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Stand 02.10.2019

Terminservice- und Versorgungsgesetz

Gesetzlich versicherte Patienten sollen noch schneller einen Termin beim Arzt oder Psychotherapeuten bekommen. Dazu sieht das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG), das am 11. Mai 2019 in Kraft getreten ist, eine Fülle von Maßnahmen vor.

So sind grundversorgende Fachärzte wie Augenärzte und Orthopäden verpflichtet, seit 1. September 2019 mindestens fünf offene Sprechstunden in der Woche anzubieten. Dazu gibt es finanzielle Anreize, unter anderem auch zur Behandlung neuer Patienten. Für alle Ärzte und Psychotherapeuten mit vollem Versorgungsauftrag wurde auch die Mindestsprechstundenzeit auf 25 Stunden pro Woche angehoben (bisher: 20 Stunden). Die Zeit für Hausbesuche wird dabei eingerechnet.

Außerdem werden die Terminservicestellen (TSS) der Kassenärztlichen Vereinigungen ausgebaut.

Mehr lesen zum Ausbau der Terminservicestellen

Die regionalen Terminservicestellen der Kassenärztlichen Vereinigungen unterstützen Patienten seit 2016 auf Wunsch dabei, so schnell wie möglich einen Termin beim Facharzt oder Psychotherapeuten zu vereinbaren – und jetzt neu auch bei Haus-, Kinder- und Jugendärzten.

Neu seit 11. Mai 2019

  • Auch Haus- sowie Kinder- und Jugendärzten müssen Termine für die TSS melden, einschließlich Termine für Früherkennungsuntersuchungen im Kindesalter (U-Untersuchungen); die Patienten benötigen keine Überweisung
  • Die TSS müssen Versicherte auch bei der Suche nach einem Hausarzt oder Kinder- und Jugendarzt unterstützen, der sie möglichst dauerhaft aufnimmt
  • Termine zur psychotherapeutischen Akutbehandlungen werden innerhalb von zwei (statt vier) Wochen vermittelt

Neu spätestens ab 1. Januar 2020

Unter der bundesweiten Telefonnummer des ärztlichen Bereitschaftsdienstes 116117 sind spätestens ab Januar 2020 auch die Terminservicestellen der KVen erreichbar – sieben Tage die Woche rund um die Uhr. Zusätzlich wird es möglich sein, Termine online oder per App zu vereinbaren.

Auch das ist neu: Patienten, die wegen akuter Beschwerden die 116117 wählen, werden mittels eines standardisierten medizinischen Ersteinschätzungsverfahrens in die richtige Versorgungebene vermittelt: entweder in eine Arztpraxis, zum ärztlichen Bereitschaftsdienst (Praxis oder Hausbesuch), in eine Notaufnahme oder zum Rettungsdienst (112).

Details zu den Neuerungen rund um die Terminvergabe

In diesem Bereich stellen wir Ihnen die Neuerungen im Detail vor: Welche Fachgruppen sind von welcher Regelung betroffen? Wann treten die Änderungen in Kraft und wie werden sie vergütet?

TSVG-Konstellationen mit extrabudgetärer Vergütung:

Terminvermittlung durch die Terminservicestellen

TSS-Terminfall: Extrabudgetäre Vergütung plus Zuschlag

Extrabudgetäre Vergütung: Die Untersuchung und Behandlung von Patientinnen und Patienten, die über eine Terminservicestelle in die Praxis kommen, wird seit dem 11. Mai 2019 extrabudgetär und damit in voller Höhe bezahlt – für das gesamte Quartal. Gesetzlich ausgenommen sind verschiebbare Routineuntersuchungen, Bagatellerkrankungen sowie weitere vergleichbare Fälle – diese können in angemessener Frist vermittelt werden, werden aber nicht extrabudgetär vergütet.

Extrabudgetärer Zuschlag: Zusätzlich gibt es ab 1. September einen extrabudgetären Zuschlag von 20, 30 oder 50 Prozent auf die Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale. Der Zuschlag wird nicht gezahlt, wenn an dem vermittelten Termin ausschließlich eine U-Untersuchung erfolgt. Werden jedoch noch andere Leistungen durchgeführt, die zur Abrechnung der Versichertenpauschale führen, wird der Zuschlag gezahlt. 

Die Höhe des Zuschlags ist nach der Länge der Wartezeit auf einen Termin gestaffelt:

  • 50 Prozent: Termin innerhalb von acht Tagen
  • 30 Prozent: Termin innerhalb von neun bis 14 Tagen
  • 20 Prozent: Termin innerhalb von 15 bis 35 Tagen

Damit Praxen wissen, welchen Zuschlag sie ansetzen können, teilt ihnen die Terminservicestelle per E-Mail oder Fax den Tag mit, an dem sich der Versicherte wegen des Termins an die TSS gewandt hat – ab diesem Datum wird gezählt.

Beispiel: Eine Patientin ruft am 2. September in der TSS an und erhält für den 9. September einen Termin beim Orthopäden. Es sind genau acht Tage, die Praxis erhält den 50-prozentigen Zuschlag. Das Wochenende wird hierbei mitgezählt.

