„Wir müssen werben und klagen“ KBV-Vorstand Dr. Andreas Gassen im Gespräch

Berlin (opg) – Aktuell produziert Dr. Andreas Gassen viele Schlagzeilen – vom E-Scooter-Verbot bis hin zu Strafzahlungen für Patienten. Der „streitbare Orthopäde“, wie er unlängst betitelt wurde, zeigt sich dagegen im opg-Interview relativ zahm: Der Chef der Kassenärztlichen Bundesvereinigung erklärt, warum sich Spahn immer auf die KBV verlassen kann, was er an seinem langjährigen Verhandlungspartner von Stackelberg schätzt und warum die Ärzte in der Vergütung keinem Abgrund entgegentaumeln.

opg: Herr Dr. Gassen, was ist gegenwärtig die größte Herausforderung für die Vertragsärzteschaft?

Gassen: Unsere noch immer hervorragende flächendeckende Versorgung zu erhalten. Das ist nicht trivial, unter anderem weil wir eine geänderte Berufstätigkeit bei Ärzten feststellen – mehr Teilzeit, mehr Angestellte. Netto haben wir in der Versorgung weniger Stunden Arztzeit – trotz minimal steigender Ärztezahl.

opg: Nicht nur die Ärzteschaft verändert sich, auch die Bevölkerung…

Gassen: Der demografische Wandel und die Abwanderung in urbane Zentren führen zu einer Ausdünnung der Bevölkerung in den ländlichen Regionen. Für die flächendeckende Versorgung bedeutet das enorme Herausforderungen: Obgleich wir uns noch immer auf einem sehr hohen Niveau befinden, werden Wegezeiten länger, immer größere Bezirke sind abzudecken.

opg: Wie reagieren Sie auf diese Entwicklungen?

Gassen: Zum einen haben die KVen und die KBV neue Konzepte entwickelt, denken Sie beispielsweise an unser Modell der Integrierten Gesundheitszentren, mit denen wir Versorgung an Standorten kleiner unrentabler Krankenhäuser, denen die Schließung droht, erhalten wollen. Zum anderen werben wir weiterhin für die Niederlassung. Das zeigt bereits Wirkung, denn bei den Hausärzten steigt die Zahl wieder an. Zugegebenermaßen ist das ein sehr langsamer Prozess.

opg: Vielleicht wirken Ihre Klagen über Bürokratie und zu wenig Honorar abschreckend?

Gassen: Seien wir ehrlich, wir müssen sowohl werben als auch klagen. Bürokratie ist besonders lästig, weil sie Zeit frisst. Dennoch können Ärzte in eigener Praxis ihre idealtypische Vorstellung vom Arztberuf noch immer recht selbstbestimmt verwirklichen. Dagegen sind sie im Krankenhaus durch viele Zwänge wesentlich stärker eingeengt. Wir arbeiten daran, dass die Zwänge in der Niederlassung nicht überborden. Dabei hilft uns die Gesetzgebung nicht immer. Insofern ist auch das eine Herausforderung: die Ärzteschaft mit der Umsetzung einer sehr hoch getakteten Gesetzgebung nicht zu überfordern.

opg: Apropos Gesetzgebung: Jens Spahn ist nach Hermann Gröhe der zweite Minister, den Sie als KBV-Vorstand erleben. Wer setzt den Niedergelassenen mehr zu?

Gassen: Gröhe und Spahn hielten bzw halten sich sehr an die Koalitionsverträge. Ein Novum, denn früher wurde dieser zu Beginn der Amtszeit in die Schublade gelegt und nach vier Jahren gegen den nächsten ausgetauscht. Gröhe hat sicher mehr Verschnaufpausen gegönnt als Spahn. Spahn gibt ein enormes Tempo vor und setzt über den Koalitionsvertrag hinaus eigene Impulse. Das ist für uns sowie für die anderen Partner der Selbstverwaltung und im Übrigen auch für das Ministerium selbst eine Herausforderung. Der Politikstil der beiden unterscheidet sich fundamental. Spahn liebt die kontroverse Debatte und kann auch provozieren. Gröhe hat viel zurückhaltender agiert. Mit beiden Ministern hatten beziehungsweise haben wir aber eine gute und offene Diskussionskultur aufgebaut, weil uns letztlich ein gemeinsames Ziel eint, nämlich das Beste für unsere Patienten zu erreichen. Dabei kann sich Jens Spahn immer auf die KBV verlassen.

