Ärztinnen und Ärzte können bei wirtschaftlicher Veranlassung und Erbringung von Laborleistungen einen Wirtschaftlichkeitsbonus erhalten. Hier erläutern wir, wie sich der Bonus berechnet. Ein genauer Blick lohnt sich: Denn der Wirtschaftlichkeitsbonus kann den Überschuss einer Praxis steigern.
Der Wirtschaftlichkeitsbonus stellt einen Anreiz dar: Bleiben die Kosten für veranlasste und eigenerbrachte Leistungen (Abschnitt 32.2 und 32.3 EBM) innerhalb der Bewertungsgrenze, können Ärzte zusätzliches Geld erhalten. Je nach Fachgruppe und Zahl der Behandlungsfälle können das einige tausend Euro im Jahr sein. Ein kurzer Überblick:
Zur Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus gibt es ab 1. April 2018 zwei entscheidende Parameter: Die tatsächlich veranlassten und eigenerbrachten Laborkosten der Praxis und die neuen arztgruppenspezifischen begrenzenden Fallwerte. Letztere geben vor, wie hoch die durchschnittlichen Kosten je Behandlungsfall sein dürfen, um den Wirtschaftlichkeitsbonus zu erhalten. Beide Werte werden schließlich miteinander verglichen.
Die arztgruppenspezifischen begrenzenden Fallwerte basieren auf aktuellen Leistungsdaten. In die Berechnung sind alle Laborleistungen eingeflossen, die von der jeweiligen Arztgruppe selbst durchgeführt oder veranlasst wurden. Hierbei wurden auch die Kennnummern und die im Ziffernkranz der Kennnummern hinterlegten GOP, wie sie ab 1. April gelten, berücksichtigt.
Die arztgruppenspezifischen begrenzenden Fallwerte sind im EBM abgebildet. Dabei gibt es für jede Fachgruppe zwei Werte: einen unteren begrenzenden Fallwert – bis zu dem erhalten Ärzte den Bonus in voller Höhe – und einen oberen begrenzenden Fallwert – ab dem erhalten Ärzte keinen Bonus. Liegen die Laborkosten der Praxis zwischen beiden Werten, wird der Bonus anteilig ausgezahlt.
Die Fallwerte bieten eine Orientierung. Ärzte können besser abschätzen, wie sie mit ihren Laborkosten pro Fall im Vergleich zur arztgruppenspezifischen Vorgabe liegen.
Vorteil: Die durchschnittlichen Laborkosten der Praxen je Fall werden mit Fallwerten verglichen, die auf Basis aktueller Daten und unter Berücksichtigung der neu gefassten Kennnummern ermittelt wurden.
Ärzte müssen sich um die genaue Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus eigentlich nicht kümmern: Diese Aufgabe übernimmt die KV bei der Quartalsabrechnung. Der Bonus wird automatisch zugesetzt. Um aber die Rechenschritte nachvollziehen zu können, sind ein paar Erläuterungen hilfreich:
Um die Laborkosten der Praxis mit den arztgruppenspezifischen Fallwerten vergleichen zu können, wird zunächst der arztpraxisspezifische Fallwert berechnet. Dies sind die durchschnittlichen Laborkosten einer Praxis je Behandlungsfall. Dazu werden die Laborkosten der Praxis durch die Anzahl der Behandlungsfälle dividiert.
Welche Kosten fließen ein: In die Summe der Kosten fließen alle Laborleistungen nach den Abschnitten 32.2 und 32.3 EBM ein, die eine Praxis von Laborgemeinschaften bezogen (Formular 10A), als Auftragsleistung überwiesen (Formular 10) und/oder selbst durchgeführt hat.
Welche Kosten fließen nicht ein: Nicht addiert werden die Kosten der Laboruntersuchungen, die unter die Kennnummern-Regelung fallen. Auftragsleistungen, die von der Arztpraxis abgerechnet werden, bleiben ebenfalls unberücksichtigt.
Welche Fälle werden gezählt: Es werden alle Behandlungsfälle im Quartal gezählt, in denen mindestens eine Versicherten-, Grund- und/oder Konsiliarpauschale der EBM-Kapitel 3, 4, 7 bis 11, 13, 16, 17, 18, 20, 21, 26, 27 oder 30.7 abgerechnet wurde.