So rechnen Sie ab

  1. Abrechnung/Abrechnungsschein als „TSS-Terminfall" kennzeichnen: Damit alle Leistungen im Arztgruppenfall extrabudgetär vergütet werden, kennzeichnen Sie Ihre Abrechnung unter „Vermittlungsart" als „TSS-Terminfall". Im Praxisverwaltungssystem (PVS) steht eine entsprechende Funktion bereit.
  2. GOP für Zuschlag angeben: Für die Abrechnung des Zuschlags gibt es für jede Arztgruppe in dem jeweiligen EBM-Kapitel (mit Ausnahme der Laborärzte und Pathologen) eine neue Gebührenordnungsposition.
  3. GOP mit B, C oder D kennzeichnen: Die Höhe des Zuschlags – 50, 30 oder 20 Prozent – kennzeichnen Sie je nach Länge der Wartezeit auf den Termin mit dem Buchstaben B, C oder D. Den Rest übernimmt das PVS: Das Praxisverwaltungssystem ersetzt die angegebenen GOP automatisch und nachvollziehbar für die Praxis durch die altersklassenspezifischen GOP für die Zuschläge zu den Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen.Hinweis: Sollten weitere Angaben nötig sein, wird Sie Ihre KV informieren.

TSS-Akutfall: Extrabudgetäre Vergütung plus Zuschlag

Patientinnen und Patienten, die wegen akuter Beschwerden die 116117 wählen, werden spätestens ab dem 1. Januar 2020 mit einem standardisierten Ersteinschätzungsverfahren in die richtige Versorgungsebene geführt (die KVen teilen den jeweilige Startzeitpunkt auf ihrer Website mit). Das kann neben dem Bereitschaftsdienst oder der Notaufnahme auch eine Arztpraxis sein. In diesen dringenden Fällen erhält der Anrufer einen Termin innerhalb von 24 Stunden (spätestens bis zum Ende des Folgetags) beim Arzt und wird so zum „TSS-Akutfall".

Auch beim TSS-Akutfall werden alle Leistungen im Arztgruppenfall und damit gesamten Quartal extrabudgetär vergütet. Zusätzlich gibt es einen Zuschlag auf die Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale in Höhe von 50 Prozent.

So rechnen Sie ab

  1. Abrechnung/Abrechnungsschein als „TSS-Akutfall" kennzeichnen: Damit alle Leistungen im Arztgruppenfall extrabudgetär vergütet werden, kennzeichnen Sie Ihre Abrechnung unter „Vermittlungsart" als „TSS-Akutfall".
  2. GOP für den Zuschlag angeben: Für die Abrechnung des Zuschlags geben Sie die entsprechende GOP an.
  3. GOP mit A kennzeichnen: Für den 50-prozentigen Zuschlag fügen Sie den Buchstaben A hinzu (z. B. Augenärzte: GOP 06228A). Den Rest übernimmt das PVS: Das Praxisverwaltungssystem ersetzt die angegebenen GOP automatisch und nachvollziehbar für die Praxis durch die altersklassenspezifischen GOP für die Zuschläge zu den Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen.

Hinweis für Berufsausübungsgemeinschaften und MVZ

Die extrabudgetäre Vergütung plus Zuschlag erhalten in der BAG oder dem MVZ nur Ärzte der Fachgruppe, bei der die TSS für den Patienten einen Termin vereinbart hat, zum Beispiel beim Hautarzt. Sucht der Patient in demselben Quartal einen Arzt einer anderen Fachgruppe in der Praxis oder dem MVZ – ohne dass dieser Termin zusätzlich vermittelt wurde – auf, zum Beispiel einen Orthopäden und einen HNO-Arzt, legt dieser im PVS einen neuen Abrechnungsschein an.

Anders sieht es aus, wenn derselbe Patient in dem Quartal nochmals über die Terminservicestelle oder durch Terminvermittlung des Hausarztes die Praxis oder das MVZ aufsucht, um beispielsweise einen Orthopäden zu konsultieren. Dann erhält auch der Orthopäde die Leistungen extrabudgetär vergütet sowie einen Zuschlag. Dazu legt er einen neuen Abrechnungsschein an, den er als „TSS-Terminfall" oder „TSS-Akutfall" oder „HA-Vermittlungsfall" kennzeichnet.

Hausarzt vermittelt Termin beim Facharzt

Die Terminvermittlung durch den Hausarzt wird finanziell gefördert: Der Hausarzt sowie der Kinder- und Jugendarzt erhält ab 1. September 2019 rund zehn Euro für die Vereinbarung eines Termins. Der Facharzt bekommt die Behandlung eines durch den Hausarzt aufgrund medizinischer Dringlichkeit vermittelten Patienten seit 11. Mai 2019 extrabudgetär in voller Höhe vergütet.

Voraussetzungen sind:

  • Medizinische Dringlichkeit: Der Termin muss innerhalb von vier Kalendertagen liegen, nachdem der Hausarzt festgestellt hat, dass sich der Patient beim Facharzt vorstellen soll. Gezählt wird ab dem Folgetag.
  • Überweisung: Die Behandlung durch den Facharzt erfolgt auf Überweisung des Hausarztes.
  • Nicht in derselben Praxis: Der Facharzt, bei dem der Hausarzt einen Termin vereinbart, darf nicht in derselben BAG oder demselben MVZ tätig sein wie der Hausarzt.