opg: Beim Terminservice- und Versorgungsgesetz, dem TSVG, haben Sie Protest auf den Straßen prophezeit und behauptet, das Gesetz werde nicht funktionieren. Jetzt kommt es im Versorgungsalltag an. Wo bleiben die Demos?

Gassen: Damals sind wir von ganz anderen Voraussetzungen ausgegangen. Auch beim TSVG gilt die Struck‘sche Doktrin, dass kein Gesetz den Bundestag so verlässt, wie es hineingekommen ist. Die ursprünglich extrem kleinteilige Anlage des TSVG wurde abgespeckt, die zunächst nicht eindeutigen Vergütungsregelungen stark präzisiert, sodass der Wunsch des Ministers, mehr Geld fließen zu lassen, auch umsetzbar ist. Wenn jetzt nicht Folgesetze die Intention des TSVG konterkarieren, werden wir spätestens im nächsten Jahr auch die erwarteten Effekte sehen können.

opg: Aber?

Gassen: Das Gesetz bleibt bürokratisch und in manchen Punkten sehr kleinteilig. Insbesondere die KVen stellt das vor Probleme, denn sie müssen das Gesetz für die Kollegen draußen möglichst ohne große Barrieren umsetzen. An den KVen wird eine Menge Arbeit hängenbleiben.

opg: Zum Beispiel?

Gassen: Es müssen die Fälle mit Zuschlägen identifiziert und abgerechnet werden, das Bereinigungsverfahren ist zu begleiten. Nicht zu vergessen: Der Aufwand, den wir mit der 116117 für die Terminservicestellen haben, die rund um die Uhr besetzt werden. Den finanziellen und bürokratischen Aufwand tragen letztlich die Vertragsärzte.

opg: Stichwort Notfallversorgung: Um die wird momentan zäh gerungen. Was ist das größte Hindernis, das einer effektiven Versorgung der Patienten entgegensteht?

Gassen: Das kann man nicht an einem Punkt festmachen, sondern mehrere Faktoren sind zu nennen. Einer davon ist der nicht angemessene Bekanntheitsgrad der 116117 – was unter anderem daran liegt, dass die Nummer nicht 24 Stunden am Tag und sieben Tage die Woche schaltbar war. Mit unserer Kampagne wird die Nummer in der Öffentlichkeit präsenter und als Folge auch stärker genutzt werden.

opg: Und zweitens?

Gassen: Hinter einer einheitlichen Nummer muss ein einheitliches Angebot stehen. Das haben wir noch nicht. Momentan gibt es ein kunterbuntes Nebeneinander sehr ausdifferenzierter kooperativer Strukturen zwischen Niedergelassenen und Kliniken, mit Notfallpraxen an Krankenhäusern. Dort wird das gelebt, was der Sachverständigenrat fordert: Eine Liegend-Anfahrt für die stationären Fälle und eine Walk-In-Ambulanz, wo der Patient zunächst vertragsärztlich behandelt wird und dann entschieden wird, ob er dort richtig ist oder doch stationär versorgt werden muss. Und umgekehrt: Ist der liegend angefahrene Patient wirklich so krank oder fühlt er sich nur so?

opg: Diese Integration wird aber nicht überall gelebt.

Gassen: Allerdings. Es gibt schon viele gut funktionierende Kooperationen von Niedergelassenen und Krankenhäusern.Wir haben aber mitunter Standorte mit einer Notfallambulanz, daneben gibt es eine Krankenhausambulanz und noch eine Liegend-Anfahrt. Zu viele Krankenhäuser bieten irgendwelche Mix-Strukturen an und bewerben diese zum Teil. Das bunte Nebeneinander leistungsfähiger und zum Teil leistungsunfähiger Anlaufstellen verwirrt die Patienten und stört die Abläufe in Klinken und Notfallambulanzen. Das muss sich ändern.

opg: Eine Entscheidung...

