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Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

Rheumatologische Erkrankungen

Seit 19. April 2018

Mit Rheuma ist eine weitere Erkrankung mit besonderem Krankheitsverlauf in die ASV aufgenommen worden. Sie umfasst ein sehr heterogenes Krankheitsspektrum und regelt erstmalig in einem eigenen Teil die Versorgung von Kindern und Jugendlichen in der ASV. Eine Besonderheit ist außerdem, dass auch Patienten mit Verdachtsdiagnose behandelt werden können. Alle Details stehen in Anlage 1.1b zur ASV-Richtlinie. 

Teil 1: Erwachsene Patienten mit Rheuma

Zusammensetzung des ASV-Teams

Dem ASV-Kernteam (Ebene 2) für Rheuma gehören folgende Ärzte an – die Teamleitung (Ebene 1) übernimmt der Rheumatologe:

  • Rheumatologe
  • Dermatologe
  • Nephrologe
  • Pneumologe
  • Orthopäde und Unfallchirurg mit Zusatzweiterbildung orthopädische Rheumatologie (sollte regelhaft zum Team gehören – wenn explizit nachgewiesen werden kann, dass diese spezialisierte Fachgruppe nicht für eine Kooperation zur Verfügung steht, kann ein ASV-Team ausnahmsweise ohne sie gebildet werden)

Diese Ärzte können zur Behandlung hinzugezogen werden (Ebene 3):

  • Angiologe
  • Augenarzt
  • Gastroenterologe
  • Gynäkologe
  • Hämatologe und Onkologe
  •  Hals-Nasen-Ohren-Arzt
  • Humangenetiker (nur in Zusammenhang mit Untersuchungen zur genetischen Bestätigung bei klinischem Verdacht auf Mittelmeerfieber)
  • Kardiologe
  • Laboratoriumsmediziner
  • Mikrobiologe, Virologe und Infektionsepidemiologe
  • Neurologe
  • Nuklearmediziner
  • Pathologe
  • Psychiater oder Psychotherapeut (ärztlich oder psychologisch) oder Psychosomatiker
  • Radiologe
  • Urologe

Patientengruppe

Rheumapatienten, die älter als 18 Jahre alt sind, können in der ASV behandelt werden, wenn sie aufgrund der Ausprägung der Erkrankung eine interdisziplinäre oder komplexe Versorgung benötigen. Auch der Bedarf einer besonderen Expertise ist ein Kriterium für einen „besonderen Krankheitsverlauf“. Es muss eine gesicherte Diagnose oder eine Verdachtsdiagnose einer rheumatologischen Erkrankung vorliegen.

Behandlungs- und Leistungsumfang

Ärzte mit einer ASV-Berechtigung für rheumatologische Erkrankungen können im Wesentlichen alle Leistungen durchführen, die zur Diagnostik, Behandlung und Beratung erforderlich sind. Welche Leistungen konkret zur ASV gehören, weist ein Ziffernkranz, der sogenannte Appendix, in der Anlage 1.1b der ASV-Richtlinie aus.

Neben EBM-Gebührenordnungspositionen (Abschnitt 1) enthält der Appendix auch Leistungen, die nicht Bestandteil des EBM sind (Abschnitt 2):

  • Augenärztliche Leistungen, die nicht als eigenständige GOP im EBM vorliegen, sondern Bestandteil von Pauschalen sind (z. B. Spaltlampenuntersuchung)
  • PET und PET/CT: Ärzte können beispielsweise eine Positronen-Emissions-Therapie mit/ohne Computertomografie bei erwachsenen Patienten mit Verdacht auf Großgefäßvaskulitiden – bei unklarer Befundkonstellation (z.B. trotz komplexer Diagnostik) – durchführen mit dem Ziel einer therapeutischen Konsequenz.
  • Transition: Die medizinische Betreuung von jungen Patienten beim Wechsel von der pädiatrisch orientierten Versorgung hin zur Erwachsenenmedizin wird in der ASV als eigenständige Leistung gesondert vergütet.

Die aktuellen Abrechnungsgrundlagen für die einzelnen ASV-Krankheiten stellt das Institut des Bewertungsausschusses (InBA) online bereit:

InBA: Abrechnungsfähige Leistungen in der ASV

Abrechnung: Bundeseinheitliche Pseudoziffern

Leistungen, die noch nicht Bestandteil des EBM sind, aber im Rahmen der ASV erbracht werden dürfen, werden übergangsweise mit bundeseinheitlichen Pseudoziffern gekennzeichnet. Die Regelung gilt dabei immer so lange, bis die Leistungen in den EBM-Bereich VII aufgenommen sind und eine eigene Gebührenordnungsposition erhalten. Dies soll innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten einer ASV-Indikation geschehen.

