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Praxisnachrichten

Vergütung für HIV-Präexpositionsprophylaxe festgelegt

22.08.2019 - Die medikamentöse HIV-Präexpositionsprophylaxe für Versicherte mit einem substanziellen HIV-Risiko wird zum 1. September als neue Leistung in den EBM aufgenommen. KBV und GKV-Spitzenverband haben im Bewertungsausschuss die Details der Vergütung geregelt.

Ärzte erhalten danach im Einleitungsjahr der Präexpositionsprophylaxe (PrEP) für die Beratung, die Einleitung sowie die Kontrolle bis zu 120 Euro. Die PrEP gilt als wirksamer Schutz gegen eine HI-Virus-Infektion und stellt einen ergänzenden Baustein in der HIV-Prävention dar. 

Zur Abrechnung der PrEP wird der Abschnitt 1.7.8 mit neuen Gebührenordnungspositionen (GOP) in den EBM aufgenommen: die GOP 01920 für die Beratung, die GOP 01921 für die Einleitung der medikamentösen HIV-Prävention und die GOP 01922 für die Kontrolluntersuchungen. 

Darüber hinaus werden in den Abschnitt 1.7.8 die im Rahmen einer PrEP erforderlichen Laborleistungen aufgenommen (GOP 01930 bis 01936), beispielsweise die Untersuchung auf eine HI-Virus- oder ein HCV-Infektion. Eine Untersuchung auf die sexuell übertragbaren Erkrankungen Syphilis, Gonokokken- und Chlamydieninfektion kann bei entsprechendem Risikoverhalten veranlasst werden.

Die Honorierung der GOP des Abschnitts 1.7.8 erfolgt zunächst für zwei Jahre extrabudgetär.

Vorgabe aus dem TSVG

Mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) hat der Gesetzgeber beschlossen, dass Versicherte mit einem erhöhten HIV-Infektionsrisiko ab dem vollendeten 16. Lebensjahr im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung Anspruch auf die präventive Gabe eines für die PrEP zugelassenen Medikamentes haben. Ziel ist es, die Ansteckungsrate in Deutschland weiter zu senken.

KBV und GKV-Spitzenverband hatten dazu bereits am 24. Juli 2019 in der Anlage 33 des Bundesmantelvertrages-Ärzte festgelegt, wer zu den Risikogruppen gehört und damit Anspruch auf die PrEP hat. Außerdem wurden die Qualifikationsanforderungen an die Ärzte geregelt (s. Übersicht unten).

Leitliniengerechte Durchführung einer HIV-Präexpositionsprophylaxe

Die Deutsche AIDS-Gesellschaft e.V. stellt hier Informationen zur leitliniengerechten Durchführung einer PrEP bereit.

Übersicht zur HIV-Präexpositionsprophylaxe

Die Details zu den anspruchsberechtigten Versicherten, den Qualifikationsanforderungen an die Ärzte sowie zum Versorgungsumfang stehen in Anlage 33 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä).

Zur Abrechnung und Vergütung der Präexpositionsprophylaxe werden zum 1. September mehrere neue Gebührenordnungspositionen (GOP) in den EBM aufgenommen.

Anspruchsberechtigte Versicherte

Anspruch auf die neuen Leistungen und die Versorgung mit entsprechenden Arzneimitteln haben Versicherte mit einem substanziellen HIV-Infektionsrisiko, die das 16. Lebensjahr vollendet haben (geregelt in Paragraf 2 Anlage 33 BMV-Ä). Dazu zählen:

  • Männer, die Geschlechtsverkehr mit Männern haben, und Transgender-Personen, die angeben, analen Geschlechtsverkehr ohne Kondome zu haben bzw. die innerhalb der letzten 12 Monate eine Geschlechtskrankheit hatten,
  • Personen, bei deren HIV-positivem/positiver Partner/in das HI-Virus in bestimmter Menge noch im Blut nachweisbar ist.

Ein individuell erhöhtes Ansteckungsrisiko kann auch vorliegen bei:

  • Drogeninjizierenden Personen ohne Gebrauch steriler Injektionsmaterialien sowie
  • Personen, die mit jemandem Geschlechtsverkehr haben, bei der oder dem eine nicht diagnostizierte HIV-Infektion wahrscheinlich ist.

