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Reden

Rede von Dr. Thomas Kriedel zur Sitzung der Vertreterversammlung der KBV am 13. September 2019

Sehr geehrte Frau Vorsitzende,

sehr geehrte Damen und Herren,

ein herzliches Willkommen auch von mir zur Vertreterversammlung.

Als erstes eine kurze Bemerkung zur neuen EU-Kommissionspräsidentin. Ursula von der Leyen hat in ihrer Bewerbungsrede vor dem EU-Parlament einige Themen hervorgehoben, die sie für besonders wichtig hält. Dazu zählte sie die Strategie der EU zur Künstlichen Intelligenz und der Digitalisierung in toto. Das finde ich ermutigend. Denn eine große Digitalstrategie brauchen wir in Europa - und damit auch in Deutschland und in seinem Gesundheitswesen. Ich finde, es sollte eine politische Strategie sein und keine, die einer reinen Marktlogik folgt.

Das KV-System hat ebenfalls eine solche Strategie zur Digitalisierung – wir passen sie stets neu an die Gegebenheiten an. Schon mit KBV 2020 haben wir uns dazu dezidiert geäußert, in unseren Überlegungen für eine Weiterentwicklung dieses Konzeptes behandeln wir die weitere digitale Entwicklung der ambulanten Versorgung ebenfalls.

Grundsätzlich gilt weiter: Digitalisierung muss den Praxen nutzen und Prozesse vereinfachen. Das deckt sich auch mit den ersten Ergebnissen unseres Praxisbarometers Digitalisierung. Das werden wir im Herbst veröffentlichen, und ich will dem nicht vorgreifen. Aber eine Tendenz lässt sich heute schon ableiten:

Erstens: Jegliche technische Neuerung wird nur dann Eingang in den Versorgungsalltag finden, wenn sie praktikabel ist. Das gilt für die qualifizierte elektronische Signatur genauso wie für die elektronische Patientenakte.

Zweitens: Unseren Mitgliedern ist der Schutz der Patientendaten ein wesentliches Anliegen.

Und Drittens: Eine elektronische Patientenakte hält eine Mehrzahl der Praxen nur für dann praktikabel, wenn sie in ärztlicher Hoheit ist.

Anders gesagt: Die Digitalisierung nur zu machen, weil sie technisch möglich ist, ist Unsinn. In ähnlicher Weise hat sich neulich auch Herr Klose vom BMG geäußert. Wie war das gleich? „Wir haben viele Lösungen, aber keine Probleme dazu“. Er meinte, wir dürften uns nicht auf die falschen digitalen Projekte bzw. Produkte konzentrieren. Höre ich da etwas, das wie die „Demut“ klingt, von der Herr Hofmeister eben sprach? Es wäre uns zu wünschen!

Sehr geehrte Damen und Herren, ich verlasse die Vogelperspektive und komme auf die Mikroebene des Systems. Dort setzen wir die technische und semantische Standardisierung von Versorgungsdaten um. Dieses Projekt MIO genießt bei uns absolute Priorität. Wir haben das Projekt personell erweitert und die Ressourcen gebündelt. Ich bin zuversichtlich, dass wir in dieser Struktur erfolgreich arbeiten werden. Wie am Anfang angekündigt, binden wir die Beteiligten aus der Standardisierungsszene intensiv ein. Vor kurzem hatten wir das zweite Abstimmungstreffen mit den wichtigsten Institutionen. Die Rückmeldungen zum Verfahrensablauf waren durchweg positiv. Bei solchen Prozessen ist es wichtig, Vertrauen aufzubauen. Ich denke, das ist uns schon gut gelungen.

Gleichzeitig bewegen wir uns mit den MIOs in einem politischen Rahmen, der sich ständig ändert. Dabei gibt die gematik – sprich: das BMG – die Ziele vor. Wir sind gerade noch Zaungäste und müssen nur umsetzen. Das tun wir, auch wenn wir manche zeitlichen oder inhaltlichen Vorgaben anders bewerten würden.

Ganz generell setzt die neue Gematik-Führung auf Tempo und verfolgt ambitionierte Ziele. Wir unterstützen das, wo wir können – und wo wir es für sinnvoll halten.

Aber ein hohes Temop ist nicht immer ungefährlich. Denn auch in dem Mega-Projekt Digitalisierung gibt es die „Mühen der Ebene und die kleinen Schritte“, auf die Herr Gassen verwies. Manches lässt sich eben nicht mit der Brechstange erzwingen. Wie unproduktiv ein Zeitdruck sein kann, haben wir kürzlich bei dem Anbieter einer Gesundheitsakte gesehen. Hier musste das Unternehmen selbst die Reißleine ziehen und kurzfristig ihre Nutzer sperren. Das sollte uns eine Warnung sein. Sicherheit sollte vor Schnelligkeit stehen. Auch ein noch so agiles Vorgehen darf die Patientensicherheit nicht gefährden.