Termin innerhalb von vier Tagen

Zählweise: Hier ist nicht das Datum der Kontaktaufnahme zur Terminvereinbarung mit der Facharztpraxis entscheidend. Die vier Kalendertage werden vielmehr ab dem Folgetag der Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit gezählt.

Beispiel 1: Hausärztin Dr. M. stellt bei Herrn B. am Montag fest, dass ihn dringend ein Kardiologe untersuchen sollte und vereinbart noch am selben Tag einen Termin. Der Termin beim Kardiologen muss spätestens am Freitag liegen, damit Dr. M. den 10-Euro-Zuschlag erhält und der Kardiologe seine Leistungen extrabudgetär vergütet bekommt (vier Kalendertage: Dienstag, Mittwoch, Donnerstag, Freitag – der Montag zählt nicht mit).

Beispiel 2: Stellt die Hausärztin am Freitag fest, dass sich der Patient dringend bei einem Kardiologen vorstellen sollte, muss sie spätestens für Dienstag einen Termin vereinbaren, um die 4-Tagesfrist einzuhalten (vier Kalendertage: Samstag, Sonntag, Montag, Dienstag – der Freitag zählt nicht mit).

Hausarzt: Zuschlag von 10 Euro

  • Der Zuschlag wird gezahlt, wenn die hausärztliche Praxis einen Termin beim Facharzt beziehungsweise einem Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt oder Zusatzweiterbildung vermittelt (innerhalb von vier Tagen).
  • Der Hausarzt darf die Terminvermittlung an einen Praxismitarbeiter delegieren.
  • Der Hausarzt stellt dem Patienten für die Behandlung beim Facharzt eine Überweisung aus.
  • Benötigt ein Patient bei unterschiedlichen Fachärzten, beispielsweise beim Orthopäden und beim Neurologen, dringend einen Termin, kann der Hausarzt den Zuschlag auch mehrfach im Quartal abrechnen. Hierzu ist vom Hausarzt jeweils ein Termin zu vermitteln und jeweils eine Überweisung auszustellen.
  • Nicht berechnungsfähig ist der Zuschlag, wenn der Hausarzt bei einem Facharzt einen Termin vermittelt, bei dem der Patient im laufenden Quartal bereits war. Dies ist vom Hausarzt beim Patienten zu erfragen.
  • Der Hausarzt erhält den Zuschlag unabhängig davon, ob der Patient den Termin wahrgenommen hat.

So rechnen Sie ab

  1. GOP für Zuschlag angeben: Für den 10-Euro-Zuschlag zur Versichertenpauschale rechnen Sie die GOP 03008 bzw. GOP 04008 ab.
  2. BSNR der Facharztpraxis angeben: Zusätzlich geben Sie bei der Abrechnung die Betriebsstättennummer (BSNR) der Praxis an, bei der Sie für den Patienten einen Termin vereinbart haben. Hierfür gibt es ein neues Feld „BSNR des vermittelten Facharztes" im PVS. Die BSNR der einzelnen Praxen finden Sie in der „Kollegensuche" im Sicheren Netz – auch erreichbar über die Telematikinfrastruktur. Hinweis: Sollten weitere Angaben nötig sein, wird Sie Ihre KV informieren.

Facharzt: Extrabudgetäre Vergütung

Der Facharzt, bei dem die hausärztliche Praxis den dringenden Termin vereinbart, erhält die Behandlung des Patienten im gesamten Quartal extrabudgetär vergütet – wenn sie innerhalb von vier Tagen nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit erfolgt. Auch hier gilt der Arztgruppenfall.

So rechnen Sie ab

  1. Überweisungsschein im PVS anlegen: Für Ihre Abrechnung nutzen Sie die Überweisung, die der Hausarzt ausgestellt hat. Hinweis: Der Original-Überweisungsschein muss nicht der Abrechnung beigefügt werden.
  2. Abrechnung/Überweisungsschein als „HA-Vermittlungsfall" kennzeichnen: Sie kennzeichnen Ihren Überweisungsschein im PVS als „HA-Vermittlungsfall". Dafür empfiehlt es sich, schon bei der Terminvereinbarung zu notieren, dass der Patient als „HA-Vermittlungsfall" in die Praxis kommt und wann die Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit war. Hinweis: Sollten weitere Angaben nötig sein, wird Sie Ihre KV informieren.

Offene Sprechstunden

Grundversorgende und der wohnortnahen Patientenversorgung zugehörige Fachärzte müssen seit dem 1. September 2019 mindestens fünf Stunden pro Woche als offene Sprechstunde ohne vorherige Terminvereinbarung anbieten – bei vollem Versorgungsauftrag, sonst anteilig. Konkret sind dies die Fachgruppen der EBM-Kapitel 6, 7, 8, 9, 10, 14, 16, 18, 21 und 26.