Gassen: ... vor der sich momentan alle drücken. Das ist der sprichwörtliche Elefant im Raum. Der Minister wird aber das Wort ergreifen müssen, denn es ist nicht vorstellbar, dass wir eine einheitliche Anlaufstruktur mit einem Notfallkonzept, wie wir es momentan gemeinsam erarbeiten, an über 2.000 Klinikstandorten anbieten. Man wird sich auf eine Zahl einigen müssen, die deutlich darunter liegt.

opg: Welche Zahl halten Sie für realistisch?

Gassen: 300 Standorte, wie es in manchen Gutachten zu lesen war, halte ich für zu wenig. Realistischer wäre eine Größenordnung von 700 bis 800. Machen wir mit der integrierten Notfallversorgung ernst, dann müssen die Kliniken 24/7-Strukturen für die stationär versorgungspflichtigen Patientengruppen – Schlaganfälle, Herzinfarkte, Unfälle – vorhalten. Dadurch reduziert sich bereits die mögliche Standortauswahl.

opg: Zur ambulanten Notfallversorgung: Die KBV bewirbt die 116117 mit einer aufwendigen Kampagne, die Nummer gibt es bereits seit 2012. Haben Sie sich das Anliegen, die Nummer bekannter zu machen, erst zu spät zu eigen gemacht?

Gassen: Die Kritik ist nicht ganz unberechtigt, man hätte vielleicht früher mehr machen können. Mittlerweile nutzen die Nummer aber immerhin sieben Millionen Menschen. Es ist nicht so, dass sie keiner kennt. In der Rückschau waren allerdings einige Effekte nicht antizipiert und an einigen Stellen klemmte es auch gesetzgeberisch.

opg: Nämlich?

Gassen: Zur Erinnerung: 2012 fielen Praxis- und Notfallgebühr weg, in der Folge stiegen die Patientenzahlen in den Krankenhausambulanzen sprunghaft an. Und vielleicht erinnern Sie sich noch daran, dass früher die Notfallnummern der diensthabenden Ärzte in regionalen Werbeblättern veröffentlicht wurden. Das hat sich völlig überlebt, aber nicht alle KVen haben in gleichem Umfang mit der 116117 nachgezogen. Last but not least gab es die Vorgabe, dass die Nummer nur außerhalb der Sprechstunden geschaltet sein durfte. Dass die Nummer freitags um 13 Uhr nicht geht, aber ab 14 Uhr, können Sie keinem vermitteln. Da hat der Gesetzgeber lange gebraucht, um das anzupassen.

opg: Nun ist der Bereitschaftsdienst aber auch kein beliebtes Thema bei den Ärzten.

Gassen: Natürlich stehen die Ärzte nicht Schlange, um Bereitschaftsdienst zu machen. Aber er ist Teil des Sicherstellungsauftrages – noch. Solange das der Fall ist, sehen wir ihn eher als Pflicht denn als Kür, und wir leisten diesen Dienst. Das ist das Paradoxe: Die Ärzte machen ja nicht deswegen weniger Bereitschaftsdienst, weil die Patienten in Scharen in die Krankenhausambulanzen laufen. Sie sitzen trotzdem in der Notfallpraxis. Wir halten eine Doppelstruktur vor, die wir uns personell gar nicht leisten können.

opg: Wie lief es in diesem Jahr mit den Honorarverhandlungen?