In meinem Bekanntenkreis fragte neulich jemand, warum es mit der Digitalisierung im Gesundheitswesen so lange dauere. Online-Banking stünde doch auch für jeden problemlos zur Verfügung. Das lässt sich leicht behaupten. Denn beim Online-Banking gibt es nur zwei Endpunkte: den Nutzer und die Bank. In der Telematikinfrastruktur und ihren Anwendungen potenziert sich dieses Verhältnis um das X-fache. Es kommuniziert jeder Arzt mit jedem Arzt mit jedem Krankenhaus mit jeder Apotheke mit jedem Pflegeheim mit jedem Physiotherapeuten – und das für 80 Millionen Bürger. Nirgendwo auf der Welt gibt es solch eine umfassende und sichere Vernetzung.

Zentrale Anwendung dafür wird die elektronische Patientenakte sein. Eine solche hat nur Sinn, wenn sie mit strukturierten und interoperablen Daten gefüllt wird, das ist uns allen klar. Technisch gesehen werden wir mit der ePA eine kleine Revolution bekommen. Denn in dem riesigen Netz der TI wird für jeden Bürger eine eigene, lebenslange ePA bereitgehalten, auf die jeder beteiligte Gesundheitsberuf Zugriff hat. Voraussetzung: Der Versicherte hat eine Berechtigung erteilt. 

Wie gesagt, technisch gesehen. Aus der Versorgungsperspektive stellt sich aber die Frage, wie geeignet die Inhalte der ePA für die Versorgung sind. Ich fürchte, da wird ein ähnlicher Fehler gemacht wie bei manchen schon bestehenden Gesundheitsakten: Man setzt zu sehr aufs Tempo. Die Planungen der gematik lassen das jedenfalls vermuten. Nach aktuellem Stand bestimmt der Patient, welcher Arzt berechtigt ist, seine Behandlungsdaten in der ePA anzusehen. Dieser berechtigte Arzt sieht dann sämtliche Behandlungsdaten. Eine feingranulare Rechtevergabe ist zum Start im Jahr 2021 noch nicht möglich. Das bedeutet: Der Patient kann die Behandlungsdaten beispielsweise aus der Psychotherapie nicht verblinden, wenn er die Akte seinem Zahnarzt freigibt. Wie gesagt, alle oder keine. Das lässt mich schon fragen, ob das Tempo hier noch zielführend ist und ob die Akzeptanz für die ePA damit zu erreichen ist.

Ganz abgesehen davon, erwarte ich, dass die ePA für den eigentlichen Behandlungsprozess voraussichtlich wenig Nutzen bringen wird. Sie ist, wie es der Name schon sagt, ein Service für den Patienten und soll ihn in seiner Datenautonomie stärken. Richtig so. Was wir aber darüber hinaus brauchen, ist eine strukturierte und interoperable fachliche Kommunikation zwischen den Ärzten und Psychotherapeuten. Das wäre über eine arztgeführte elektronische Fallakte möglich, also über eine zeitlich befristete, sektorübergreifende gemeinsame Dokumentation aller am Behandlungsprozess beteiligten Gesundheitsberufe. Damit erst würden wir das volle Potential der Digitalisierung zum Wohle der Patienten heben. Nota bene: Die arztgeführte Akte ist keine Konkurrenz zur ePA, sondern eine sinnvolle Ergänzung.

Ich erinnere noch einmal an das Zwischenergebnis des Praxisbarometers Digitalisierung, das ich eingangs erwähnte: Die Ärzte halten eine Patientenakte nur für dann sinnvoll, wenn die administrative Hoheit bei ihnen selber liegt. Das mag auf dem ersten Blick irritieren, denn selbstverständlich kann und will keine Praxis der Dokumentationsassistent für die ePAs sein. Solch ein Rund-um-Service wäre auch überhaupt nicht leistbar. Wenn wir diese Aussage stattdessen auf die elektronische Fallakte beziehen, wird das Bild klarer. Eine solche Fallakte muss selbstverständlich von den Ärzten selbst administriert werden. Das tun sie mit ihrer Dokumentation im PVS sowieso.

Hier gilt es also wieder, den schmalen Grad zu treffen zwischen Nutzerfreundlichkeit und technischer Komplexität. Ein anderes Beispiel für die konkrete Ebene der Versorgung ist das eRezept.