Diese Fachärzte müssen offene Sprechstunden anbieten: Augenärzte / Chirurgen / Gynäkologen / HNO- Ärzte / Hautärzte / Kinder- und Jugendpsychiater / Nervenärzte / Neurologen / Neurochirurgen / Orthopäden / Psychiater / Urologen

Hinweise zur Organisation

  • Wie Sie die Stunden auf die Arbeitswoche verteilen – jeden Tag eine offene Sprechstunde, alle fünf Stunden an einem Tag –, ist Ihnen freigestellt. Der Gesetzgeber hat hierzu keine Vorgaben gemacht, auch nicht dazu, wie Praxen diesen Eingriff in ihr Terminmanagement kurzfristig umsetzen sollen.
  • Es obliegt somit weiterhin Ihnen, die Praxis so zu organisieren, dass Ihre Patienten gut versorgt werden. Das bedeutet auch, dass Sie nur so viele Patienten behandeln können, wie es Ihre Kapazitäten erlauben. So können Sie beispielsweise einen Patienten, der nicht sofort eine Behandlung benötigt, durchaus auf die nächste offene Sprechstunde hinweisen oder ihm einen Termin anbieten.
  • Arbeiten mehrere Ärzte einer Fachgruppe in der Praxis oder dem MVZ, zum Beispiel drei Hautärzte, müssen nicht alle drei in der offenen Sprechstunde Patienten versorgen. Entscheidend ist die angebotene Stundenzahl – bei drei Ärzten mit voller Zulassung wären das 15 offene Sprechstunden pro Woche.

Veröffentlichung der Zeiten: Sie sind verpflichtet, die Zeiten Ihrer offenen Sprechstunde bekanntzugeben (z.B. Anrufbeantworter, Website, Aushang) sowie Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung zur Veröffentlichung mitzuteilen. Nähere Informationen dazu erhalten Sie von Ihrer KV.

Extrabudgetäre Vergütung

In der offenen Sprechstunde werden alle Leistungen extrabudgetär und damit in voller Höhe vergütet. Es gilt auch hier der Arztgruppenfall.

Höchstwert von 17,5 Prozent: Da die extrabudgetäre Vergütung laut TSVG auf fünf offene Sprechstunden je Kalenderwoche begrenzt ist, wurde ein Höchstwert vereinbart: Es werden pro Quartal maximal 17,5 Prozent der Arztgruppenfälle der Praxis extrabudgetär vergütet.

Beispiel: Im vierten Quartal 2019 hat die Praxis 1.000 Patienten behandelt (Arztgruppenfälle). Dann erhält sie davon bis zu 175 Arztgruppenfälle extrabudgetär und damit in voller Höhe vergütet.

Der Höchstwert hat für Praxen den Vorteil, dass sie keine weiteren Angaben, zum Beispiel die Uhrzeit der Behandlung in der offenen Sprechstunde, machen müssen. Auch müssen sie nicht selbst die Grenze bestimmen.

So rechnen Sie ab

  • Abrechnung /Abrechnungsschein als „Offene Sprechstunde" kennzeichnen: Damit die KV erkennt, dass der Patient in der offenen Sprechstunde behandelt wurde, kennzeichnen Praxen ihre Abrechnung im PVS als „Offene Sprechstunde". Hinweis: Sollten weitere Angaben nötig sein, wird Sie Ihre KV informieren.

Aufnahme neuer Patienten

Nicht selten kommen neue Patientinnen und Patienten in die Praxis, denn nicht jeder Versicherte hat „seinen" Hausarzt oder „seinen" Orthopäden. Ab 1. September 2019 erhalten Ärzte die Behandlung neuer Patienten grundsätzlich extrabudgetär und damit in voller Höhe vergütet (Arztgruppenfall). Als „neu" gelten Patienten, die weder im aktuellen noch in den acht vorangegangenen Quartalen in der jeweiligen Praxis waren.

Für diese Fachgruppen gilt die Regelung

  • Arztgruppen der folgenden EBM-Kapitel: 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 13 (einschließlich Unterabschnitte), 14, 16, 18, 20, 21, 22, 23, 26, 27 und Abschnitt 30.7.

Für diese Fachgruppen bzw. Ärzte gilt die Regelung nicht

  • Ausgenommen von dieser Regelung sind: Anästhesisten, die keine schmerztherapeutische Behandlung durchführen, Humangenetiker, Labormediziner, Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen, Nuklearmediziner, Pathologen und Radiologen.
  • Neue Praxen: Ärzte, die eine Praxis neu gegründet oder übernommen haben, sind in den ersten beiden Jahren (volle acht Quartale) nach dem Start der Niederlassung ebenfalls von der Regelung ausgenommen. Nach diesem Zeitraum erhalten auch sie die Behandlung neuer Patienten extrabudgetär vergütet.

Zwei Jahre nicht in der Praxis – Was heißt das?

In der vertragsärztlichen Versorgung ist der Quartalsbezug üblich. So auch, wenn es um die Frage geht, ob ein Patient zwei Jahre und länger nicht da war. Entscheidend ist auch hier das Quartal und nicht der Behandlungstag, an dem der Patient zuletzt den Arzt konsultiert hat. Bei der Berechnung wird das aktuelle Quartal mitgezählt. Zwei Jahre heißt also: das aktuelle Quartal plus die acht vorangegangenen Quartale. Dabei ist zu beachten, dass auch die selektivvertragliche Behandlung des Patienten mitzählt.

Beispiel neuer Patient: Herr F. sucht im 3. Quartal 2019 seinen Hausarzt auf. Er war bei ihm zuletzt im 2. Quartal 2017 in Behandlung. Der Hausarzt bekommt die Behandlung extrabudgetär vergütet (aktuelles Quartal plus neun vorangegangene Quartale).

