KBV - Bewerbungsformular Gutachtertätigkeit

Persönliche Daten / Kontaktangaben für eine gutachterliche Tätigkeit

Anrede*

Herr

Frau

ohne Anrede

Titel

Vorname*

Nachname*

Sind Sie bereits als Gutachter/in bestellt?*

Ja

nein

Straße, Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Geburtsdatum (tt.mm.jjjj)*

Telefon (Festnetz- oder Mobiltelefonnummer)*

Weitere Telefonnummer

Fax

E-Mail*

E-Mail wiederholen*

Sonstige Angaben zu den Kontaktdaten

Bitte machen Sie hier nur Angaben, wenn sich die Kontaktdaten für Ihre gutachterliche Tätigkeit im Falle einer Bestellung (bitte oben angeben) von ihren persönlichen Kontaktdaten unterscheiden (z.B. bei Straße und PLZ bei Bestehen einer Postfachadresse oder persönliche Telefonnummer für Rückfragen zur Bewerbung, etc.).

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Systemische Therapie für Kinder und Jugendliche

einschließlich Gruppentherapie

Bewerbungsunterlagen / Qualifikationsnachweise*

Bitte fassen Sie Ihre vollständigen Bewerbungsunterlagen und Qualifikationsnachweise in einer einzigen PDF‐Datei zusammen. Die Datei darf maximal 15.0 MB groß sein.

Achtung: Es wird nur eine einzige Datei als Anlage für die Unterlagen akzeptiert.

Die Bewerbungsunterlagen enthalten das vollständig ausgefüllte Nachweis-Formular zur aktuell andauernden Tätigkeit als Dozent/in UND als Supervisor/in (bestätigt durch z. B. ein Ausbildungsinstitut oder einen ärztlichen Weiterbildungsverbund).

Die Bewerbungsunterlagen enthalten Nachweise zur aktuell andauernden vertragsärztlichen Tätigkeit (z. B. durch aktuellen Auszug aus dem Arztregister, aus dem die derzeitige Tätigkeit im betreffenden Psychotherapieverfahren hervorgeht).

Die Bewerberbungsunterlagen enthalten zusätzlich das Bewerbungsformular zur Bearbeitung von Zweitgutachten.
(Das benötigte Formular finden Sie hier.)

Die Bewerbungsunterlagen enthalten Nachweise zur Grundqualifikation (z. B. Approbationsurkunde als Psychotherapeut/in oder Facharztzeugnis in einem P-Fach).*

Die Bewerbungsunterlagen enthalten Nachweise zur abgeschlossenen Weiterbildung bzw. Fachkunde in dem/den betreffenden Psychotherapieverfahren und ggf. in der Gruppentherapie (z. B. durch aktuellen Auszug aus dem Arztregister oder Beleg/e der Abrechnungsgenehmigung/en).*

Die Bewerbungsunterlagen enthalten Nachweise zur fünfjährigen Berufstätigkeit (z. B. durch aktuellen Auszug aus dem Arztregister, aus der eine fünfjährige Tätigkeit hervorgeht oder durch Arbeitszeugnisse von Kliniken, in denen im entsprechenden Therapieverfahren gearbeitet wurde).*

Die Bewerbungsunterlagen enthalten das vollständig ausgefüllte Nachweis-Formular zur mindestens fünfjährigen UND aktuell andauernden Tätigkeit als Dozent/in UND als Supervisor/in (bestätigt durch z. B. ein Ausbildungsinstitut oder einen ärztlichen Weiterbildungsverbund).*

Die Bewerbungsunterlagen enthalten Nachweise zur mindestens dreijährigen UND aktuell andauernden vertragsärztlichen Tätigkeit (z. B. durch aktuellen Auszug aus dem Arztregister, aus der eine dreijährige und derzeitige Tätigkeit im betreffenden Psychotherapieverfahren hervorgeht).*

Weitere Anmerkungen 0 / 1024 Zeichen

*Ich erkläre, dass obige Angaben zu meiner Person sowie zu meinen Kontaktdaten vollständig und richtig sind. Die Hinweise zu den einzureichenden Qualifikationsnachweisen auf der Webseite www.kbv.de/824886 habe ich beachtet und erforderliche Nachweise vollständig beigefügt.

*Ich habe vom 1. Juli 2024 bis zum 31. Dezember 2027 die Bereitschaft und Möglichkeit, die für die sachgerechte Begutachtung notwendige Zeit im jeweils erforderlichen Umfang zur Verfügung zu stellen. Für den Fall einer Bestellung als Gutachter/in, werde ich Begutachtungen unter dem Gebot der Neutralität und Kollegialität vornehmen.

*Ich erkläre für den Fall einer Bestellung als Gutachter/in, dass ich alle sich aus der Tätigkeit als Gutachter/in ergebenden Pflichten, insbesondere gemäß § 12 Abs. 7 der Psychotherapie-Vereinbarung erfüllen werde.

*Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine (personenbezogenen) Daten zum Zweck des Bewerbungsverfahrens und, im Fall einer Bestellung, zum Zweck der Bestellung und Tätigkeit als Gutachter/in gemäß der Datenschutzerklärung für eine Bewerbung als Gutachter/in erhoben, verarbeitet und genutzt sowie an Dritte übermittelt werden. Mit einer Kontaktaufnahme (z.B. per E-Mail oder Telefon) im Rahmen von Bewerbungsangelegenheiten bin ich ausdrücklich einverstanden.

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Gutachtertätigkeit

Bewerbungsformular für die Tätigkeit als Gutachter/in für Psychotherapie - ausschließlich für Systemische Therapie bei Kindern und Jugendlichen

Bewerbungsfrist: 17. April bis 17. Mai 2024

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