POSITIONEN Gesundheitspolitische Agenda

Dr. Andreas Gassen, Vorstandsvorsitzender der KBV im Interview:

Wie bewerten sie die aktuelle Diskussion um Eigenbeteiligungen im Gesundheitswesen?

Also, dass es diese Diskussion gibt, ist grundsätzlich gut. Wir haben ja eine Diskussion, die viel weitgehender ist, nämlich, wie sicher sind die Sozialsysteme, wie können wir sie zukunftsfest gestalten. Da wäre es natürlich hilfreich, auch mal den Fokus auf versicherungsfremde Leistungen zu lenken und nicht ausschließlich auf die Leistungserbringung im Gesundheitswesen, aber sei es drum. Eigenbeteiligungen oder Selbstbehalte sind aber letztendlich natürlich ein probates Mittel und wir sind ja eines der wenigen Länder, die das bisher überhaupt nicht bespielt haben, dieses Thema.

Sie haben einen Facharzttarif vorgeschlagen. Was meinen Sie damit?

Das ist eigentlich nur aus der Idee geboren, dass ja ein potenzielles Primärarztsystem etabliert werden soll, wohl wissend, und das weiß glaube ich jeder im System, dass wir gar nicht genug Primärärzte haben, um wirklich zwingend alle da durchzuschleusen. Das heißt, wir würden einen Flaschenhals kreieren. Deshalb soll es ja alternative Möglichkeiten geben, auch Fachärzte ohne einen vorherigen Gang in die Hausarzt-, Kinderarzt- oder gynäkologische Praxis aufzusuchen, beispielsweise durch eine medizinische Ersteinschätzung. Wir wissen aber auch, dass es trotzdem Menschen gibt, die das entweder wissentlich ignorieren oder einfach denen das zu lästig ist, sich diesen Mechanismen zu unterwerfen. Das wird man auch nicht komplett abstellen können. Wenn man aber das weiß, macht es sicherlich Sinn, hier eine Option anzubieten, dass ein spezieller Tarif eben diese Ersteinschätzung sozusagen zu umgehen hilft oder sie ersetzt. Das geht natürlich nicht ohne Finanzmittel, denn zum einen müssen ja die Fachärzte für Termine, die in Anspruch genommen werden, sei es über die primärärztliche Steuerung, SmED oder auch durch Menschen, die sie primär konsultieren, in voller Höhe erstattet bekommen. Also das Budget müsste aufgefüllt werden. Dazu braucht es Finanzmittel. Zum Zweiten wollen wir die Einnahmenbasis der GKV erweitern. Das wäre über einen freiwilligen Tarif denkbar. Das heißt, man könnte sowohl die Leistung komplett bezahlen, die die Fachärzte erbringen. Gleichzeitig hätte die GKV eine Kostendeckung und nur so ist es ja überhaupt denkbar, dass es mehr fachärztliche Termine gibt, weil das geht ja nur damit, dass die Praxen eben mehr arbeiten.

Ist die Gebühr von 200 Euro pro Facharztbesuch gerechtfertigt?

Der Vorschlag kommt wohl aus der Idee, dass einzelne Arztbesuche bei uns enorme Kosten auslösen. Das ist ja auch, wenn Sie Umfragen auf der Straße machen und fragen die Menschen "Was meinen Sie, was der Arztbesuch kostet?", dann werden in der Regel 100, 200, 300 Euro genannt. Tatsächlich ist es so, dass in der gesetzlichen Krankenversicherung aber die Einzelleistung leider bedauerlich schlecht vergütet ist. Und da die Fallwerte der meisten Fachärzte im Quartal zwischen 60 und 80 Euro liegen und das sind ja in der Regel mehrere Besuche, sieht man, wie fern der Realität diese 200 Euro sind. Auch wenn ich durchaus der Meinung bin, das könnte eine angemessene Größenordnung für einen fachärztlichen Besuch sein. Aber selbst eine Kernspin-Untersuchung kostet in der GKV bei 100 Prozent Auszahlungsquote gerade um 130 Euro. Also hier ist wohl ein grundsätzlicher Wunsch, Eigenbeteiligung zu etablieren, von einer völlig überhöhten Kostenschätzung der Leistungen in der ambulanten gesetzlichen Krankenversicherung entstanden.

Wie könnte man sonst die Zahl der Arztbesuche reduzieren?