Beispiel kein neuer Patient: Frau H. sucht im 3. Quartal 2019 ihre Augenärztin auf. Sie war bei ihr zuletzt im 1. Quartal 2018. Die Augenärztin bekommt die Behandlung regulär, also im Rahmen der MGV, vergütet (aktuelles Quartal plus sechs vorangegangene Quartale).

So rechnen Sie ab

  • Abrechnung/Abrechnungsschein als „Neupatient" kennzeichnen: Damit die Leistungen extrabudgetär vergütet werden können, kennzeichnen Sie Ihre Abrechnung im PVS als „Neupatient". Hinweis: Sollten weitere Angaben nötig sein, wird Sie Ihre KV informieren.

Hinweis für Praxen mit mehreren Arztgruppen

Sucht ein neuer Patient in einer Berufsausübungsgemeinschaft oder einem MVZ Ärzte unterschiedlicher Arztgruppen auf, zum Beispiel im 1. Quartal 2020 einen Hausarzt, im 2. Quartal einen Urologen und im 3. Quartal einen Orthopäden, erhalten maximal zwei Arztgruppen ihre Leistungen extrabudgetär vergütet – und zwar die Arztgruppen mit den ersten Kontakten (hier Hausarzt und Urologe).

Sucht der Patient im 1. Quartal 2020 den Hausarzt auf und im 2. Quartal den Urologen, so kann er frühestens im 2. Quartal 2022 bei einer weiteren Arztgruppe als Neupatient gelten.

Entscheidend, ob ein Patient als neuer Patient eingestuft wird, ist letztlich also nicht die Praxis oder das MVZ, sondern die Arztgruppe. So kann ein und derselbe Patient beim HNO-Arzt des MVZ als „neu" gelten, beim Hausarzt des MVZ aber nicht, weil der Patient dort regelmäßig in Behandlung ist.

Übersicht: Abrechnung der Zuschläge für TSS-Fälle

Arztgruppenspezifische GOP

In jedes der EBM-Kapitel 3 bis 27 (ohne Kapitel 12 Labormedizin und 19 Pathologie) und in den EBM-Abschnitt 30.7 (Schmerztherapie) wird jeweils eine neue GOP als „Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung“ aufgenommen.

Fachgruppe GOP „Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung“*
Hausärzte 03010
Kinder- und Jugendmediziner 04010
Anästhesiologie 05228
Augenheilkunde 06228
Chirurgie 07228
Gynäkologie 08228
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde 09228
Dermatologie 10228
Humangenetik 11228
Innere Medizin
ohne Schwerpunkt (SP) 13228
SP Angiologie 13298
SP Endokrinologie 13348
SP Gastroenterologie 13398
SP Hämatologie/Onkologie 13498
SP Kardiologie 13548
SP Nephrologie 13598
SP Pneumologie 13648
SP Rheumatologie 13698
Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie 14218
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie 15228
Neurologie 16228
Nuklearmedizin 17228
Orthopädie 18228
Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen 20228
Psychiatrie und Psychotherapie 21236
Nervenheilkunde und Neurologie und Psychiatrie 21237
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 22228
Ärztliche und psychologische Psychotherapie 23228
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie 23229
Radiologie 24228
Strahlentherapie
bei gutartiger Erkrankung 25228
bei bösartiger Erkrankung 25229
nach strahlentherapeutischer Behandlung 25230
Urologie 26228
Physikalische und Rehabilitative Medizin 27228
Schmerztherapie 30705

*Es werden im EBM für die GOP keine Punkte oder Euro-Beträge ausgewiesen. Der Grund ist, dass die jeweilige altersgruppenspezifische Grund-, Versicherten- oder Konsiliarpauschale, auf die der Zuschlag von 50, 30 oder 20 Prozent gezahlt wird, unterschiedlich hoch ist.

Kennzeichnung der Zuschläge

Die Gebührenordnungsposition für den Zuschlag kennzeichnen Ärzte und Psychotherapeuten zusätzlich mit den Buchstaben A, B, C oder D – je nach Zeit, die zwischen dem Anruf des Versicherten bei der Terminservicestelle (TSS) und dem Behandlungstermin liegt.

Damit Praxen wissen, welchen Zuschlag sie ansetzen können, teilt ihnen die TSS per E-Mail oder Fax den Tag mit, an dem sich der Versicherte wegen des Termins an die TSS gewandt hat – ab diesem Datum wird gezählt.

Beispiel: Eine Patientin ruft am 2. September in der TSS an und erhält für den 9. September einen Termin beim Orthopäden. Es sind genau acht Tage, die Praxis erhält den 50-prozentigen Zuschlag. Das Wochenende wird hierbei mitgezählt.

Buchstabe

Zeitraum ab Kontaktaufnahme des Versicherten bei der TSS bis zum Behandlungstag

Zuschlag auf die jeweilige altersgruppenspezifische Versicherten-, Grund- bzw. Konsiliarpauschale
A TSS-Akutfall* spätestens Folgetag 50 Prozent
B TSS-Terminfall 1. bis 8. Tag 50 Prozent
C TSS-Terminfall 9. bis 14. Tag 30 Prozent
D TSS-Terminfall 15. bis 35. Tag 20 Prozent

*Der TSS-Akutfall setzt voraus, dass am Telefon der 116117 eine medizinische Ersteinschätzung der Dringlichkeit der Behandlung erfolgt ist. Das Verfahren dazu wird ab Januar 2020 bundesweit etabliert sein.