Bei Ärzten, die an einem Selektivvertrag teilnehmen, werden auch folgende Fälle berücksichtigt: wenn Laborleistungen für Selektivvertragspatienten weiter als kollektivvertragliche Leistung veranlasst oder abgerechnet werden und in diesen Behandlungsfällen keine Versicherten-, Grund- und/oder Konsiliarpauschale berechnet wird. Diese Fälle sind gegenüber der KV mit der Zusatznummer 88192 zu kodieren. Eine weitere Voraussetzung ist, dass der Wirtschaftlichkeitsbonus nicht Gegenstand des Selektivvertrags ist.
Im nächsten Schritt wird der arztpraxisspezifische Fallwert mit dem arztgruppenspezifischen unteren und oberen Fallwert verglichen. Dabei wird ein Wirtschaftlichkeitsfaktor bestimmt:
Zur Berechnung des Wirtschaftlichkeitsfaktors wird die Differenz zwischen dem arztgruppenspezifischen oberen Fallwert und dem arztpraxisspezifischen Fallwert dividiert durch die Differenz zwischen dem arztgruppenspezifischen oberen und unteren Fallwert.
Um zu wissen, wie hoch der Wirtschaftlichkeitsbonus für die Praxis letztlich ausfällt, werden die anzurechnenden Fälle der Praxis, die Punktzahl der GOP 32001 und der Wirtschaftlichkeitsfaktor multipliziert. Bei einer Hausarztpraxis (GOP 32001: 19 Punkte) mit 1.000 Scheinen und einem Faktor von 0,9 wären dies 17.100 Punkte (1.818 Euro).
Der Wirtschaftlichkeitsbonus wird nicht pro Arzt, sondern pro Praxis ermittelt. Folglich sind für (Teil-)Berufsausübungsgemeinschaften (BAG), Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und Praxen mit angestellten Ärzten ein paar zusätzliche Rechenschritte nötig. Denn für jede Fachgruppe sind die arztgruppenspezifischen Fallwerte und die GOP 32001 unterschiedlich hoch.
Da in den Einrichtungen in der Regel Ärzte verschiedener Fachrichtungen tätig sind, müssen mehrere arztgruppenspezifische Fallwerte berücksichtigt werden. Dazu werden die Fallwerte, zum Beispiel eines Hausarztes, eines Rheumatologen und eines Orthopäden, unter Berücksichtigung ihrer Arztfälle im Abrechnungsquartal gewichtet.
Das Ergebnis ist ein spezifischer unterer und oberer Fallwert für die Praxis beziehungsweise das MVZ, mit denen schließlich die Laborkosten der Einrichtung verglichen werden.
Genauso wird mit der GOP 32001 für den Wirtschaftlichkeitsbonus verfahren: Die unterschiedlichen Punktzahlen je Fachgruppe werden unter Berück-sichtigung der Arztfälle gewichtet. In einer BAG beispielsweise mit einem Hausarzt (19 Punkte), einem Chirurgen (3 Punkte) und einem Gynäkologen (10 Punkte) ist die GOP 32001 folglich mit 3 bis 19 Punkten bewertet. Der gewichtete Punktwert wird ebenso wie die gewichteten Fallwerte jedes Quartal auf Basis der Arztfälle neu ermittelt.
Außerdem: Sofern in einer (Teil-)BAG, einem MVZ und in Praxen mit angestellten Ärzten auch Vertragsärzte, die keinen Wirtschaftlichkeitsbonus erhalten, Laboruntersuchungen veranlassen oder abrechnen, fließen diese Kosten in die Bestimmung des arztpraxisspezifischen Fallwertes ein.
Arztgruppenspezifischer unterer und oberer begrenzender Fallwert 1,60 Euro bzw. 3,80 Euro / Bonus je Fall 19 Punkte (2,02 Euro)
Fallbeispiel: Praxis mit 1.000 Behandlungsfällen, 2. Quartal 2018
Bonus in voller Höhe: Die Praxis hat Laborkosten von durchschnittlich 1,55 Euro je Fall. Die Kosten liegen also unter dem arztgruppenspezifischen unteren begrenzenden Fallwert von 1,60 Euro. Der Wirtschaftlichkeitsfaktor beträgt 1. Ergebnis: Der Bonus wird in voller Höhe ausgezahlt. Die Praxis erhält 2.020 Euro (2,02 Euro x 1.000 Behandlungsfälle x Wirtschaftlichkeitsfaktor 1).
Bonus anteilig: Die Praxis hat Laborkosten von durchschnittlich 2,80 Euro je Fall. Die Kosten liegen also zwischen dem arztgruppenspezifischen unteren und oberen begrenzenden Fallwert. Der Wirtschaftlichkeitsfaktor beträgt 0,455. Ergebnis: Der Bonus wird anteilig ausgezahlt. Bei einem Wirtschaftlichkeitsfaktor von 0,455 erhält der Arzt rund 919 Euro (2,02 Euro x 1.000 Behandlungsfälle x Wirtschaftlichkeitsfaktor 0,455).