Also, wie viele Arztbesuche man am Ende des Tages wirklich hat und die wirklich konkret mit anderen Gesundheitssystemen zu vergleichen, das ist ja eine schwierige Diskussion. Wir kennen die unterschiedlichen Leistungsangebote im Ausland. Wir wissen auch, dass zum Beispiel Psychotherapie in der Regel in anderen Ländern nicht über die GKV abgewickelt wird. Also sind die Zahlen nicht eins zu eins vergleichbar. Nichtsdestotrotz haben wir eine hohe Inanspruchnahme, zum Teil durch unsinnige Regelungen auch getriggert. Ich denke nur an die Krankschreibepflicht in den ersten drei Tagen. Das produziert abertausende Arztbesuche, die aus unserer Sicht nicht zwingend notwendig wären. Das könnte man tarifrechtlich regeln. Wir haben natürlich durchaus auch Patienten, die oft zu verschiedenen Ärzten gehen. Das sind gar nicht so viele, aber die machen es dann intensiv. Insofern glaube ich, kriegt man das Ganze überhaupt nur in den Griff, wenn man tatsächlich wieder ein Gefühl dafür schafft, dass eine solidarisch finanzierte Krankenversicherung eben kein Selbstbedienungsladen ist, sondern die Leistungen eben nach Notwendigkeit in Anspruch genommen werden sollen. Und da helfen Eigenbeteiligungen in der Regel auch ganz gut.

Wie wird die Diskussion nun weitergeführt?

Zunächst einmal wird die Frage sein, wie sich jetzt die aktuellen Gesetzgebungspläne in der Gesundheitspolitik darstellen. Ich würde mal annehmen, dass die Notfallreform da prioritär zu bedienen ist. Dann haben wir das Krankenhausänderungsgesetz. Wann und in welchem Umfang dann die primärärztliche Steuerung Thema wird, werden wir sehen. Sicherlich gibt es durchaus Patientengruppen, die von einer primärärztlichen Steuerung profitieren. Aber wir wissen eben ganz genau, dass tun erstens ist es nicht für alle zielführend. Zweitens haben wir einfach einen personellen Engpass. Jetzt schon 5.000 Hausarztsitze nicht besetzt. 40 Prozent der Kolleginnen und Kollegen über 60. Das ist also ein Problem, was mit Ansage noch größer wird. Also macht es jetzt keinen Sinn, 73 oder 75 Millionen Menschen jetzt auch noch zwingend in diesen prospektiven Flaschenhals zu schicken. Das hat die Ministerin auch schon gesehen und gesagt, hier müssen wir verschiedene Ausnahmen denken. In der Diskussion befinden wir uns. Da haben wir ein Papier abgeliefert, was verschiedene Bereiche adressiert. Und auch da haben wir schon das Thema Eigenbeteiligung adressiert, weil wir eben aus der Erfahrung einfach wissen, dass Sie können Angebote so gut konstruieren, wie Sie mögen, es gibt immer Menschen, die sich dem aus welchen Gründen auch immer entziehen oder die es nicht wahrnehmen. Insofern glaube ich, die Diskussion wird noch spannend. Ein verpflichtendes Primärarztsystem für alle halte ich für a) personell kaum umsetzbar, ich gehe auch davon aus, dass die Politik das nicht umsetzen wird, weil in der Form müssten sie Patienten natürlich in einem erheblichen Umfang verpflichten, in der Regel Einschreiben nach Postleitzahl etc. Das bleibt abzuwarten, ob man das den potenziellen Wählern dann auch zumuten möchte. Wir stehen bereit, mit Vorschlägen die Diskussion auch zu bereichern und von daher warten wir mal ab, was politisch in den nächsten Monaten passiert.

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Dr. Stephan Hofmeister, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der KBV, im Interview:

Was ist mit Patientensteuerung gemeint?

Ja, das ist genau die richtige Frage, denn was genau soll gesteuert werden bzw. was soll die Steuerung können? Ist als Steuerung gemeint, dass wir Patientinnen und Patienten den freien Zugang ins System verwehren und ihnen am Anfang vorgeben, wo sie sich zu melden haben, damit sie dann von dort aus ins System weiter verteilt werden? Das wäre eine mögliche Form von Steuerung. Das ist aber ganz weit weg von dem, was wir jetzt haben. Oder ist damit gemeint, dass wir Patientinnen und Patienten, die multimorbide sind, hochkomplex krank sind, im System besser Unterstützung geben, damit sie im System zurechtkommen und nicht im System herummäandern und vielleicht die Orientierung verlieren, Doppeluntersuchungen machen, bei den falschen Ärztinnen und Ärzten landen etc.