Gassen: Immerhin hat die GKV keine Minus-Forderung gestellt. Die gab es auch schon, wenn auch nicht öffentlich, dann hat man uns eine Nullrunde angeboten, aber kommuniziert, dass wir eigentlich Geld zurückgeben müssten. Dieses Mal hat der GKV-SV zumindest anerkannt, dass Steigerungsbedarf besteht, der natürlich weit von dem entfernt war, den wir gesehen haben. Wobei die Bezeichnung Honorarrunde für die Kollegen draußen etwas missverständlich ist: Sie glauben dann, dass wir das Honorar noch einmal jedes Jahr neu verhandeln. Dabei geht es ja nur um die Preiskomponente – also eine Anpassung, um wie viel ein Punktwert steigen muss, um die Kostensteigerung aufzufangen. Ein Ergebnis von 1,52 ist daher realistisch. Noch dazu, weil wir in den vergangenen Jahren die reine Inflationsrate mit den Abschlüssen in der Regel übertroffen haben. Aber das bedient nicht den berechtigten Wunsch der Vertragsärzte nach einer auskömmlichen Finanzierung, was wiederum zur regelmäßig wiederkehrenden Kritik an unserer Verhandlung führt.

opg: Sie selbst saßen früher auch in den Reihen derer, die die schlimmen Ergebnisse angriffen.

Gassen: Das ist ja auch nicht wirklich befriedigend. Ich hätte auch gern mehr als 1,52. Eine Einigung war in diesem Fall aber einer Schiedsamtsentscheidung vorzuziehen. Betrachtet man das ganze grundsätzlich, so ist festzustellen, dass der Punktwert, den wir vor wenigen Jahren bei zehn Cent festgemacht haben, jetzt bei knapp elf Cent angekommen ist. Als ich ins System kam, hatten wir eine Honorargesamtsumme von etwas mehr als 32 Milliarden, jetzt sind wir bei 40 Milliarden. Aber wir erbringen natürlich auch mehr Leistung. Es kommt mehr Geld ins System, wir taumeln in der Vergütung keinem Abgrund entgegen. Das zeigen auch Befragungen von Niedergelassenen, wonach drei Viertel von ihnen mit der wirtschaftlichen Situation zufrieden beziehungsweise sehr zufrieden sind. Diese Zufriedenheit wiederum hält uns die GKV in den Verhandlungen vor, was jedoch bei einer Preisverhandlung irrelevant ist. Denn wenn etwas teurer wird, dann kostet es eben mehr Geld – unabhängig davon, ob derjenige, der damit handelt, noch zufrieden ist. Sie sehen, diese Vermischung trifft Vertragsärzte und Kassen gleichermaßen.

opg: Bei den Kassen sitzt Ihnen mit Stefanie Stoff-Ahnis eine neue Verhandlungsführerin gegenüber. Was macht das aus? Erinnern Sie sich noch an Ihre erste Verhandlung?

Gassen: Die habe ich mit Frau Dr. Pfeiffer geführt, die ersatzweise für von Stackelberg eingesprungen war. Ihn habe ich dann über Jahre bei unzähligen Gremiensitzungen kennengelernt. Wenn man jemanden so lange kennt, dann wird es bei den Verhandlungen zwar nicht einfacher, aber Sie können Dinge besser einschätzen. Bei einer neuen Person muss erst einmal austariert werden, wie verlässlich Aussagen sind, wie gradlinig die Verhandlungsführung ist – das ist für alle eine Umstellung. Von Stackelberg war nicht nur ein Vollprofi, sondern jemand, der Selbstverwaltung sehr ernst genommen hat und den ich als Person schätze. Die Handlungsfähigkeit des Systems zu erhalten, war gemeinsamer Konsens. Mein erster Eindruck bei Frau Stoff-Ahnis ist, dass sie dieses Prinzip weiterverfolgt. Insofern glaube ich, dass es nur eine Frage von einigen Monaten ist, bis man sich aneinander gewöhnt.

opg: Jens Spahn hat dagegen die Selbstverwaltung auf dem Kieker. Wo erkennen Sie Reformbedarf?