Für die folgenden Leistungen wurde die Zuordnung zu Pseudoziffern vorgenommen:

  • 88500 – PET; PET/CT
  • 88508 – Pauschale für Teilleistungen der augenärztlichen Grundpauschale
  • 88511 – Transition

Die Vergütung der Leistung erfolgt übergangsweise nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) mit den für die ASV festgelegten Gebührensätzen (Laborleistungen 1-facher, technische Leistungen 1,2-facher und übrige ärzt-liche Leistungen 1,5-facher Gebührensatz).

ASV-Ärzte, die solche Leistungen abrechnen, geben die jeweilige Pseudozif-fer in ihrer Abrechnung an. Sie kennzeichnen die Leistungen mit ihrer ASV-Teamnummer. Zusätzlich werden die GOÄ-Nummern und die Preise im Praxisverwaltungssystem erfasst.

Mehr Informationen zur Abrechnung und Vergütung in der ASV finden Sie hier.

Abrechnung: Speziallabor

Rheumatologen dürfen entsprechend ihrer fachärztlichen Weiterbildungsinhalte ausgewählte Leistungen des Speziallabors (EBM-Kapitel 32.3) für ihre ASV-Patienten abrechen. Das ist die erste ASV-Indikation, für die der Gemeinsame Bundesausschuss das so festgelegt hat.

Anforderungen an das ASV-Team

Neben allgemeinen Anforderungen, die für alle ASV-Indikationen gelten, gibt es spezielle Qualitätsvorgaben, die das ASV-Team für rheumatologische Erkrankungen erfüllen muss:

Organisation und Kooperation

Das ASV-Team muss eine 24-Stunden-Notfallversorgung sicherstellen. Dafür kann es mit einer rheumatologischen Akutklinik oder einem Krankenhaus kooperieren, das über eine internistische Abteilung und Notaufnahme verfügt. Das ASV-Team ist weiterhin verpflichtet, Informationen zu Patientenschulungen bereitzuhalten und mit physiotherapeutischen Einrichtungen und sozialen Diensten zusammenzuarbeiten.

Dokumentation

Die Ärzte dokumentieren die Befunde – einschließlich Diagnose nach lCD-10-GM sowie das Zusatzkennzeichen zur Diagnosesicherheit –, die Behandlungsmaßnahmen sowie die veranlassten Leistungen inklusive Behandlungstag.

Mindestmengen

Das Kernteam muss pro Jahr mindestens 240 Patienten mit einer gesicherten Diagnose behandeln.

Um eine ASV-Berechtigung zu erhalten, müssen die Mitglieder des Kernteams mindestens 50 Prozent der Mindestmenge (120 Patienten) in den letzten vier Quartalen vor Antragstellung nachweisen.

Die Mindestmenge gilt auch nach Erteilung der ASV-Erlaubnis. Wird sie nicht erfüllt, kann das Team seine Berechtigung verlieren.

Ausnahme: Im ersten Jahr als ASV-Team können die Mindestbehandlungszahlen um 50 Prozent unterschritten werden.

Überweisungen

Möchte ein Nichts-ASV-Arzt einen Patienten von einem ASV-Team behandeln lassen, ist eine Überweisung erforderlich. Er verwendet hierzu wie gewohnt den gelben Überweisungsschein (Formular 6).

Nach zwei Quartalen ist für die Weiterbehandlung in der ASV eine erneute Überweisung durch den Vertragsarzt erforderlich. Voraussetzung bei Erwachsenen ist, dass die Kriterien des besonderen Krankheitsverlaufs weiterhin vorliegen.

Die Aufnahme in die ASV kann auch aufgrund einer Verdachtsdiagnose erfolgen. In diesem Fall ist der Arzt bei Erwachsenen verpflichtet, die Überweisung in die ASV medizinisch zu begründen. Ferner muss eine Mindestdiagnostik erfolgt sein. Die Verdachtsdiagnose ist innerhalb von zwei Quartalen nach Erstkontakt in eine gesicherte Diagnose zu überführen, damit der Patient weiter in der ASV behandelt werden kann.

Überweisungen zwischen den Mitgliedern des ASV-Kernteams sind nicht erforderlich, sondern nur, wenn ein ASV-Facharzt aus der dritten Ebene hinzugezogen wird. Diese Regelung gilt für alle ASV-Indikationen.

