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Stand 15.03.2019

Reden

Rede von Dr. Stephan Hofmeister zur Sitzung der Vertreterversammlung der KBV am 15. März 2019

Sehr geehrte Frau Vorsitzende,

sehr geehrte Damen und Herren,

liebe Kolleginnen und Kollegen,

mit dem TSVG haben wir ein Gesetz bekommen, das sich im Laufe des Gesetzgebungsverfahrens zu einer beispiellosen Komplexität aufgebläht hat. Andreas Gassen hat die parlamentarische Genese eben dargelegt. Ich möchte noch einen Schritt weiter zurückgehen und aus ärztlicher Perspektive die historische Entwicklung beleuchten: Was lag der Intention des TSVG zugrunde? Was hat sich gesundheitspolitisch getan, damit wir heute eine Gesetzgebung à la TSVG erleben müssen? Oder konkreter gefragt: Warum gibt es den Koalitionsvertrag von Union und SPD in punkto Gesundheit, wie wir ihn haben?

Zwei grundlegende Linien zeichnen sich dabei ab: Die erste ist eine ideologische Ausprägung des einen Koalitionspartners. Der postuliert eine Zweiklassengesellschaft in der Gesundheitsversorgung und hängt sein politisches Überleben an die – vermeintliche – Frage, wie man „endlich“ eine gute Gesundheitsversorgung für alle erreichen könne. Mehr noch: Man verbindet diese Frage mit einer grundlegenden Gerechtigkeitsdebatte und schlägt die Bürgerversicherung als Lösung für alle Probleme vor.

Bei der Beurteilung dieser Haltung greife ich auf eine alte Weisheit zurück: Mit Ideologen soll man nicht streiten. Unbedingt festhalten möchte ich aber, dass eine Debatte über die Gerechtigkeit in unserem Gesundheitssystem maligne ist, denn sie ist nicht zu gewinnen. Wenn man diffus Ungerechtigkeit postuliert und darauf noch eine Ideologie packt, bekommt man ein toxisches Gemisch, man bekommt „fake news“, und die wird man nicht mehr los. Das ist auch deshalb unverantwortlich, weil unser Gesundheitssystem zweifelsohne und unbestritten hoch leistungsfähig und mit extrem niedriger Zugangsschwelle in jede Form der Versorgung für alle Bürger im weltweiten Vergleich herausragend ist. Allgemein anerkannt ist auch, dass ein im Wesentlichen gut funktionierendes System nur sehr vorsichtig und unter strenger Beachtung von unerwünschten Nebenwirkungen „therapiert“ werden muss und darf. Der Einstieg über eine unselige Neiddebatte entspricht diesem, jedem Arzt und jeder Ärztin für die Therapie geläufigen Ansatz sicher nicht.

Was tut nun der andere Koalitionspartner? Er versucht mit Händen und Füßen die Bürgerversicherung abzuwehren und erhebt dafür die Forderung, dass doch bitte jeder Bürger in diesem Land so schnell wie möglich einen Arzttermin erhalten solle. Nur so sei die Koalition überhaupt denkbar. Immerhin soll dafür dann auch mehr bezahlt werden.

Ein klassisches politisches Kompromisskonstrukt.

Aus diesen beiden Linien entsprang der größte Teil des Gesundheitskapitels im Koalitionsvertrag. Anders gesprochen, „Anamnese und Befunde“ der Koalitionäre führten zur Diagnose: Ärzte sind nicht serviceorientiert, die Terminsituation in Deutschland ist bedenklich. Die Therapie dafür: das TSVG.

Was aus einer Fehldiagnose folgen muss, ist eine falsche Therapie! Oder anders gesagt: Wenn zwei Fachleute sich nicht auf eine Diagnose einigen können, ist es nicht sinnvoll, als Kompromiss eine dritte imaginäre Krankheit zu therapieren.