Der Wirtschaftlichkeitsfaktor wurde so bestimmt: Die Differenz zwischen dem arztgruppenspezifischen oberen Fallwert und dem arztpraxisspezifischen Fallwert (3,80 - 2,80 = 1,00) wurde dividiert durch die Differenz zwischen dem arztgruppenspezifischen unteren und oberen begrenzenden Fallwert (3,80 - 1,60 = 2,20). Also: 1,00 : 2,20 = 0,455.
Kein Bonus: Die Praxis hat Laborkosten von durchschnittlich 3,80 Euro je Fall. Die Kosten sind gleich dem oberen begrenzenden Fallwert von 3,80 Euro. Der Wirtschaftlichkeitsfaktor beträgt 0. Ergebnis: Es wird kein Bonus ausgezahlt.
Arztgruppenspezifischer unterer und oberer begrenzender Fallwert 10,90 Euro bzw. 30,50 Euro / Bonus je Fall 23 Punkte (2,45 Euro)
Fallbeispiel: Praxis mit 1.000 Behandlungsfällen, 2. Quartal 2018
Bonus in voller Höhe: Die Praxis hat Laborkosten von durchschnittlich 9,75 Euro je Fall. Die Kosten liegen also unter dem arztgruppenspezifischen unteren begrenzenden Fallwert von 10,90 Euro. Der Wirtschaftlichkeitsfaktor beträgt 1. Ergebnis: Der Bonus wird in voller Höhe ausgezahlt. Die Praxis erhält 2.450 Euro (2,45 Euro x 1.000 Behandlungsfälle x Wirtschaftlichkeitsfaktor 1).
Bonus anteilig: Die Praxis hat Laborkosten von durchschnittlich 18 Euro je Fall. Die Kosten liegen also zwischen dem unteren und oberen Fallwert. Der Wirtschaftlichkeitsfaktor beträgt 0,638. Ergebnis: Der Bonus wird anteilig ausgezahlt. Bei einem Wirtschaftlichkeitsfaktor von 0,638 erhält die Praxis 1.563 Euro (2,45 Euro x 1.000 Behandlungsfälle x Wirtschaftlichkeitsfaktor 0,638).
Der Wirtschaftlichkeitsfaktor wurde so bestimmt: Die Differenz zwischen dem arztgruppenspezifischen oberen begrenzenden Fallwert und dem arztpraxisspezifischen Fallwert (30,50 - 18,00 = 12,50) wurde dividiert durch die Differenz zwischen dem arztgruppenspezifischen oberen und unteren begrenzenden Fallwert (30,50 - 10,90 =19,60). Also: 12,50 : 19,60 = 0,638.
Kein Bonus: Die Praxis hat Laborkosten von durchschnittlich 35 Euro je Fall. Die Kosten liegen damit über dem oberen begrenzenden Fallwert von 30,50 Euro. Der Wirtschaftlichkeitsfaktor beträgt 0. Ergebnis: Es wird kein Bonus ausgezahlt.
Durch die neue Systematik musste teilweise auch die Bewertung der GOP 32001 für den Wirtschaftlichkeitsbonus verändert werden. Bei einigen Arztgruppen wird die Punktzahl angehoben, bei anderen abgesenkt. Diese Anpassung erfolgt mit dem Ziel, den Bonus gerechter zu verteilen.
Doch Achtung: Die Erhöhung oder Absenkung der Punktzahl führt nicht automatisch dazu, dass die betroffenen Arztgruppen einen höheren oder niedrigeren Bonus erhalten. Denn die Höhe des Bonus hängt letztlich davon ab, wie sich die neue Systematik insgesamt auswirkt. So wird nicht nur die Bewertung der GOP 32001 angepasst, ab April werden auch alle Fälle gezählt, die mit einer Kennnummer gekennzeichnet sind.
Für bestimmte Untersuchungsindikationen sind einzelne Laborleistungen von der Steuerung der wirtschaftlichen Veranlassung und Erbringung durch den Wirtschaftlichkeitsbonus ausgenommen. Folglich fließen deren Kosten nicht in die Berechnung des arztpraxisspezifischen Fallwertes ein.
Zu jeder Kennnummer gibt es einen Ziffernkranz. Dieser Ziffernkranz definiert, welche Leistungen bei ausgewählten Indikationen aus den Laborkosten der Praxis herausgerechnet werden. Er definiert nicht, welche Leistungen medizinisch notwendig sind.
