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Praxisnachrichten

Kassen übernehmen Kosten für biomarkerbasierten Test bei Brustkrebs

19.12.2019 - Ein biomarkerbasierter Test zur Ermittlung des Rezidivrisikos bei einer bestimmten Form von frühem Brustkrebs wird ab Januar von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt. Damit soll die Entscheidung für oder gegen eine adjuvante systemische Chemotherapie unterstützt werden. Der Bewertungsausschuss hat jetzt die Vergütung geregelt.

Der Test kann ausschließlich bei Patientinnen mit einem primären Hormonrezeptor-positiven, HER2/neu-negativen, nodalnegativen und nicht metastasierten Mammakarzinom angewendet werden, sofern die Empfehlung für oder gegen eine adjuvante systemische Chemotherapie beim primären Mammakarzinom aufgrund klinischer und pathologischer Kriterien allein nicht eindeutig getroffen werden kann.

Neue GOP für Aufklärung und Pathologie

Für die Vergütung der ärztlichen Leistungen und des kostenintensiven Tests wurden mehrere neue Gebührenordnungspositionen (GOP) in den EBM aufgenommen.

Die Aufklärung der Patientin über den Test und die Erläuterung des Testergebnisses nach Durchführung kann je fünf Minuten, insgesamt bis zu 25 Minuten, abgerechnet werden (65 Punkte / 7,14 Euro – je 5 Minuten). Dafür erhält der Arzt bis zu maximal 35,71 Euro (325 Punkte) im Krankheitsfall. Hierzu werden die GOP 08347 für Gynäkologen und die GOP 13507 für Internisten in den EBM aufgenommen.  Zur Abrechnung müssen die Ärzte spezielle Voraussetzungen erfüllen.

Die Aufarbeitung der Gewebeprobe und die Weiterleitung zur Genexpressionsanalyse werden durch die GOP 19501 (552 Punkte / 60,65 Euro) abgebildet. Diese kann ausschließlich von Fachärzten für Pathologie abgerechnet werden.

Extrabudgetäre Vergütung

Die GOP 19502 vergütet die Testkosten mit 3.296,50 Euro und ist in Euro bewertet. Dabei handelt es sich explizit um den Test „Oncotype DX Breast Recurrence Score®“, denn nur diesen Test hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in die vertragsärztliche Versorgung aufgenommen. Andere biomarkerbasierte Tests sind bislang keine vertragsärztliche Leistung, sondern können beispielsweise in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung angewendet werden.

Die Vergütung der neuen Leistungen erfolgt extrabudgetär.

Da eine Durchführung des Tests bislang nur in den USA möglich ist, wurde aufgrund dieser Besonderheit eine Anpassung des Paragrafen 25 Bundesmantelvertrag-Ärzte erforderlich.

Aufklärung mit Merkblatt

Für die Aufklärung der Patientinnen nutzen Ärzte das vom G-BA veröffentlichte Merkblatt zum „Biomarkerbasierten Test beim frühen Brustkrebs“. Darin werden Fragen beantwortet wie: Worum geht es bei der Entscheidung? Wie wird das Rückfallrisiko ohne den Biomarker-Test bestimmt? Welche Zusatzinformationen liefert der Biomarker-Test? Sorgt der Biomarker-Test für eine klare Empfehlung?

Bestimmte Fachgruppen

Nur bestimmte ärztliche Fachgruppen dürfen die Aufklärung zum Test durchführen:

  • Gynäkologen mit dem Schwerpunkt gynäkologische Onkologie oder mit der Zusatzbezeichnung „Medikamentöse Tumortherapie“ oder mit Genehmigung zur Teilnahme an der Onkologie-Vereinbarung,
  • Fachärzte für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie,
  • Internisten ohne Schwerpunkt mit Genehmigung zur Teilnahme an der Onkologie-Vereinbarung oder mit der Zusatzbezeichnung „Medikamentöse Tumortherapie“.  

Der G-BA hatte am 20. Juni beschlossen, dass der Test „Oncotype DX Breast Recurrence Score® gesetzliche Kassenleistung wird.

Die neuen GOP im Überblick

GOP Beschreibung Bewertung
08347 Erörterung  der Besonderheiten des Tests / nicht neben der GOP 13507 berechnungsfähig 65 Punkte je vollendete fünf Minuten / 7,14 Euro –  höchstens fünfmal im Krankheitsfall
13507 Erörterung  der Besonderheiten des Tests / nicht neben den GOP 08347, 36881 bis 36883 und nicht neben den GOP der Abschnitte 13.3.1, 13.3.2, 13.3.3, 13.3.6, 13.3.7 und 13.3.8 berechnungsfähig 65 Punkte je vollendete fünf Minuten / 7,14 Euro – höchstens fünfmal im Krankheitsfall
19501 Aufarbeitung einer Gewebeprobe für den Test gemäß Nr. 30 Anlage der MVV-RL / nicht neben GOP 19401 und 19403 berechnungsfähig 552 Punkte / 60,65 Euro
19502 Biomarkerbasierter Test einschließlich der Testkosten 3.296,50 Euro

 

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