Ich habe Ihnen zum eRezept zwei Grafiken mitgebracht. Sie zeigen, wie die Praxen und die Apotheken in die TI eingebunden werden und auf welchem Weg der Patient zu seinem Medikament kommt. Die Folie 1 zeigt die ideale Welt: Arzt, Patient und Apotheke nutzen digitale Endgeräte und die Rezeptübermittlung geschieht ohne Medienbruch.

Die Folie 2 zeigt, wie absurd digitale Lösungen sein können. Denn der politische Wille ist derzeit so, dass Patienten ein Formular mit einem sogenannten Token (sprich QR-Code) auf Papier ausgedruckt bekommen, wenn sie kein Smartphone verwenden wollen oder können. Der Patient bekommt einen QR-Code auf dem Muster 16, also in Papierform!, während gleichzeitig ein eRezept über den Server läuft. Die Apotheke muss den Code vom Papierausdruck abscannen, um sich das Rezept vom Server laden zu können.

Wir haben dazu eine eindeutige Position: Entweder. – Oder. Wenn ein Patient ein eRezept möchte, dann bekommt er es nur auf sein Smartphone. Hybridlösungen sind kontraproduktiv!

Ich sortiere das noch einmal: Das BMG möchte die Praxen dazu verpflichten, eRezepte auszugeben, wenn der Patient es wünscht. Wir halten das für unangemessen – auch weil es die digitalen Lösungen nicht fördert. Auch die Vorstellung, dass grundsätzlich nur noch eRezepte ausgegeben werden, geht an der Realität vorbei. Es hat eben nicht jeder ein Mobiltelefon – oder ein solches ist verloren, gestohlen oder einfach nicht funktionsfähig. Die Idee, in solchen Fällen den QR-Code auf Papier auszudrucken, klingt wie ein Schildbürgerstreich. Stattdessen kann als Ersatzverfahren das Papierrezept zum Einsatz kommen; es muss für Sonderfälle ohnehin vorgehalten werden. Wir haben jetzt sieben Monate Zeit, um die politisch gewünschten Anpassungen im Bundesmantelvertrag zu verhandeln.

Ein besonderes Ärgernis droht den Praxen mit der verpflichtenden Anwendung der Qualifizierten elektronischen Signatur (QES) für eRezept und eAU.  Auch hierfür fordern wir eine praktikable Lösung. Eine solche wäre die sogenannte „Komfortsignatur“ von der gematik. Technisch funktioniert sie so: Der Arzt oder Psychotherapeut steckt morgens zur Praxisöffnung seinen Heilberufsausweis in ein Kartenterminal und gibt einmal seine PIN ein. Danach kann er die nächsten 24 Stunden bis zu 250 Signaturen unter beliebige „Dokumente“ erzeugen, bevor eine PIN-Eingabe erneut notwendig ist. Das Auslösen einer konkreten Signatur darf kaum spürbar sein. Wir stellen uns einen Mausklick durch den Arzt (!) im PVS vor – dafür muss dieser persönlich im PVS angemeldet sein. Alternativ wären auch biometrische Erkennung zum Beispiel über einen Fingerabdruck-Scanner möglich. Die Hauptsache ist, dass es mindestens genauso schnell gehen muss wie bei einer manuellen Unterschrift!

Ein anderes Thema ist die elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, die eAU. Auch hier drohte bis vor kurzem ein Durcheinander von neuen Medienbrüchen. Angedacht ist ja, dass die Praxen eine AU automatisch und digital an die Krankenkasse des Versicherten senden. Unklar war, wie der Arbeitgeber über die Krankschreibung der Versicherten informiert werden soll. Nun liegt uns der Entwurf des Bürokratieentlastungsgesetzes III aus dem Bundeswirtschaftsministerium vor. Demnach soll die Übermittlung über die Krankenkassen laufen. Wenn dieses Vorhaben so durchgeht, wäre das ein erster Erfolg für unsere Überzeugungsarbeit der vergangenen Wochen. Allerdings soll die Regelung erst ab 2023 gelten. Bis dahin gibt es neben der elektronischen AU von Praxis an Krankenkasse immer noch die vom Arzt unterschriebene Papier-AU für den Arbeitgeber, die dem Patienten ausgehändigt wird. Auch danach soll der Patient für seine eigene Dokumentation eine Papier-Kopie bekommen. Wenn digital, dann ganz digital. Unser Kompass, nach dem wir agieren, ändert sich nicht: Digitalisierung muss den Praxen wirklich nutzen und Prozesse wirklich vereinfachen!

Darüber hinaus kann man die direkte Übertragung der Daten von Arztpraxis zur Krankenkasse auch kritisch sehen. Auch darf den Praxen dafür keine zusätzlichen Kosten entstehen. Dazu haben wir heute VV-Anträge, ich möchte Ihren Diskussionen hierzu nicht vorgreifen.