Kritisiert habe ich jetzt genug. Bleibt die gerechtfertigte Frage: Was haben wir als Ärzteschaft in den vergangenen Jahren getan? Wie ist unsere Analyse, was ist unsere Diagnose? Haben wir uns kritisch und konstruktiv zu Wort gemeldet? Die Antwort ist ein klares „Ja“! Andreas Gassen hat eben vom Geist von Blankenfelde gesprochen: Wir haben bei diesen Klausuren unseren Befund zum Zustand der Versorgung gegeben. Und der lautet noch immer:

  • ein verändertes Verhalten in der Bevölkerung bei der Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen – und zwar ungesteuert,
  • eine steigende Morbidität und eine Zunahme der Zahl chronisch Kranker,
  • eine abnehmende ärztliche Arbeitszeit sowie Fachkräftemangel in allen Gesundheitsberufen,
  • der Einstieg von immer mehr Kapitalgesellschaften, die durch Prozessoptimierung, Spezialisierung und Oligopolisierung das solidarische Versicherungssystem wie der Hecht im Karpfenteich abschöpfen und selbständige Praxen verdrängen,
  • eine zunehmende Spezialisierung in der Medizin, einhergehend mit einer notwendigen weiteren Arztzahlsteigerung in der Versorgung
  • und last but not least die anhaltende leistungsfeindliche Budgetierung als Bremse für Niederlassung und Selbständigkeit.
  • Möglichkeit der TSS zur Kooperation mit den Rettungsleitstellen.

Und wie haben wir auf unseren Klausuren auf diese Analyse, auf diesen Befund reagiert? Was war und ist unser Therapievorschlag?

Die wesentlichste Forderung lautete: Wir brauchen eine Patientensteuerung nach medizinischen Kriterien unter sozialer Mitverantwortung der Versicherten und wir brauchen eine konstruktive Gestaltung der Notfallversorgung mit bundesweit einheitlicher Triage bzw. Ersteinschätzung.

Darauf antwortet jetzt unsere Therapie: Die 116117 mit einem obligaten Ersteinschätzungsverfahren und einer Steuerung in die angemessene Versorgungsebene. Auf jeder Vertreterversammlung seither war das ein Thema.

Weitere Vorschläge mit zum Teil sehr konkreten Ausgestaltungen wurden ebenfalls gemacht, darunter so wichtige Dinge wie die Einführung eines diskriminationsfreien hausarztzentrierten Steuerungstarifes auch im Kollektivvertrag, Abschaffung der Regressdrohungen, bessere Rahmenbedingungen für die Niederlassung, Verbesserung der Studienbedingungen und Erhöhung der Zahl der Studienplätze, echte Stärkung der Selbstverwaltung, Einschränkung des Einflusses von Kapitalunternehmen usw.

Doch wir sind in diesem Fall nicht der Arzt. Den Therapievorschlag machen hier die Koalition und schlussendlich das Parlament, also die Legislative. Das ist richtig so, denn das ist Parlamentarismus mit seiner Gewaltenteilung, die wir selbstverständlich nicht hinterfragen. Aber wir konstatieren: Der Therapievorschlag der Koalition ist nicht das, was wir vorgeschlagen haben – unsere Therapie, nämlich eine echte Patientensteuerung, hat man nicht übernommen und auch sonst gilt, wie schon oben gesagt: Aus einer falschen oder ungenauen Diagnose kann nur eine falsche, bestenfalls ungenaue Therapie kommen. Die Devise „schneller, mehr und immer“ ist auf Dauer nicht durchzuhalten, auch nicht mit mehr Geld! Am Ende fehlen dafür diejenigen, die diese Arbeit leisten sollen. Irgendwann kommt die Wand!

Liebe Kolleginnen und Kollegen, in einem körperschaftlich ausgerichteten und subsidiären System ist es nun aber unsere Aufgabe als KBV, den Gesetzgebungsprozess so konstruktiv wie möglich zu begleiten. Und Sie können mir glauben: Das haben wir getan, gemeinsam mit Ihnen, beinahe Tag und Nacht, um die schlimmsten und versorgungsfernsten Vorgaben zu verhindern oder wenigstens abzumildern. Unsere Aufgabe war es, wieder Rationalität in einen Prozess zu bringen, bei dem eine „gefühlte ungerechte Versorgung“ aufgehoben werden soll. Deshalb standen wir im ständigen Dialog mit Minister Spahn, dem BMG, dem Parlament, mit den Verbänden und natürlich mit Ihnen, den KVen. Das TSVG liegt nun vor. Schon im Ursprung hielten wir den Ansatz für falsch und auch im Endstadium handelt es sich bei weitem nicht um unser Wunschergebnis.

Vielleicht lässt sich sagen, dass Schlimmeres verhütet werden konnte und dass einige Aspekte nun von uns gestaltet werden müssen, um mittelfristig in die richtige Richtung zu kommen.

