Darauf weisen Praxen ihre Patienten hin – Informations- und Dokumentationspflichten zur ePA

07.11.2024 - Befundberichte, eArztbriefe oder das Ergebnis einer genetischen Untersuchung: Wenn es um das Einstellen von Daten in die elektronische Patientenakte geht, haben Praxen die Aufgabe, ihre Patienten auf bestimmte Punkte hinzuweisen. Worüber sie informieren und was sie dokumentieren müssen, stellt der fünfte Teil der ePA-Serie vor.

Die elektronische Patientenakte (ePA) ist ein digitaler Ordner, der vom Patienten geführt wird. Er entscheidet, welche Unterlagen dort abgelegt werden. Praxen sind deshalb beispielsweise verpflichtet, die Patienten darüber zu informieren, welche Dokumente sie in die ePA einstellen. Patientinnen und Patienten haben jederzeit die Möglichkeit, nein zu sagen.

Darüber müssen Praxen informieren

Ärzte und Psychotherapeuten weisen ihre Patienten beim Besuch in der Praxis darauf hin, welche Dokumente sie im Rahmen ihrer gesetzlichen Verpflichtung in die ePA übermitteln, zum Beispiel Befundberichte und Arztbriefe aus der aktuellen Behandlung. Dies kann mündlich oder per Aushang erfolgen (einen Aushang stellt die KBV bereit, siehe „Mehr zum Thema“). Möchte ein Patient nicht, dass die Praxis eines der Dokumente einstellt, halten Ärzte und Psychotherapeuten dies in ihrer Behandlungsdokumentation fest.

Information zum Anspruch auf weitere Daten

Es ist außerdem Aufgabe der Praxis, die Patienten darauf hinzuweisen, dass sie Anspruch auf die Befüllung der ePA mit weiteren Daten aus der aktuellen Behandlung haben, sofern sie elektronisch vorliegen. Das können die Kopie einer elektronischen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, Daten aus Disease-Management-Programmen oder eine Kopie der Behandlungsdokumentation des Arztes oder Psychotherapeuten sein. Wird dies gewünscht, vermerkt der Arzt oder Psychotherapeuten das ebenfalls in seiner Behandlungsdokumentation.

Bei sensiblen Daten Hinweis auf Widerspruchsrecht

Bei besonders sensiblen Daten verlangt der Gesetzgeber, dass Ärzte und Psychotherapeuten ihre Patienten zusätzlich über ihr Recht zum Widerspruch informieren und einen etwaigen Widerspruch in der Behandlungsdokumentation protokollieren. Dies gilt insbesondere bei sexuell übertragbaren Infektionen, psychischen Erkrankungen und Schwangerschaftsabbrüchen. Auch darüber kann die Praxis mündlich oder per Aushang informieren.

Ergebnisse genetischer Untersuchungen nur mit Erlaubnis

Eine noch schärfere Informationspflicht gilt für Ergebnisse von genetischen Untersuchungen oder Analysen im Sinne des Gendiagnostikgesetzes. Dazu zählt die Abklärung beispielsweise von Erberkrankungen oder, ob genetische Eigenschaften vorliegen, die die Wirkung eines Arzneimittels beeinflussen können. Ärzte dürfen die Ergebnisse solcher Untersuchungen nur in der ePA speichern, wenn der Patient explizit eingewilligt hat. Die Einwilligung muss ausdrücklich und schriftlich oder in elektronischer Form vorliegen. Sie wird in der Behandlungsdokumentation abgelegt.

Sechster Teil der ePA-Serie: Widerspruchsmöglichkeiten

Patientinnen und Patienten haben weitere Möglichkeiten des Widerspruchs – allerdings nicht in der Arztpraxis. Widersprüche legen Patienten in der Regel bei ihrer Krankenkasse ein – entweder dort direkt, bei einer Ombudsstelle oder per ePA-App. Wogegen Patienten einen Widerspruch einlegen und wie sie die ePA aktiv nutzen können, ist Thema des sechsten Teils der ePA-Serie am 21. November.

Für den schnellen Überblick: In diesen Fällen müssen Sie Ihre Patienten informieren

Befüllungspflicht	Worüber müssen Praxen informieren	Was müssen Praxen dokumentieren
Dokumente, die Praxen verpflichtend einstellen müssen	über einzustellende Dokumente; mündlich oder per Aushang	widerspricht der Patient, wird dies vermerkt
Dokumente, die Praxen auf Verlangen von Patienten einstellen müssen	über den Anspruch des Patienten auf weitere Dokumente; mündlich oder per Aushang	wünscht der Patient weitere Dokumente, wird dies vermerkt
Dokumente mit besonders sensiblen Daten, insbesondere zu psychischen Erkrankungen, sexuell übertragbaren Infektionen und Schwangerschaftsabbrüchen	über das Widerspruchsrecht, also dass der Patient sagen kann, er will diese Dokumente nicht in seiner ePA haben; mündlich oder per Aushang	widerspricht der Patient, wird dies vermerkt
Ergebnisse genetischer Untersuchungen	darüber, dass die Praxis die Daten nur einstellen darf, wenn der Patient explizit einwilligt (in schriftlicher oder elektronischer Form)	stimmt der Patient zu, wird die Einwilligung dokumentiert