Gynäkologie 08228
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde 09228
Dermatologie 10228
Humangenetik 11228
Innere Medizin
ohne Schwerpunkt (SP) 13228
SP Angiologie 13298
SP Endokrinologie 13348
SP Gastroenterologie 13398
SP Hämatologie/Onkologie 13498
SP Kardiologie 13548
SP Nephrologie 13598
SP Pneumologie 13648
SP Rheumatologie 13698
Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie 14218
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie 15228
Neurologie 16228
Nuklearmedizin 17228
Orthopädie 18228
Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen 20228
Psychiatrie und Psychotherapie 21236
Nervenheilkunde und Neurologie und Psychiatrie 21237
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 22228
Ärztliche und psychologische Psychotherapie 23228
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie 23229
Radiologie 24228
Strahlentherapie
bei gutartiger Erkrankung 25228
bei bösartiger Erkrankung 25229
nach strahlentherapeutischer Behandlung 25230
Urologie 26228
Physikalische und Rehabilitative Medizin 27228
Schmerztherapie 30705

*Es werden im EBM für die GOP keine Punkte oder Euro-Beträge ausgewiesen. Der Grund ist, dass die jeweilige altersgruppenspezifische Grund-, Versicherten- oder Konsiliarpauschale, auf die der Zuschlag von 50, 30 oder 20 Prozent gezahlt wird, unterschiedlich hoch ist.

Kennzeichnung der Zuschläge

Die Gebührenordnungsposition für den Zuschlag kennzeichnen Ärzte und Psychotherapeuten zusätzlich mit den Buchstaben A, B, C oder D – je nach Zeit, die zwischen dem Anruf des Versicherten bei der Terminservicestelle (TSS) und dem Behandlungstermin liegt. Dafür teilt ihnen die Terminservicestelle ab 1. September 2019 den Tag mit, an dem sich der Patient an die TSS gewandt hat.

Buchstabe Anzahl der Tage ab Terminvermittlung bis zum Tag der Behandlung Zuschlag auf die jeweilige altersgruppenspezifische Versicherten-, Grund- bzw. Konsiliarpauschale
A TSS-Akutfall 24 Stunden* 50 Prozent
B TSS-Terminfall 1. bis 8. Tag 50 Prozent
C TSS-Terminfall 9. bis 14. Tag 30 Prozent
D TSS-Terminfall 15. bis 35. Tag 20 Prozent

*Der TSS-Akutfall setzt voraus, dass am Telefon der 116117 eine medizinische Ersteinschätzung der Dringlichkeit der Behandlung erfolgt ist. Das Verfahren dazu wird ab Januar 2020 bundesweit etabliert sein.

Beispiel: Abrechnung von TSS-Patienten

Der Fall: Ein Facharzt für Augenheilkunde behandelt einen 40-jährigen Patienten aufgrund der Vermittlung durch die Terminservicestelle. Zwischen Kontaktaufnahme des Versicherten zur TSS und Behandlung liegen 12 Tage.

Abrechnung:

  • Der Arzt rechnet die Grundpauschale 06211 (6.- 59. Lebensjahr; Bewertung: 127 Punkte) sowie weitere gegebenenfalls erforderliche Leistungen ab.
  • Er gibt zusätzlich die GOP 06228C (Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung) an. Den Buchstaben C setzt er zu, da der Termin innerhalb einer Vermittlungsfrist von 9 bis 14 Tagen zustande kam.
  • Damit alle Leistungen extrabudgetär vergütet werden, kennzeichnet er den Abrechnungsschein als „TSS-Terminfall“.

Honorar: Der Augenarzt erhält einen Zuschlag von 30 Prozent auf die Grundpauschale. Bei einer Grundpauschale von 127 Punkten beträgt der Zuschlag 38 Punkte. Alle Leistungen im Behandlungsfall werden zudem extrabudgetär vergütet (bei mehreren Ärzten in der Praxis: alle Leistungen im Behandlungsfall der jeweiligen Arztgruppe).

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