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G-BA-Beschluss zur Folgeversorgung mit Sehhilfen - Übersicht der Regelungen

19.09.2019 - Erwachsene, die einen hochgradigen Refraktionsfehler haben, müssen für eine Folgeversorgung mit Sehhilfen zur Verbesserung der Sehschärfe nicht zuerst zum Augenarzt. Die Regelung, die der Gemeinsame Bundesausschuss gegen die Stimmen der KBV festgelegt hat, gilt seit 13. September 2019.

Die KBV hatte sich für die Beibehaltung des sogenannten Arztvorbehaltes ausgesprochen, ist bei der Beschlussfassung im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) im Juni 2019 aber überstimmt worden. Über die Anpassung der Hilfsmittel-Richtlinie des G-BA musste aufgrund einer Gesetzesregelung beraten werden.

Gesetzliche Regelung

Der Gesetzgeber hat bereits 2012 mit dem Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz festgelegt, dass eine Hilfsmittel-Verordnung nur dann erforderlich ist, wenn eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist (Paragraf 33 Absatz 5a SGB V).

Da Augenärzte einen hochgradigen Refraktionsfehler bereits bei einer Erstverordnung abklären könnten, wurde für eine Folgeversorgung keine medizinische Notwendigkeit für das Ausstellen einer erneuten ärztlichen Verordnung gesehen.

KBV war für den Arztvorbehalt

Die KBV hatte in den Beratungen im G-BA deutlich gemacht, dass bei hohen Refraktionsfehlern eine erhöhte Gefahr von Augenerkrankungen besteht. Diese könnten später auftreten oder sich zwischenzeitlich vom Zustand so verändern, dass eine andere Therapieentscheidung erforderlich werde.

Außerdem sei die augenärztliche Einschätzung zum Zeitpunkt der Erstverordnung nicht dauerhaft gültig. Eine Augenveränderung sei nicht auf die Änderung der Refraktion begrenzt. Insofern ist aus Sicht der KBV bei hoher Fehlsichtigkeit mit Eintreten einer Veränderung eine augenärztliche Diagnostik obligat, da dann dazu auch eine morphologische Befundung benötigt werde.

Optiker könnten die Krankheiten von Patienten nicht einschätzen und fänden bei einer Refraktion in der Regel keinen Hinweis auf eine Zustandsänderung, die gegebenenfalls eine andere Therapie erforderlich machen würde.

KBV bietet Übersicht der Regelungen

Welche Regelungen jetzt insgesamt für die vertragsärztliche Verordnung von Sehhilfen gelten, hat die KBV in einer Übersicht zusammengestellt (siehe unten).

Regelungen zur Verordnung von Sehhilfen

Therapeutische Zwecke

Sehhilfen zu therapeutischen Zwecken für die Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen setzen grundsätzlich eine fachärztliche Verordnung voraus. Hier müssen Patienten also in jedem Alter zuerst einen Augenarzt aufsuchen (Arztvorbehalt).

Erstverordnung zur Verbesserung der Sehschärfe

Sehhilfen zur Verbesserung der Sehschärfe fallen in folgenden Fällen in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung und setzen bei erstmaliger Versorgung eine augenärztliche Verordnung voraus:

  • bei Kindern und Jugendlichen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres
  • bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben und eine Sehbeeinträchtigung bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen mindestens der Stufe 1 (ICD 10-GM 2017) aufweisen (diese Sehbeeinträchtigung ist dann gegeben, wenn der Visus bei bestmöglicher Korrektur mit einer Brille auf dem besseren Auge ≤ 0,3 beträgt oder das beidäugige Gesichtsfeld ≤ 10 Grad bei zentraler Fixation ist)
  • bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben und auf mindestens einem Auge einen Refraktionsfehler von ≥ 6,25 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder von ≥ 4,25 Dioptrien bei Astigmatismus aufweisen (dabei gilt immer die benötigte Fernrefraktion mit einer Brille – und zwar auch dann, wenn eine Kontaktlinsenversorgung vorgenommen werden soll)

Folgeverordnung zur Verbesserung der Sehschärfe

Die Folgeversorgung mit einer Sehhilfe zur Verbesserung der Sehschärfe setzt insbesondere in folgenden Fällen die Verordnung eines Augenarztes voraus: 

  • bei Kindern und Jugendlichen bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres
  • bei Versicherten in jedem Alter, wenn eine Sehbeeinträchtigung bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen mindestens der Stufe 1 vorliegt

Darüber hinaus ist immer dann eine ärztliche Verordnung auch bei einer Folgeversorgung notwendig, wenn eine erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist.

Ausnahme bei Defekt oder Verlust

Sollte eine Sehhilfe zur Verbesserung der Sehschärfe innerhalb von drei Monaten nach der letzten Verordnung kaputt oder verloren gehen, kann der Ersatz auch ohne erneute ärztliche Verordnung erfolgen.

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