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Praxisnachrichten

Diagnoseliste für Patienten mit besonderem Verordnungsbedarf erweitert

19.12.2019 - Manuelle Lymphdrainagen bei einem Lipödem fallen ab Januar unter die Regelungen des besonderen Verordnungsbedarfs. Die Kosten für die Verordnung des Heilmittels werden damit bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht berücksichtigt.

Patienten benötigen bei bestimmten Erkrankungen oftmals mehr Heilmittel, sodass sie einen „besonderen Verordnungsbedarf“ haben. Die KBV und der GKV-Spitzenverband vereinbaren in einer Diagnoseliste, bei welchen Erkrankungen dies der Fall ist. Die Kosten für diese Verordnungen werden bei Wirtschaftlichkeits-prüfungen aus dem Verordnungsvolumen des Vertragsarztes herausgerechnet.

Gilt für Lipödem Stadium I bis III 

Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben sich darauf verständigt, das Lipödem Stadium I bis III (ICD-10-Kode E88.20 - E88.22) ab dem 1. Januar 2020 als Erkrankung mit einem besonderen Verordnungsbedarf anzuerkennen und in die Diagnoseliste aufzunehmen.

Die Aufnahme wird zunächst bis zum 31. Dezember 2025 befristet. Dann sollen erste Ergebnisse aus der Erprobungsstudie zur Liposuktion vorliegen, von der auch Erkenntnisse zum Nutzen der konservativen Behandlung – einschließlich manueller Lymphdrainage – erwartet werden.

Heilmittel-Richtlinie ebenfalls ergänzt

Gleichzeitig wird die Diagnose Lipödem zum 1. Januar 2020 auch ohne Vorliegen eines Lymphödems als Indikation für eine manuelle Lymphdrainage in die Heilmittel-Richtlinie aufgenommen.

Diese Entscheidung hat der Gemeinsame Bundesausschuss mit Beschluss vom 22. November gefasst. Das Bundesministerium hat die Entscheidung nicht beanstandet. Die Veröffentlichung im Bundesanzeiger ist noch vor Inkrafttreten der Regelung zum 1. Januar 2020 vorgesehen.

Heilmittelverordnungssoftware wird angepasst

Die mit der Aufnahme der Diagnose Lipödem verbundenen Änderungen des Heilmittelkatalogs und die Ergänzung der Diagnoseliste der besonderen Verordnungsbedarfe wurden in die entsprechenden Stammdateien für die Verordnungssoftware aufgenommen. Sie wurden kurzfristig an die Hersteller der Heilmittelverordnungssoftware übermittelt. Ziel ist es, die Änderungen zum ersten Quartal 2020 in die Verordnungssoftware zu implementieren.

KBV stellt aktualisierte Diagnoseliste bereit

Die KBV fasst in einer Liste zusammen, welche Indikationen als besonderer Verordnungsbedarf gelten. Diese Liste enthält zudem die Diagnosen, die einen langfristigen Heilmittelbedarf begründen.

Die zum 1. Januar 2020 gültige „Diagnoseliste langfristiger Heilmittelbedarf / besonderer Verordnungsbedarf“ enthält bereits die Ergänzungen zum Lipödem (s. Kasten "Mehr zum Thema).

Langfristiger Heilmittelbedarf und besonderer Verordnungsbedarf

Patienten mit schweren funktionellen und/oder strukturellen Schädigungen benötigen in bestimmten Fällen dauerhaft Heilmittel und haben daher einen „langfristigen Heilmittelbedarf“. Zudem benötigen Patienten mit besonders schweren Erkrankungen wie Multiple Sklerose oder bestimmten rheumatischen Erkrankungen oftmals mehr Heilmittel und haben daher einen „besonderen Verordnungsbedarf“.

Besonderer Verordnungsbedarf

Die KBV und der GKV-Spitzenverband vereinbaren in einer Diagnoseliste, bei welchen Erkrankungen Patienten oftmals mehr Heilmittel benötigen und daher einen „besonderen Verordnungsbedarf“ haben. Die Kosten für diese Verordnungen werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aus dem Verordnungsvolumen des Vertragsarztes herausgerechnet.

Langfristiger Heilmittelbedarf

Bei welchen Erkrankungen vom Vorliegen eines langfristigen Heilmittelbedarfs auszugehen ist, definiert der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ebenfalls in einer Diagnoseliste. Bei diesen Diagnosen ist ein Antrags- und Genehmigungsverfahren bei der Krankenkasse nicht mehr erforderlich.

Ist die Erkrankung nicht auf der Diagnoseliste enthalten, kann der Patient einen individuellen Antrag bei seiner Krankenkasse stellen. Für die Genehmigung ist es jedoch maßgeblich, dass die schweren dauerhaften funktionellen und/oder strukturellen Schädigungen mit denen der Diagnoseliste vergleichbar sind. Verordnungen im Rahmen des langfristigen Heilmittelbedarfs unterliegen nicht den Wirtschaftlichkeitsprüfungen.

In separater Form ist diese Diagnoseliste zu finden als Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses.

KBV stellt zusammenfassende Diagnoseliste bereit

Die KBV stellt eine zusammenfassende Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf und zum besonderen Verordnungsbedarf bereit. Dieses Dokument im PDF-Format kann kostenfrei heruntergeladen und bei Bedarf ausgedruckt werden.

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