Gassen: Für mich steckt dahinter die Kernfrage, ob man die Selbstverwaltung will oder nicht. Sie hat Vor- und Nachteile. Die Selbstverwaltung ist zentraler Bestandteil unseres Gemeinwesens in Deutschland und gesellschaftlich breit getragen, weil diejenigen, die es betrifft, die Angelegenheiten selbst regeln. Der Vorteil: Die getroffenen Entscheidungen sind meistens trag- und konsensfähig. Der Nachteil: Die Entscheidungen fallen nicht übermäßig schnell, aber nicht jeder schneller Beschluss ist ein guter. Ich kann zwar die Ungeduld von Spahn verstehen. Fraglich ist aber, ob es klug ist, das System in Frage zu stellen – und das tut er im Moment mitunter, indem er sehr enge Fristen setzt und bei Nichterfüllung mit gesetzgeberischen Maßnahmen droht. Das ist aus meiner Sicht gar nicht nötig.

opg: Was entgegnen Sie Kritikern, die behaupten, dass die Selbstverwaltung mit der Lösung von Problemen befasst ist, die sie selbst geschaffen hat.

Gassen: Dass die Selbstverwaltung auf den Gesetzgeber angewiesen ist. Und wenn der Rahmen murks ist, dann kann die Selbstverwaltung auch nur bedingt etwas machen. Das Bundesverfassungsgericht hat mehrfach die schlechte Qualität von Gesetzen – und das betrifft primär noch nicht mal das Gesundheitswesen – getadelt. Dennoch führen schlecht gemachte Gesetze nicht dazu, dass das Chaos ausbricht, weil unser Gemeinwesen nicht so anfällig für akute Extrementwicklungen ist. Und das ist ein Wert an sich. Sicherlich gibt es überall Verbesserungsbedarf und die Selbstverwaltung ist keine schlanke und schlagkräftige Organisation, dafür sind ihre Entscheidungen, was die Zukunftssicherheit betrifft, nicht so schlecht. Nicht zuletzt zeigt das Überangebot im stationären Sektor, wie es läuft, wenn die Politik, in diesem Fall die Länder, das Sagen haben.

opg: Bei der KBV hat man vor einiger Zeit über eine kleinere Vollversammlung diskutiert. Wie steht es damit?

Gassen: Durch unsere gemischte Versammlung aus haupt- und ehrenamtlichen Vertretern haben wir eine gute Verhaftung an der Basis, andererseits müssen wir ein erhebliches Informationsgefälle im Wahlkörper verkraften. Das ist eine enorme Herausforderung, weswegen wir über andere Konzepte nachgedacht haben. Allerdings ist im Moment unser Eindruck, dass wir eine ganz gute Balance gefunden haben. Eine Umstrukturierung würde außerdem viel Zeit und Geld kosten.

opg: Abschließend ein Blick in die Zukunft: Wie werden Telemedizin, Digitalisierung und KI den Arztberuf verändern?

Gassen: Es wird sich weniger verändern, als sich manche vorstellen. Digitalisierung kann ärztliches Tun erleichtern und findet ganz normal ihren Einzug. Das besondere wird sein, wenn sie beim Patienten ankommt. Dann kommt es darauf an, die sinnvollen Angebote einzupreisen und den Rest von ihnen fernzuhalten. Diese Vermittlungsrolle müssen und werden Ärzte übernehmen, ob sie es wollen oder nicht.

opg: Und KI?

Gassen: Da ist noch einiges zu tun, wir brauchen Forschung und Datenflüsse – Stichwort Datenspende. Ich gehe davon aus, dass die KI in manchen Bereichen den Ärzten Entscheidungen erleichtern und Sucharbeiten abnehmen wird, etwa bei der Beurteilung von Röntgenbildern. Allerdings besteht die ärztliche Kunst darin, aus einer Vielzahl von Informationen ein Kondensat für den individuellen Patienten zu bilden. Für diesen Schritt benötigt man weiterhin einen Arzt – nicht zuletzt, weil es sich bei der Medizin eben um keine exakte Naturwissenschaft handelt.

Herr Dr. Gassen, wir danken Ihnen für das Gespräch.

(Das Interview ist erschienen bei der Presseagentur Gesundheit in OPG 25/2019 am 16. September 2019.)