Eine Begründung, wieso unsere gesundheitspolitische Kernforderung nicht aufgegriffen, warum ein Steuerungstarif nicht endlich für alle und einheitlich auch im solidarischen Kollektivvertrag kommt, ist man uns allerdings schuldig geblieben! Das große Thema der Versorgung, die unabdingbar notwendige Steuerung unter verantwortlicher Beteiligung der Patientinnen und Patienten, wird ignoriert! Eine Bankrotterklärung!

Dafür ist heute zu lesen, dass das Gesetz für die SPD ein wichtiger Schritt in Richtung Bürgerversicherung sei. Eine eigenwillige Interpretation, aber deutlicher kann man kaum machen, dass offenbar doch und vor allem das schon anfangs beschriebene Dogma Triebfeder für das TSVG war.

Ich komme noch einmal zur Arztzeit: Bei allem gefühlten Bedürfnis nach möglichst unbegrenzter ärztlicher Versorgung – einem Bedürfnis, das von der Politik weiter fleißig geschürt wird, wie irrational es auch sein mag –, wird doch die zur Verfügung stehende Arztzeit immer knapper.

Denn wir erleben einen Generationenwechsel. Viele niedergelassene Kolleginnen und Kollegen arbeiten in Angestelltenverhältnissen und in Teilzeitmodellen. Die KBV hat dazu im Januar eine Berechnung zur verfügbaren Arztzeit präsentiert. Wenn die Dynamik nur linear so weitergeht, verlieren wir alle vier Stunden ein Vollzeitäquivalent für die Versorgung. Die neue Arztzeituhr hier im KBV-Gebäude illustriert das seit einigen Wochen: Die Zeit, sie läuft uns davon, unaufhaltsam.

Dazu eine weitere alarmierende Zahl: Wenn heute alle selbständigen Vertragsärzte in eine Anstellung wechselten und ein Normalarbeitsverhältnis von 40 Stunden pro Woche eingingen, verlören wir auf einen Schlag 40.000 Köpfe für die Versorgung. Glauben Sie mir, wir waren selbst überrascht über diese Zahl, doch sie stimmt.

Auch ohne dieses hypothetische Szenario ist die Situation ernst. Das Verhältnis von angestellten zu selbständigen Ärzten verschiebt sich täglich. Ein dramatischer Strukturwandel steht uns bevor. Darauf müssen wir reagieren – und zwar als Gesellschaft insgesamt.

Auch deshalb brauchen wir eine Patientensteuerung über das Versorgungsportal der 116117 und der TSS. Dass diese Patientenlenkung nun mit dem TSVG möglich wird, ist ein Gewinn. Sie bedeutet für uns einen großen Aufwand, das stimmt, aber wir als Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten kommen damit in die Vorhand. Über die Finanzierung wird unbedingt zu sprechen sein, hierzu sind nun allerdings, nach intensiver Intervention der KBV, im TSVG auch Vorgaben gemacht.

Zum Thema „Arztmangel“ hatten wir zuletzt einen längeren Austausch mit Prof. Gerlach vom Sachverständigenrat. Seine Aussage lautet bekanntlich: „Wir haben genug Ärzte.“ Interessante Erkenntnis des Dialogs: Das ist kein Widerspruch. Gemeint hat er die sektorübergreifende Betrachtung aller ärztlichen Köpfe und die Korrelation mit einem echten medizinischen Bedarf – nicht mit dem Bedürfnis! Solange ärztliche Ressourcen in Kliniken gebunden sind, die wir längst nicht mehr alle benötigen, fehlt diese Kapazität im ambulanten Sektor. Wenn diese Kapazität aktiviert wird und wenn wir zusätzlich in eine echte Patientensteuerung eintreten, dann können wir tatsächlich sagen: Wir haben genügend Ärzte. So ist es aber derzeit nicht und die notwendige politische Weichenstellung für einen solchen Paradigmenwechsel ist im TSVG nicht erkennbar. Solange dies so ist und bleibt, gilt unsere Rechnung und läuft die Arztzeituhr!

Es muss sich endlich die Erkenntnis durchsetzen, dass wir auf Dauer als Gesellschaft alle Anstrengungen unternehmen müssen, um überhaupt den echten medizinischen Bedarf decken zu können!