Und was versteht die KBV darunter?

Ja wir gucken uns dazu natürlich die Daten an und die Frage, wer muss überhaupt gesteuert werden, was passiert denn im System. Das ZI hat hierzu sehr viele hochinteressante Daten geliefert und die zeigen zum einen, dass es gar nicht so viele im System mäandernde Patienten gibt, die also völlig unsinnig mehrere Dinge gleichzeitig machen. Es gibt solche Patientinnen und Patienten, das sind aber nicht viele. Gleichzeitig zeigt es auch, dass Patientinnen und Patienten intuitiv relativ gut aufgestellt sich verhalten. Das heißt, die große Mehrheit hat Hausärztinnen oder Hausärzte oder geht zum Gynäkologen als Frau oder bei Kindern zum Pädiater, natürlich, verhält sich also schon weitgehend regelkonform. Die Kommunikation unter Ärztinnen und Ärzten, auch Teil der Steuerung, wird zurzeit verbessert. Da soll die elektronische Patientenakte eine große Rolle spielen. Zweiwege digitale Kommunikation etc. Hier wird sich viel verbessern.

In welchen Bereichen bedarf es einer Steuerung?

Nach den Zahlen, die wir haben, gibt es zwei große Gruppen. Das eine ist die Akut- und Notfallversorgung. Da ist es völlig unstrittig, dass es Steuerung bedarf. Es ist tatsächlich sinnlos, irgendwo hinzulaufen, zu irgendeiner Uhrzeit, am System vorbei. Damit Patientinnen und Patienten besser wissen, was ist denn, wenn ich akut was habe und es ist keine Praxis gerade da und offen. Da müssen wir dafür sorgen, dass in Zukunft die 116117 diese Patientinnen und Patienten abfängt und einfängt. Wir wissen aus allen Projekten, überall dort, wo es gemacht wird, funktioniert das hervorragend auch zur vollsten Zufriedenheit von Patientinnen und Patienten. Wir können dann dafür sorgen, dass das Angebot gemacht wird, was zu dieser Zeit an diesem Ort für den Patient oder die Patientin das Richtige ist. Das kann sehr unterschiedlich sein, je nach Tageszeit und Region in Deutschland, aber es ist immer das richtige Angebot zur richtigen Zeit am richtigen Ort. Das ist das eine Klientel, große Gruppe, aber tatsächlich gesamtsystemisch gesehen relativ geringe Fallzahlen. Da geht es um 10 Millionen, 12 Millionen Patienten, vielleicht 15 Millionen Patienten von 600 Millionen im Jahr. Die zweite Gruppe sind tatsächlich Patienten, die multimorbide sind. Das heißt, die also tatsächlich viele Arztkontakte haben und bei denen sehr genau darauf geachtet werden muss, dass Ärztinnen und Ärzte voneinander wissen, dass sie miteinander sprechen, dass sie die Gesamtbehandlung koordinieren. Das funktioniert in der Regel über einen Hausarzt oder eine Hausärztin am allerbesten. Hier ist vor allem gefragt, dass wir die Mittel der Kommunikation, dazu wird dann auch mal die elektronische Patientenakte zählen, nutzen, um diese Patienten zu steuern, damit es nicht zu Fehlversorgungen kommt. Die ganz kleine Gruppe der seltenen Erkrankungen, die ist insofern sehr wichtig, als das natürlich Menschen sind die immer wieder lange Wege hinter sich haben, bis die Diagnosen gestellt werden. Das ist aber eine so kleine Gruppe, dass sich hier das Thema Steuerung als Oberthema kaum anbietet. Das ist ein ganz spezieller Fall, der auch anders betrachtet werden muss.

Welche Rolle spielt dabei die 116117?