Weitere Hinweise

Arztgruppenfall

Die extrabudgetäre Vergütung gilt für die TSVG-Konstellationen nicht wie sonst üblich bezogen auf den Behandlungsfall, sondern auf den Arztgruppenfall und damit jeweils für eine Arztgruppe und ein Quartal.

Damit ist es bei einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) oder einem Medizinischen Versorgungszentrum, wo oftmals mehrere Ärzte einer Arztgruppe tätig sind, unerheblich, welcher Fachkollege derselben Arztgruppe den Patienten behandelt.

Denn der Arztgruppenfall – so die Definition – umfasst alle Leistungen, die von derselben Arztgruppe in derselben Arztpraxis innerhalb desselben Quartals bei einem Versicherten ambulant zulasten derselben Krankenkasse durchgeführt wurden.

Hinweise zur Abrechnung: Behandeln Ärzte unterschiedlicher Arztgruppen in einer Praxis einen Patienten, zum Beispiel ein Orthopäde und ein Neurologe, werden grundsätzlich die Leistungen derjenigen Arztgruppe in dieser speziellen TSVG-Konstellation extrabudgetär vergütet, die den ersten Kontakt zum Versicherten hatte – andere Arztgruppen zählen nicht zu dieser speziellen TSVG-Konstellation. Jede neue TSS-Vermittlung, jede neue Hausarzt-Terminvermittlung, jede offene Sprechstunde bei einer anderen Arztgruppe in der Praxis stellen eine neue spezielle TSVG-Konstellation dar. Eine Ausnahme ist der „Neupatient“: In diesem Fall können zwei Arztgruppen eine extrabudgetäre Vergütung im Arztgruppenfall ansetzen.

Bei allen TSVG-Konstellationen erfolgt eine Kennzeichnung der Abrechnung, damit die Leistungen extrabudgetär vergütet werden können. Sollte der Patienten nun von einer weiteren Arztgruppe der Praxis behandelt werden, also außerhalb Arztgruppenfalls, muss die Praxis für ihn einen gesonderten Abrechnungsschein anlegen. Dies ist beispielsweise der Fall, wenn ein Patient in der offenen Sprechstunde des Urologen behandelt wurde und im selben Quartal den Hautarzt der Praxis konsultiert. 

Finanzierung der Leistungen und Bereinigung

In allen TSVG-Konstellationen erfolgt die Vergütung extrabudgetär. Das heißt, die gesamte Behandlung des Patienten – durch eine Arztgruppe – wird in dem Quartal zu festen Preisen bezahlt. Ausgenommen sind lediglich Laboruntersuchungen.

Zusätzlich gibt es extrabudgetäre Zuschläge auf die Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschale beim TSS-Terminfall und beim TSS-Akutfall. Hausärzte, die in dringenden Fällen einen Termin beim Facharzt vermitteln, erhalten dafür ebenfalls einen Zuschlag. Die Krankenkassen stellen dafür zusätzliche Finanzmittel bereit.

Bereinigung der MGV

Die extrabudgetäre Vergütung der Behandlung (nicht der Zuschläge) geht allerdings mit einer Bereinigung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) einher. Dazu wird die MGV ein Jahr lang um die Leistungen reduziert, die innerhalb eines Jahres nach Inkrafttreten der jeweiligen TSVG-Konstellation abgerechnet werden (unter Berücksichtigung der Auszahlungsquote). Für die TSS-Terminfälle beispielsweise erfolgt die Bereinigung im Zeitraum 11. Mai 2019 bis 10. Mai 2020.

Bei der Bereinigung wird das Honorar, das die Ärzte ursprünglich für die Behandlung der Patienten erhalten hätten, aus der gedeckelten MGV herausgenommen und durch die Krankenkassen auf 100 Prozent aufgestockt, denn jede TSVG-Leistung wird voll bezahlt. Steigt nach Abschluss der Bereinigung dann beispielsweise die Zahl der TSS-Patienten, müssen die Krankenkassen nicht mehr nur die Differenz, sondern jeden zusätzlichen Fall auch komplett zusätzlich bezahlen. Es erfolgt dann keine erneute Bereinigung.

Die Bereinigung hat auch Auswirkungen auf die Höhe des Regelleistungsvolumens oder des Praxisbudgets einer Arztpraxis. Für Patienten in TSVG-Konstellationen gibt es kein Budget, da diese dem nicht unterliegen und stattdessen extrabudgetär vergütet werden.

In diesen Quartalen erfolgt die Bereinigung

Terminvermittlung durch Terminservicestellen:

  • TSS-Terminfall: 11.05.2019 – 10.05.2020
  • TSS-Akutfall: ein Jahr ab Start des TSS-Akutfalls

Terminvermittlung durch den Hausarzt beim Facharzt (HA-Vermittlungsfall): 11.05.2019 – 10.05.2020

Leistungen der offenen Sprechstunde: 01.09.2019 – 31.08.2020

Behandlung neuer Patienten: 01.09.2019 – 31.08.2020

Neuerungen abseits der Terminvergabe

Viel diskutiert wurden bislang die Regelungen rund um die Terminvermittlung und die neue 116117. Doch das TSVG umfasst deutlich mehr Punkte. Einen Überblick über einige weitere wichtige Änderungen für Praxen bietet folgende Zusammenstellung.