Mit dem Konzept der Intersektoralen Gesundheitszentren (IGZ) und dem Gutachten der Universität Bayreuth haben wir einen weiteren konstruktiven Vorschlag gemacht, wie eine sektorübergreifende Strukturentwicklung aussehen kann. Dabei denken wir die ärztlichen Kollegen und die Pflegekräfte immer mit. Für sie bieten ambulante Einrichtungen, die aus ehemaligen Kliniken entstehen können, attraktive Möglichkeiten – für eine Anstellung, für eine Niederlassung, für berufsgruppenübergreifendes Arbeiten. Mittlerweile erreichen uns Anfragen dazu aus der Kommunalpolitik, von Krankenkassen und selbst von Krankenhäusern.

Voraussetzung für erfolgreiche IGZ muss aber auch hier sein, dass die Bedingungen für die Niederlassung attraktiv sind – und zwar in dem Sinne, wie es Andreas Gassen eben benannt hat: wenig Bürokratie, entbudgetiertes Honorar, Beinfreiheit für die Selbstverwaltung. Dazu gehört auch, dass den KVen die nötigen Mittel an die Hand gegeben werden, etwa die Gründungsberechtigung für MVZ. Wenn dann noch Wertschätzung für die ärztliche Tätigkeit und Vertrauen hinzukommen, dann wirkt das wie ein Katalysator.

Neulich haben wir die Ergebnisse des aktuellen Berufsmonitorings Medizinstudierende präsentiert. Der nachrückenden Generation geht es um die Vereinbarkeit von Familie und Beruf, um freie Berufsausübung, um das Arbeiten im interprofessionellen Team.

All das bietet die ambulante Selbständigkeit, ob in Einzel- oder Gemeinschaftspraxis, mehr als jede Tätigkeit in der Klinik und mehr als jedes Anstellungsverhältnis! Diese Vorteile müssen wir in der Kommunikation viel mehr herausstellen. Denn das zeigt die wiederholte Befragung nach nun zehn Jahren auch eindeutig: Studierende, die sich am Anfang noch gar nicht vorstellen konnten, später in die ambulante Versorgung zu gehen, ändern ihre Meinung wieder, wenn sie ihr PJ in einer Praxis absolviert haben. Wir haben Pfunde, mit denen wir wuchern können.

Damit komme ich zu einem hiermit eng verbundenen Reizthema: dem Regress!

Selbst wenn möglicherweise, wie vor allem von Politik und Kassen gerne betont, Regresse unter dem Strich nicht immer zu tatsächlichen Zahlungen führen, so ist doch das ständige Damoklesschwert eines Regresses oder die konkrete Androhung eines solchen eine extreme Belastung für den selbständigen Praxisinhaber oder die -inhaberin. Das bedeutet schließlich jeweils, dass unter erheblichem Aufwand und mit der Sorge um schlimmstenfalls ruinöse Forderungen um die eigene Existenz gekämpft werden muss. Auch ich habe das mehrfach am eigenen Leibe erlebt. Schon die Androhung solcher Umstände ist ein abschreckendes Szenario für den Nachwuchs und muss weg!

Es ist uns immerhin gelungen, den Gesetzgeber zu bewegen, im TSVG einen spürbaren Schritt zum Abbau der Regressbedrohung zu gehen. Noch nicht weit genug, aber wenigstens in die richtige Richtung. Auch wenn in der Politik offenbar bisher niemand bereit ist, die Regresslogik ganz fallen zu lassen, so ist dennoch unbedingt weiterhin zu fordern, den Krankenkassen zumindest eine finanzielle Mitverantwortung zu geben – sie sind schließlich die Auslöser der initiierten Verfahren. Laufen die Verfahren ins Leere bzw. werden diese eingestellt, dann müssen den Kolleginnen und Kollegen und den KVen zumindest die Kosten für alle damit verbundenen Aufwände erstattet werden. Das ist nicht mehr als recht und billig und würde vermutlich die Zahl der oft völlig unsachgemäßen Regressanträge deutlich reduzieren!

Liebe Kolleginnen und Kollegen, einige Worte zum Stand der Laborreform. Seit über einem Jahr tagt die Arbeitsgruppe zu diagnostischen Pfaden in der Laborbeauftragung. Wir haben dabei die KVen und die Berufsverbände mit im Boot. Was sich heute schon sagen lässt: Eine Verbindlichkeit für die diagnostischen Pfade, auf die wir uns einigen, wird es nicht geben. Dafür sind die Versorgungsbedingungen zu komplex und ist die therapeutische Freiheit zu hoch zu bewerten. Was nicht ausschließt, dass wir trotzdem Empfehlungen aussprechen. Wir brauchen aber noch etwas Zeit, um erste Ergebnisse zu präsentieren. Das nämlich gehört auch zur medizinischen Sorgfalt: Den Dingen die Zeit geben, die sie brauchen. Und das ist der Gegensatz zu dem, was so manch einer mit der Hauruck-Methode durchsetzen will – im G-BA beispielsweise.