Die 116117 ist sozusagen die Default Position für diejenigen Menschen, die eben keine Praxis, keinen Hausarzt, keine Hausärztin als Ansprechpartner haben. Es gilt, dass man immer zuerst zu einer Praxis seines Vertrauens gehen sollte. Hausärztin oder Hausarzt zu haben, ist eine gute Sache und diese Hausarztpraxen sind auch dazu da, sich um diejenigen zu kümmern, die mit offenen Problemen dahin kommen und sich anzuschauen, was ist hier, was muss gemacht werden, in der Regel abschließend zu behandeln, zu diagnostizieren und immer dann, wenn darüber hinaus weitere Unterstützung durch Gebietsfachärzte notwendig ist, diese hinzuzuziehen. Das sollte der Regelbetrieb sein. Davon auszunehmen sind natürlich Pädiater, die wiederum für Kinder und Jugendliche da sind. Davon auszunehmen sind die Frauenärztinnen und Frauenärzte, die für Frauen zuständig sind und natürlich die Augenärzte. Da ist das Thema so evident und klar, dass es dort keine Vorauswahl gibt. Für alles andere könnte man sich durchaus vorstellen, dass man so was wie ein Primärarztsystem gut gebrauchen kann.

Halten Sie das Modell der KBV für mehrheitsfähig?

Es ist noch nicht ganz klar, was die Politik will. In der KBV war es mehrheitsfähig, ganz eindeutig. Die Vertreterversammlung hat dem mit ganz großer Zahl zugestimmt, denn wir haben weder ein apodiktisches, man muss immer zuerst zwingen dahin, System vorgeschlagen, noch ein, es kann jeder machen, was er will. Es wird eine Mischung sein. Und in dem Moment, wo man von Primärarzt, ich spreche dabei von Hausärztinnen und Hausärzten, spricht, wird man immer sofort sagen können, na ja, der 20-Jährige, der sich auf dem Sportplatz den Fuß verdreht hat und so einen Knöchel hat, ist vielleicht beim Unfallchirurgen auch nicht schlecht aufgehoben. Genau. Und ein Dialysepatient muss natürlich nicht, damit er wieder zur Dialyse darf, vorher zum Hausarzt, um die Überweisung abzuholen. Auch das wäre idiotisch und haben wir nicht gemeint. Insofern wird es Formen geben, bei denen diese Steuerung Varianten enthält. Und das ist unser Vorschlag. Grundsätzlich ist es richtig, zuerst zu Hausärztin oder Hausarzt zu gehen, mit ungeklärten Gesundheitsstörungen, denn das sind die Spezialisten dafür, Fachärzte für Allgemeinmedizin, das sind diejenigen, die da zuständig sind. Und insofern ist unser System ein System mit Variablen, mit Varianten und bildet das reale Leben ab.

Was erwarten Sie von der Politik?

Eigentlich wie schon so lange von uns gefordert, Ehrlichkeit gegenüber Bürgerinnen und Bürgern. Man kann nicht immer jederzeit alles haben, was man haben will. Das steht auch nicht im Sozialgesetzbuch Nummer 5, das wäre auch nicht zu bezahlen. Und auch wenn die Mehrheit mit Sicherheit das System nicht missbraucht und nicht missbrauchen will, wissen doch viele nicht, was sie am besten tun sollten. Und man ist als Patient nicht immer in der Lage zu entscheiden, was ist jetzt der beste Arzt, die beste Ärztin für mich. Mir mag zwar der Rücken wehtun, aber ist deswegen der Orthopäde gleich der Richtige, könnte es nicht von der Niere kommen etc. Es gibt so viele Gründe, warum es sinnvoll ist, zuerst zum Hausarzt, zur Hausärztin zu gehen. Die müssen dann auch diagnostizieren und behandeln, die Kapazitäten haben, das zu tun. Und über die Ausnahmen hatte ich schon gesprochen, über die Dinge, die wir nicht zusätzlich beregeln müssen. Entscheidend also Ehrlichkeit der Politik Richtung Patientinnen und Patienten. Und wenn wir ein solches System haben, dann Verbindlichkeit im System. Ein System mit Versicherungstarifen, so will ich es jetzt mal vereinfacht nennen, nützt nur dann was, wenn auch die versicherte Person daran gebunden ist. Wenn die sich nicht darum kümmern muss, dann hat das System auch keinen Sinn.

Wie sieht der Zeitplan aus?

Wir haben im Terminplan des Bundesministeriums, der inzwischen vorliegt, gesehen, dass dort das Thema Primärarztsystem an letzter Stelle steht auf der Liste und noch ohne tatsächlich irgendwelche Termine und Fristen genannt zu haben. Und insofern können wir davon ausgehen, es steht im Koalitionsvertrag, man wird sich damit befassen. Die Ministerin hat bereits öffentlich auch schon gesagt, das sei ein hochkomplexes Thema, da kann ich ihr nur zustimmen, das ist es. Da gibt es keine schnellen und leichten Lösungen. Und wir sollten, wenn wir das machen, eine gute Lösung haben, denn es muss für die Praxen händelbar sein, es muss zukunftssicher sein und es muss von Patientinnen und Patienten auch verstanden werden.