Schutzimpfungen

Der Leistungsanspruch der Versicherten auf Schutzimpfungen wird erweitert. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen jetzt auch die Kosten für Impfungen, bei denen ein Leistungsanspruch gegenüber anderen Kostenträgern besteht. So stand beispielsweise bei Impfungen aufgrund einer beruflichen Indikation bislang der Arbeitgeber in der Pflicht, nunmehr auch die gesetzliche Krankenversicherung. Dies gilt ebenso für Impfungen aufgrund beruflicher Auslandsaufenthalte sowie für solche, die durch eine Ausbildung oder ein Studium bedingt sind. Klargestellt wird zudem, dass eine Krankenkasse auch andere Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe (zum Beispiel Malariaprophylaxe) als Satzungsleistung vorsehen kann. Darüber hinaus soll zukünftig schneller entschieden werden, ob Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission in die Schutzimpfungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) übernommen werden: Die Fristen für den G-BA zur Beschlussfassung sowie für das Bundesministerium für Gesundheit zur Prüfung wurden verkürzt.

  • Umsetzungsfrist: Inkrafttreten des TSVG (11. Mai)

Förderung der Weiterbildung

Die ambulante Weiterbildung von grundversorgenden Fachärzten wird gestärkt: Die Zahl der geförderten Weiterbildungsstellen steigt bundesweit von 1.000 auf 2.000. Dabei legt der Gesetzgeber die Förderung von Kinder- und Jugendärzten fest. Zudem ist vorgesehen, die Qualifizierung von Weiterbildern zu fördern. Die Zahl der allgemeinmedizinischen Weiterbildungsstellen für den ambulanten und stationären Bereich bleibt unverändert. Sie war zuletzt im Jahr 2015 von 5.000 auf bundesweit mindestens 7.500 Stellen angehoben worden.

  • Umsetzungsfrist: Inkrafttreten des TSVG (11. Mai); KBV, GKV-Spitzenverband und Deutsche Krankenhausgesellschaft vereinbaren Näheres zur Umsetzung

Mindestsprechstundenangebot

Das Mindestsprechstundenangebot wird für alle Ärzte und Psychotherapeuten von 20 auf 25 Wochenstunden angehoben – die Zeit für Haus- und Pflegeheimbesuche wird angerechnet. Bei einem reduzierten Versorgungsauftrag gelten die festgelegten Sprechstundenzeiten anteilig. Der Gesetzgeber sieht Überprüfungen durch die KVen und Sanktionen vor, wenn Praxen die gesetzlich vorgeschriebene Stundenzahl nicht anbieten.

  • Umsetzungsfrist: Inkrafttreten des TSVG (11. Mai)

Entscheidungen der Länder zur Bedarfsplanung

In ländlichen oder strukturschwachen Gebieten sollen künftig die Landesbehörden Zulassungssperren für die Neuniederlassung von Ärzten aufheben können. Zudem erhalten die Länder in den Zulassungsgremien (Landes- und Zulassungsauschüsse) Mitspracherechte.

  • Umsetzungsfrist: Inkrafttreten des TSVG (11. Mai)

Regressschutz

Um eine bessere Planungssicherheit zu ermöglichen, wird die Frist für Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen von vier auf zwei Jahre verkürzt. In der Praxis heißt das:

  • Maßnahmen wie die Festsetzung einer Nachforderung müssen dann innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheids erfolgen.
  • Für ärztlich verordnete Leistungen wie Arznei- und Heilmittel muss die Prüfung spätestens zwei Jahren nach Ende des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, abgeschlossen sein.

Zudem ist geplant, die Zufälligkeitsprüfungen durch eine Prüfung zu ersetzen, der ein begründeter Antrag der Krankenkassen vorausgehen muss. Weitere Änderungen: Für die Feststellung von Arbeitsunfähigkeit sowie für Verordnungen von Krankenhausbehandlungen, Reha- und Vorsorgeleistungen soll es keine Wirtschaftlichkeitsprüfungen mehr geben. Darüber hinaus werden in Gebieten ärztlicher Unterversorgung keine Prüfungen mehr nach Durchschnittswerten durchgeführt. Und es kommt laut TSVG zu einer Veränderung des Schadensbegriffs bei Regressen bei verordneten Leistungen wie Arzneimittel oder Heilmittel. Künftig müssen nicht mehr die gesamten Kosten der als unwirtschaftlich erachteten Leistung erstattet werden, sondern nur noch der Differenzbetrag zwischen unwirtschaftlicher und wirtschaftlicher Leistung. Näheres dazu ist noch in den Rahmenvorgaben Wirtschaftlichkeitsprüfung der KBV und des GKV-Spitzenverbands zu vereinbaren.

  • Umsetzungsfrist: Für die Ersetzung der Zufälligkeitsprüfungen sechs Monate nach Gesetzesverkündung, für die anderen Punkte bereits mit Inkrafttreten des TSVG (11. Mai)

Reform der Bedarfsplanung

Die Grundlagen der Bedarfsplanung sollen bis Juli 2019 reformiert werden. Hierzu wurden die Kompetenzen des Gemeinsamen Bundesausschusses mit Blick auf die Steuerung der Zusammensetzung von Arztgruppen erweitert (Quoten). Ziel ist es, eine bedarfsgerechte und flexible Verteilung der Arztsitze zu erleichtern.