Was die Laborreform von 2017 betrifft, mit der wir die Mengenausweitung drosseln wollten, so werden wir auf der VV im Mai präsentieren können, wie sich die Regeln in Zahlen auswirken. Wir haben dann zwei Abrechnungsquartale, an denen wir das nachvollziehen können. Eine erste Erkenntnis kann ich heut schon als eine Trendmeldung geben:

Der Leistungsbedarf ist im 2. Quartal 2018 um 1 % im Vergleich zum Vorjahresquartal gesunken; im 3. Quartal 2018 sogar um 4 %, – wieder im Vergleich zum Vorjahresquartal.

Im Durchschnitt sind das etwa 5 Prozent, was wiederum in etwa der Wachstumsrate entspricht, die wir sonst pro Jahr hatten. Positiv formuliert haben wir damit etwa zehn Prozent gespart, wenn wir die Einsparung und die ausgebliebene Wachstumsrate zusammenrechnen. Ich finde, das ist ein Ergebnis, das durchaus zufriedenstellen kann. Es zeigt andererseits aber auch, dass die Einsparpotenziale in den Praxen längst nicht so hoch sind, wie sich das mancher versprochen haben mag. Wir sparen, bis es quietscht. Aber irgendwann ist eben nichts mehr zu holen. Und es darf nie vergessen werden: Labor ist ein eminent wichtiger Baustein in der ärztlichen Diagnostik und nicht einfach ein Honorarsteinbruch! Medizinisch notwendiges Labor muss von den Krankenkassen vollständig bezahlt werden, basta!

Liebe Kolleginnen und Kollegen, ich komme zum Ende meines Berichts und damit zu einem Thema, das mir als Personalvorstand der KBV besonders am Herzen liegt. Ich glaube, das ganze Haus macht diesen Stoßseufzer: „Endlich!“ Endlich ist dieses TSVG unter Dach und Fach. Unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in der KBV haben in den vergangenen Monaten eine bewundernswerte Leistung abgeliefert, auf die sich der Vorstand jederzeit stützen konnte – egal welche Volte im Gesetzgebungsprozess wieder geschlagen wurde. Trotz der arbeitsintensiven Neuausrichtung der Führungs- und Arbeitsstruktur in eine moderne, mehr matriziell ausgerichtete KBV, ja ein Stück weit sogar schon als Ergebnis derselben, war der „Hochleistungsmotor“ KBV in der Lage, schnell zu reagieren, zu rechnen, zu prüfen, Paragrafen und Vorschläge zu formulieren, zu programmieren, die Kommunikation zuzuspitzen … um dann kurzfristig alles wieder in eine neue Richtung zu lenken. Das hat uns auch in der Politik eine Menge Respekt eingebracht.

Ich spreche im Namen meiner Vorstandskollegen: Vielen Dank an die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der KBV für diese Leistung, für diesen Einsatz und für diese Präsenz!

Ich sage das auch deshalb, weil mit dem Stoßseufzer „Endlich!“ die eigentliche Arbeit erst richtig beginnt. Verschnaufen ist nicht, wir werden unserem Team weiterhin eine Menge abverlangen. Weitere Gesetze erwarten wir noch in diesem Jahr. Aber ich glaube, eines kann man ganz sicher sagen: Alle, die in der KBV arbeiten, können stolz auf das sein, was wir hier gemeinsam bewegen.

Großer Dank gebührt auch Ihnen in den KVen, die uns im letzten Jahr mit konstruktiver Kritik, mit Rat und Tat unterstützt haben, die eine große und neue Einstimmigkeit ermöglicht haben und auf die jetzt ebenfalls riesige Aufgaben zukommen!

In diesem Sinne blicke ich mit Zuversicht auf die kommenden Monate und auf das, was wir als KV-System insgesamt vor uns haben. Viel Arbeit wird es für uns alle sein – eine Menge Holz. Was sagt man da am besten?

„Yes, we can“? – längst verbrannt.

„Wir schaffen das“? – auch nicht besser.

Sagen wir lieber selbstbewusst: „Nicht ohne uns!“ Die Zukunft der ambulanten Versorgung gestalten WIR – weil wir es können.

Vielen Dank

Es gilt das gesprochene Wort.