Ich komme damit zur aktualisierten Finanzierungsvereinbarung der TI-Ausstattung. Hier kurz die Ergebnisse im Überblick:

  • Die Pauschale für den TI-Konnektor wird in diesem Jahr nicht mehr abgesenkt. Der Preis bleibt also bei gut 1.500 Euro, ab 1. Januar 2020 beträgt er dann etwas über 1.000 Euro. Die anderen Pauschalen bleiben unverändert.
  • Wir haben erreichen können, dass es für stationäre Kartenterminals künftig 100 Euro mehr gibt als bisher – also 535 Euro.
  • Für den Aufwand der Praxen bei der Einführung der neuen Anwendungen – eMP und NFDM –  gibt es eine zeitlich befristete neue Zusatzpauschale von 60 Euro. Diese kann abhängig von der Zahl der Betriebsstättenfälle mehrfach abgerechnet werden. Die Industrie wird das Konnektor-Update wohl frühestens zum vierten Quartal 2019 zur Verfügung stellen.

Das Thema TI-Finanzierung wird uns also noch weiter beschäftigen; das angekündigte Update für den sogenannten E-Health-Konnektor wird den Praxen ebenfalls erstattet. Und bei diesem Update wird es garantiert nicht bleiben – der ePA-Konnektor ist schon in Planung.

In diesem Zusammenhang beschäftigt uns weiterhin die Frage nach der Verantwortung für die Sicherheit der TI-Installationen. Wir haben bei der gematik darauf gedrungen, endlich eine abschließende Aussage zu geben, wer genau für die Folgenabschätzung gemäß DSGVO zuständig ist. Das wurde aus Ihrem Kreis auch immer wieder thematisiert. Bedauerlicherweise warten wir immer noch auf eine verbindliche Antwort.

Zum Thema des sicheren Anschlusses an die TI hat die gematik nun ein Dokument überarbeitet, das weitere Hinweise für die IT-Dienstleister der Arztpraxen enthält. Es schärft den Verantwortungsbereich der Dienstleister deutlich. Beispielsweise ist auch klar vorgegeben, dass Dienstleister bereits vorhandene Sicherheitsmechanismen wie Virenscanner nicht ausschalten dürfen. Nach meinem Geschmack ist dieses reine Hinweisdokument noch zu wenig: Die Dienstleister sollten formal verpflichtet und zertifiziert werden!
Sehr geehrte Damen und Herren, zum Schluss komme ich zu einem ganz anderen Thema: die sektorenübergreifende Qualitätssicherung, kurz sQS. Ich habe des Öfteren über die allgemeinen Bestrebungen berichtet, die Qualitätssicherung immer mehr in den Gemeinsamen Bundesausschuss zu verlagern – und damit inhaltlich an das IQTiG. Es gibt viele Gründe, das zu kritisieren. Ein wesentlicher betrifft die Sinnhaftigkeit von Lösungen. Ich habe es eben schon gesagt: Entscheidend ist, dass Dinge aus der Versorgungspraxis heraus entwickelt werden.

In der sQS gibt es derzeit ein Thema, das nach meinem Geschmack etwas zu sehr am grünen Tisch geplant wird. Es handelt sich um die Einbeziehung von Patientenbefragungen in die Qualitätsbewertung von ärztlichen Leistungen. Je nach Fragestellung kann das selbstverständlich sinnvoll sein; auch für uns stehen die Patienten und die Behandlungsergebnisse im Mittelpunkt! Für Zwecke der Qualitätsbewertung können und dürfen Patientenbefragungen jedoch höchstens ergänzend zu den medizinischen Daten der Behandlung eingesetzt werden. Genau so steht es im Gesetz und muss es bleiben: Module für ergänzende Patientenbefragungen sollen durch das IQTIG entwickelt werden.

Die Ergebnisse von Patientenbefragungen sind „weiche“ Kriterien, könnte man sagen. Die brauchen wir zur Beurteilung von Qualität, die sind wichtig, gar keine Frage. Sie müssen aber im richtigen Verhältnis zu den eher „harten“ Kriterien stehen. Harte Kriterien wären beim Herzkathetereingriff beispielsweise Angaben zur Kontrastmittelmenge, zu Komplikationen oder zur Sterblichkeit. Damit das Verhältnis von eher weichen zu eher harten Kriterien gewahrt bleibt, müssen den Patientenbefragungen einen angemessenen Stellenwert zugewiesen werden. Eine Qualitätsbeurteilung, die sich ausschließlich an individuellen Bedürfnissen und Wünschen der Patienten orientiert, halte ich nicht für zielführend. 

Ich bleibe an diesem Thema dran und werde Sie über die weitere Entwicklung informieren.
 

Vielen Dank

(Es gilt das gesprochene Wort.)