Worum wird es bei der Vertreterversammlung gehen?

Dr. Andreas Gassen, Vorstandsvorsitzender der KBV im Interview
Neben einigen Dingen, die einfach formal an der Reihe sind, haben wir natürlich ein wichtiges Thema, das ist das Thema Steuerung, was uns ja seit längerer Zeit schon umtreibt und was jetzt durch die Abfassung des Koalitionsvertrags nochmal besondere Aktualität bekommen hat. Hier haben wir ein Konzept erarbeitet, wie wir uns inhaltlich sinnvolle Steuerung im Kollektivvertrag vorstellen und wie man das auch in Deckung mit dem Wunsch nach einer primärärztlichen Steuerung bringen kann, glaube ich, zeigt unser Konzept dann ganz gut auf. Denn es ist ja durchaus sinnvoll, dass chronisch kranke Patienten über primärärztliche Praxen gesteuert werden. Das werden der größte Teil von denen auch bisher schon. Da müssen wir schauen, wie man da auch honorartechnisch entsprechende Abbildungen treffen kann. Aber wir wissen natürlich, dass es eine gewisse Gruppe von Menschen gibt, die nicht unbedingt gesteuert werden möchte oder nicht gesteuert werden muss. Und für die muss man alternative Zugangswege finden, die trotzdem in irgendeiner Form eine Orientierung im Gesundheitswesen bieten.

Ist das ein Angebot an die Politik?

Wir haben uns den Kollektivvertrag natürlich genau angeschaut, sehen da gute Ansätze und wollen hier klar dokumentieren, wir stehen bereit. 73 Millionen Patienten sind im Kollektivvertrag, werden da tagtäglich von über 180.000 Ärztinnen und Ärzten und Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten behandelt. Und das ist natürlich ein Pfund, mit dem man wuchern kann. Und wir glauben, dass wir Politik hier gute und sinnvolle Vorschläge machen können.

Wie wird sich die Rolle der 116117 dann ändern?

Die 116117 ist erstmals im Koalitionsvertrag erwähnt. Das zeigt schon ihre Bedeutung. Sie ist natürlich vordringlich erstmal für die Akut- und Notfallversorgung entwickelt worden. Da muss sie auch weiterentwickelt werden. Auch hierfür gibt es ein konkretes Angebot zur Steuerung im Akut- und Notfall, damit Patienten zu Praxisöffnungszeiten nicht ohne medizinischen Grund Notaufnahmen aufsuchen. Dafür ist eine Skalierung der 116117 erforderlich. Hier haben wir auch Hinweise, dass Politik das durchaus erkennt und auch hier Finanzierungen vorsieht. Denn das wird erforderlich sein. Bisher wird die 116117 ja von den Vertragsärztinnen und -ärzten finanziert. Und das Weiteren ist natürlich dieses Instrument auch in der normalen Versorgung durchaus ein mögliches Steuerungsinstrument. Beispielsweise wenn es um das Thema der für uns ja schwer nachvollziehbaren Termingarantie gehen soll. Eine Termingarantie kann ja nur dann überhaupt eingehalten werden wenn es eine klare medizinische Indikation und eine daraus abgeleitete medizinische Dringlichkeit gibt. Und dann wird man über die 116117 auch Termine zur Verfügung stellen können. Logischerweise dann nicht beim Wunscharzt.

Der Deutsche Ärztetag beschäftigt sich mit dem Thema KI…

Jeder hat im Moment das Thema KI. Wir sind in der KBV auch mit dem Thema schon länger befasst. Das wird man sehen. Die KI bietet Chancen, hat natürlich auch Risiken. Wir werden insgesamt in der EU ja eine gewisse Regulation erleben. Das wird auch richtig und sinnvoll sein. Wir glauben schon, dass KI an der einen oder anderen Stelle helfen kann. Wir sind fest davon überzeugt, dass es aber ärztliche und psychotherapeutische Kompetenz nicht ersetzen kann. Insofern wird es ein weiteres Instrument sein, mit dem man dann schauen muss, wie man vernünftig damit arbeiten kann, auch im Sinne der Patienten.