Qualifikationsanforderungen an Ärzte

Die unregelmäßige Einnahme einer PrEP birgt gewisse Risiken für den Versicherten in sich, da dies zu einer HIV-Infektion führen kann. Bei unerkannter HIV-Infektion unter der Einnahme der PrEP kann dies zu Resistenzbildungen beim Virus führen, welche eine folgende HIV-Therapie erschweren. Deswegen sind hier besondere Kenntnisse des Arztes und eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) notwendig (geregelt in Paragraf 4 und 5 der Anlage 33 BMV-Ä):

  • Generell dürfen alle Vertragsärzte eine PrEP durchführen, die über eine Genehmigung ihrer KV gemäß der bestehenden Qualitätssicherungsvereinbarung HIV/Aids verfügen. Dabei handelt es sich hauptsächlich um Ärzte, die in HIV-Schwerpunktpraxen tätig sind.
  • Zudem können Allgemeinmediziner, Hausarztinternisten, Urologen, Gynäkologen, Hautärzte sowie Kinder- und Jugendmediziner unter speziellen Voraussetzungen eine Genehmigung erhalten:
    • Es muss eine mindestens 16-stündige Hospitation in einer ambulanten oder stationären Einrichtung zur medizinischen Betreuung von HIV- oder Aids-Patienten absolviert werden.
    • Die praktische, fachliche Kompetenz wird durch die Präsenz bei der Behandlung von mindestens 15 Personen mit HIV/Aids und/oder mit PrEP (z. B. im Rahmen der Hospitation) erlangt.
    • Zudem ist die Teilnahme an Fortbildungen (8 Punkte) zu dem Thema nachzuweisen.

Versorgungsumfang

Anspruchsberechtigte Versicherte erhalten nach ärztlicher Beratung und Ausschluss der Kontraindikationen eine medikamentöse Präexpositionsprophylaxe. Dies umfasst auch die erforderlichen Untersuchungen vor und während der Anwendung. Grundlegend ist hier ein HIV-Test, um sicher zu gehen, dass die Person noch nicht mit dem HI-Virus infiziert ist.

Zusätzlich kann auch eine risikoadaptierte Untersuchung auf weitere Geschlechtskrankheiten wie Syphilis (Lues), Gonorrhoe und/oder Chlamydien als Begleitdiagnostik durchgeführt werden.

Weitere Informationen zur leitliniengerechten Durchführung einer PrEP der Deutschen AIDS-Gesellschaft e.V.

Vergütung: Das sind die neuen Gebührenordnungspositionen

Die Vergütung erfolgt zunächst für zwei Jahre extrabudgetär.

GOP

Beschreibung

Bewertung
EBM-Abschnitt 1.7.8 (ab 1. September 2019)
01920 Beratung vor Beginn einer HIV-PrEP 115 Punkte / 12,44 Euro
je vollendete 10 Minuten / 3x im Krankheitsfall (4 Quartale)
01921 Einleitung einer HIV-PrEP 115 Punkte / 12,44 Euro
1x im Krankheitsfall (4 Quartale)
01922

Kontrolle im Rahmen einer HIV-PrEP
(frühestens 4 Wochen nach Einleitung einer PrEP berechnungsfähig)

57 Punkte / 6,16 Euro
je vollendete 5 Minuten / 3x im Behandlungsfall (1 Quartal)
01930 Bestimmung des Kreatinin im Serum und/oder Plasma und Berechnung der eGFR im Rahmen einer PrEP 3 Punkte / 0,32 Euro
2x im Behandlungsfall (1 Quartal)
01931 Nachweis von HIV-1- und HIV-2-Antikörpern und von HIV-p24-Antigen im Rahmen einer PrEP 41 Punkte / 4,43 Euro
1x im Behandlungsfall (1 Quartal)
01932 Nachweis von HBs-Antigen und HBc-Antikörpern vor Beginn einer PrEP 105 Punkte / 11,36 Euro
1x im Krankheitsfall (4 Quartale)
01933 Nachweis von HBs-Antikörpern vor Beginn einer PrEP ohne dokumentierte Impfung gegen Hepatitis B 51 Punkte / 5,51 Euro
1x im Krankheitsfall (4 Quartale)
01934 Nachweis von HCV-Antikörpern - vor Beginn einer PrEP oder - während einer PrEP nur bei seronegativen Anwendern 91 Punkte / 9,84 Euro
2x im Krankheitsfall (4 Quartale)
01935 Nachweis von Treponemenantikörpern mittels TPHA/TPPA-Test (Lues-Suchreaktion) und/oder Immunoassay nach individueller und situativer Risikoüberprüfung

42 Punkte / 4,54 Euro
1x im Behandlungsfall

01936 Nachweis von Neisseria gonorrhoeae und /oder Chlamydien in pharyngealen, anorektalen und/oder genitalen Abstrichen mittels Nukleinsäureamplifikationsverfahren nach individueller und situativer Risikoüberprüfung im Rahmen einer PrEP ggf. einschl. Pooling der Materialien der Abstrichorte

320 Punkte / 34,63 Euro
1x im Behandlungsfall

 

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