  • Umsetzungsfrist: 1. Juli 2019

Präexpositionsprophylaxe

Auch bei der HIV-Prävention sieht das TSVG Änderungen vor. Versicherte ab 16 Jahren mit einem substanziellen HIV-Risiko haben künftig Anspruch auf bestimmte Prophylaxemaßnahmen. Dazu gehören: die ärztliche Beratung über Fragen der medikamentösen Präexpositionsprophylaxe, erforderliche Untersuchungen und die Verordnung entsprechender Arzneimittel. Die KBV und der GKV-Spitzenverband vereinbaren den Kreis der anspruchsberechtigten Versicherten und die weiteren Voraussetzungen für die Ausführung der Leistungen – innerhalb von zwei Monaten nach Verkündung des Gesetzes. Im Anschluss hat der Bewertungssauschuss den Auftrag, den EBM innerhalb eines Monats anzupassen und die Höhe der Vergütung festzulegen.

  • Umsetzungsfrist: voraussichtlich zum 1. September 2019

Heilmittel: Blankoverordnung

Mit dem TSVG wird die Blankoverordnung in der Regelversorgung eingeführt. Demnach sollen Heilmittelerbringer wie Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Logopäden bei ausgewählten Indikationen über Auswahl und Dauer sowie über die Frequenz der Behandlung selbst entscheiden. Die entsprechende Diagnose‐ und Indikationsstellung für eine Heilmittelverordnung erfolgt weiterhin durch den Vertragsarzt. Zudem können Ärzte von einer Blankoverordnung absehen, wenn dies aus medizinischen Gründen notwendig ist. Blankoverordnungen unterliegen nicht der ärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung.

  • Umsetzungsfrist: frühestens ab 1. Oktober 2020

Heilmittelverordnungen „außerhalb des Regelfalls“

Verordnungen, die über in der Heilmittel-Richtlinie festgelegte „orientierende Behandlungsmengen“ (bisher: Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls) hinausgehen, bedürfen keiner Genehmigung mehr durch die Krankenkasse. Viele Krankenkassen verzichten bereits heute darauf. Künftig entfällt die Genehmigung komplett.

  • Umsetzungsfrist: voraussichtlich Oktober 2020

Elektronische Patientenakte

Die Krankenkassen sind verpflichtet, ihren Versicherten spätestens ab dem 1. Januar 2021 eine elektronische Patientenakte zur Verfügung zu stellen. Diese muss von der Gesellschaft für Telematik zugelassen sein. In ihr werden unter anderem Befunde, Diagnosen, Therapiemaßnahmen, Behandlungsberichte und Impfungen gespeichert. Patienten sollen dann auch mit einem Smartphone oder Tablet auf ihre medizinischen Daten zugreifen können. Die KBV hat hierbei den Auftrag erhalten, Standards für die medizinischen Daten der elektronischen Patientenakte festzulegen, damit Praxen unproblematisch damit arbeiten können.

  • Umsetzungsfrist: 1. Januar 2021

Elektronische Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

Ärzte sind ab 2021 verpflichtet, Arbeitsunfähigkeitsdaten ihrer Patienten direkt und digital an die Krankenkasse des Patienten zu übermitteln. Ebenso müssen die Daten (digital oder auf Papier) auch dem Patienten zur Verfügung gestellt werden. Die KBV setzt sich dafür ein, dass die AU-Bescheinigung auch an den Arbeitgeber digital übermittelt werden kann und zwar durch die Krankenkassen. Hierzu bedarf es einer gesetzlichen Klarstellung.

  • Umsetzungsfrist: 1. Januar 2021

Kodierungsunterstützung ICD

Das TSVG trägt der zunehmenden sektorenübergreifenden Versorgung Rechnung. So wird die Kodierung für die ambulante Behandlung entsprechend harmonisiert. Ärzte und Psychotherapeuten werden mit bundesweit einheitlichen Regelungen für die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen unterstützt. Ob im Krankenhaus oder in der Praxis: Ziel ist es, vergleichbare ambulante Fälle auch gleich zu kodieren. Die KBV ist beauftragt, entsprechende Regelungen zu schaffen. Dies soll in Zusammenarbeit mit dem GKV-Spitzenverband, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Deutschen Institut für medizinische Dokumentation geschehen. Anschließend bleiben rund eineinhalb Jahre für entsprechende Anpassungen in den Praxisverwaltungssystemen.

  • Umsetzungsfrist: Die neuen Regelungen zur Kodierung sollen bis zum 30. Juni 2020 feststehen, bevor sie am 1. Januar 2022 in Kraft treten

Krankenbeförderung

Krankenhäuser sollen künftig eine medizinisch notwendige Krankenbeförderung nach stationärer Behandlung verordnen dürfen. Somit werden Vertragsärzte entlastet. Denn bislang durften nur sie solche Rückfahrten verordnen. Um das vorab zu ermöglichen, fehlten ihnen aber oft Informationen zur medizinischen Erfordernis und zum Entlassungsdatum.

  • Umsetzungsfrist: noch offen (die Regelung ist zunächst in der Krankentransport-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses und anschließend in der dreiseitigen Vereinbarung zwischen KBV, Deutscher Krankenhausgesellschaft und GKV-Spitzenverband umzusetzen)