Anspruch auf Zweitmeinung vor Eingriffen an der Wirbelsäule

25.11.2021 - Vor planbaren Eingriffen an der Wirbelsäule haben Versicherte künftig Anspruch auf eine ärztliche Zweitmeinung. Der entsprechende Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses ist jetzt in Kraft getreten.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hatte dazu bereits Details festgelegt – unter anderem welche Arztgruppen Zweitmeiner sein dürfen und für welche Eingriffe an der Wirbelsäule das gilt (siehe Infokasten).

Ärztinnen und Ärzte bestimmter Fachgruppen können nunmehr eine Genehmigung bei ihrer Kassenärztlichen Vereinigung beantragen, wenn sie als Zweitmeiner tätig sein wollen. Die für die Abrechnung notwendigen Ziffern sind bereits im EBM enthalten.

Zu den zu einer Zweitmeinung bei Eingriffen an der Wirbelsäule berechtigen Fachgruppen gehören Orthopäden und Unfallchirurgen, Neurochirurgen sowie Neurologen als auch Allgemeinmediziner, Internisten und Anästhesisten mit der Zusatzbezeichnung „spezielle Schmerztherapie“. Nichtärztliche Fachberufe in der physikalischen und rehabilitativen Medizin können zur Beratung hinzugezogen werden.

Da es eine Vielzahl möglicher Operationen an der Wirbelsäule gibt hat der G-BA bestimmte Eingriffe als relevant für die Zweitmeinung definiert (siehe Infokasten).

Zweitmeinung nunmehr bei sechs Eingriffen möglich

Bisher besteht bei fünf Eingriffen, soweit diese planbar sind, Anspruch auf eine Zweitmeinung: Mandeloperationen (Tonsillektomie, Tonsillotomie), Gebärmutterentfernungen (Hysterektomien), arthroskopische Eingriffe an der Schulter, Amputationen beim diabetischen Fußsyndrom sowie Implantationen einer Knieendoprothese.

Indikationsstellende Ärzte sind verpflichtet, Versicherte über ihren Rechtsanspruch auf eine Zweitmeinung zu informieren, wenn sie die Indikation für einen dieser planbaren Eingriffe stellen.

Kein Rechtsanspruch auf Zweitmeinung bei bestimmten planbaren Eingriffen besteht naturgemäß bei solchen Eingriffen, die aufgrund von akuten traumatischen Ereignissen oder aufgrund von akut auftretenden neurologischen Komplikationen notwendig sind. Gleiches gilt bei Eingriffen aufgrund von Tumorerkrankungen, da in beiden Fällen die vorgegebene Mindestwartezeit vor der Zweitmeinung nicht adäquat ist.

Details zur Zweitmeinung vor Eingriffen an der Wirbelsäule

Eingriffe an der Wirbelsäule

Bei der Indikation für einen der folgenden Eingriffe darf künftig eine Zweitmeinung eingeholt werden:

• Osteosynthese (dynamische Stabilisierung) an der Wirbelsäule
• Spondylodese
• Knöcherne Dekompression
• Facettenoperationen (Facettendenervation, -Thermokoagulation, -Kryodenervation)
• Verfahren zum Einbringen von Material in einen Wirbelkörper (mit oder ohne vorherige Wirbelkörperaufrichtung)
• Exzision von Bandscheibengewebe
• Implantation einer Bandscheiben-Endoprothese

Anforderungen an Zweitmeiner

Durch eine zweite ärztliche Meinung soll das Risiko einer zu weiten Indikationsstellung und damit zu hoher Zahlen bestimmter planbarer „mengenanfälliger“ Eingriffe verringert werden. Fachärzte folgender Fachrichtungen sind zur Zweitmeinung bei planbaren Eingriffen an der Wirbelsäule berechtigt:

• Orthopädie und Unfallchirurgie
• Orthopädie
• Chirurgie mit der Schwerpunktbezeichnung Unfallchirurgie
• Neurochirurgie
• Physikalische und Rehabilitative Medizin
• Neurologie
• Allgemeinmedizin, Innere Medizin oder Anästhesiologie jeweils mit der Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“

Diese nichtärztlichen Fachberufe können zur Beratung hinzugezogen werden:

• Physiotherapeuten/-innen im Sinne des Masseur- und Physiotherapeutengesetzes (MPhG)
• Krankengymnasten/-innen im Sinne des § 16 MPhG

Zweitmeinungsverfahren: Vergütung

Die Zweitmeinung umfasst die Durchsicht vorliegender Befunde des behandelnden Arztes und ein Anamnesegespräch. Hinzu kommen ärztliche Untersuchungen, sofern sie zur Befunderhebung und Überprüfung der Indikationsstellung zwingend erforderlich sind.

So werden die Leistungen vergütet:

„Erstmeiner“: Der Arzt, der die Indikation für einen der definierten Eingriffe stellt, kann für die Aufklärung und Beratung im Zusammenhang mit dem ärztlichen Zweitmeinungsverfahren die Gebührenordnungsposition (GOP) 01645 einmal im Krankheitsfall (vier Quartale) abrechnen. Die GOP ist mit 75 Punkten (8,34 Euro) bewertet. Die Leistung beinhaltet auch die Zusammenstellung aller erforderlichen Unterlagen für den Patienten.

„Zweitmeiner“: Die Abrechnung der Zweitmeinung ist im Abschnitt 4.3.9 „Ärztliche Zweitmeinung“ im Allgemeinen Teil des EBM geregelt. Danach rechnet der Arzt, der die Zweitmeinung abgibt, für den Patienten seine jeweilige arztgruppenspezifische Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale ab. Sind für seine Beurteilung ergänzende Untersuchungen notwendig, kann er diese ebenfalls durchführen, muss sie aber medizinisch begründen.

Extrabudgetäre Vergütung: Die Vergütung erfolgt für alle Leistungen ab dem Inkrafttreten des jeweiligen Zweitmeinungsverfahren befristet für drei Jahre extrabudgetär.

Kennzeichnung: Ärzte müssen alle Leistungen des Zweitmeinungsverfahrens bei der Abrechnung nach bundeseinheitlichen Vorgaben eingriffsspezifisch kennzeichnen. Für die Aufklärung und Beratung im Zusammenhang mit dem Zweitmeinungsverfahren durch den „Erstmeiner“ ist für die Eingriffe an der Wirbelsäule die neue bundeseinheitliche GOP 01645F vorgesehen.

Durch den „Zweitmeiner“ hat eine indikationsspezifische Kennzeichnung aller im Zweitmeinungsverfahren durchgeführten und abgerechneten Leistungen als Freitext im Feld freier Begründungstext (KVDT‐Feldkennung 5009) ebenfalls für Eingriffe an der Wirbelsäule mit dem Code 88200F zu erfolgen.

Gesetzlicher Anspruch auf eine ärztliche Zweitmeinung

Der Anspruch auf Zweitmeinung ist im GKV-Versorgungsstärkungsgesetz vom Juli 2015 verankert (§ 27b SGB V). Damit haben gesetzlich versicherte Patienten einen Rechtsanspruch auf Einholung einer unabhängigen ärztlichen Zweitmeinung bei bestimmten planbaren Eingriffen. Im Gesetz ist auch festgelegt, dass die Krankenkassen die Kosten tragen, die Ärzten durch die Bereitstellung von Befundunterlagen zur Zweitmeinung entstehen. Die Verfahrensregeln für die Zweitmeinung hat der Gemeinsame Bundesausschuss in einer Richtlinie festgelegt.