Teil 2: Kinder und Jugendliche mit Rheuma

Zusammensetzung des ASV-Teams

Dem ASV-Kernteam (Ebene 2) für Rheuma gehören folgende Ärzte an – die Teamleitung (Ebene 1) übernimmt der Kinder-Rheumatologe:

  • Kinder-Rheumatologe
  • Augenarzt
  • Orthopäde und Unfallchirurg mit Zusatzweiterbildung orthopädische Rheumatologie (sollte regelhaft zum Team gehören – wenn explizit nachgewiesen werden kann, dass diese spezialisierte Fachgruppe nicht für eine Kooperation zur Verfügung steht, kann ein ASV-Team ausnahmsweise ohne sie gebildet werden)

Diese Ärzte können zur Behandlung hinzugezogen werden (Ebene 3) – jeweils auch Kinder- und Jugendmediziner mit entsprechender Zusatzweiterbildung beziehungsweise Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten:

  • Angiologe
  • Augenarzt
  • Dermatologe
  • Gastroenterologe
  • Gynäkologe
  • Hämatologe und Onkologe
  • Hals-Nasen-Ohren-Arzt
  • Humangenetiker (nur in Zusammenhang mit Untersuchungen zur genetischen Bestätigung bei klinischem Verdacht auf hereditäre periodische Fiebersyndrome und Blau-Syndrom)
  • Kardiologe
  • Laboratoriumsmediziner
  • Mikrobiologe, Virologe und Infektionsepidemiologe
  • Neurologe
  • Nuklearmediziner
  • Pathologe
  • Psychiater oder Psychotherapeut (ärztlich oder psychologisch) oder Psychosomatiker
  • Radiologe
  • Urologe

Patientengruppe

Alle Rheumapatienten, die jünger als 18 Jahre alt sind, können in der ASV ohne Einschränkungen behandelt werden. Das Nähere dazu wird in Teil 2 der Anlage beschrieben. Anders als bei Erwachsenen muss bei ihnen kein „besonderer Krankheitsverlauf“ vorliegen.

Behandlungs- und Leistungsumfang

Ärzte mit einer ASV-Berechtigung für rheumatologische Erkrankungen kön-nen im Wesentlichen alle Leistungen durchführen, die zur Diagnostik, Behandlung und Beratung erforderlich sind. Welche Leistungen konkret zur ASV gehören, weist ein Ziffernkranz, der sogenannte Appendix, in der Anlage 1.1b der ASV-Richtlinie aus.

Neben EBM-Gebührenordnungspositionen (Abschnitt 1) enthält der Appendix auch Leistungen, die nicht Bestandteil des EBM sind (Abschnitt 2):

  • Transition: Die medizinische Betreuung von jungen Patienten beim Wechsel von der pädiatrisch orientierten Versorgung hin zur Erwachsenenmedizin wird in der ASV als eigenständige Leistung gesondert vergütet.

Radiosynoviorthesen und die Positronen-Emissions-Therapie mit/ohne Computertomografie gehören aufgrund der Strahlenbelastung nicht zum Behandlungsumfang bei Kindern und Jugendlichen.

Die aktuellen Abrechnungsgrundlagen für die einzelnen ASV-Krankheiten stellt das Institut des Bewertungsausschusses (InBA) online bereit:

InBA: Abrechnungsfähige Leistungen in der ASV

Abrechnung: Bundeseinheitliche Pseudoziffern

Leistungen, die noch nicht Bestandteil des EBM sind, aber im Rahmen der ASV erbracht werden dürfen, werden übergangsweise mit bundeseinheitlichen Pseudoziffern gekennzeichnet. Die Regelung gilt dabei immer so lange, bis die Leistungen in den EBM-Bereich VII aufgenommen sind und eine eigene Gebührenordnungsposition erhalten. Dies soll innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten einer ASV-Indikation geschehen.

Für die folgende Leistung wurde die Zuordnung einer Pseudoziffer vorgenommen:

  • 88511 – Transition

Die Vergütung der Leistungen erfolgt übergangsweise nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) mit den für die ASV festgelegten Gebührensätzen (Laborleistungen 1-facher, technische Leistungen 1,2-facher und übrige ärztliche Leistungen 1,5-facher Gebührensatz).

ASV-Ärzte, die Leistungen zur Transition abrechnen, geben die Pseudoziffer 88511 in ihrer Abrechnung an. Sie kennzeichnen die Leistung mit ihrer ASV-Teamnummer. Zusätzlich werden die GOÄ-Nummern und die Preise im Praxisverwaltungssystem erfasst.

Mehr Informationen zur Abrechnung und Vergütung in der ASV finden Sie hier.

Anforderungen an das ASV-Team

Neben allgemeinen Anforderungen, die für alle ASV-Indikationen gelten, gibt es spezielle Qualitätsvorgaben, die das ASV-Team für rheumatologische Erkrankungen erfüllen muss:

Organisation und Kooperation

Das ASV-Team muss eine 24-Stunden-Notfallversorgung sicherstellen. Dafür kann es mit einem Krankenhaus kooperieren, das über eine Abteilung für Kinder- und Jugendmedizin und eine Notaufnahme verfügt.

Das ASV-Team ist weiterhin verpflichtet, Informationen zu Patientenschulungen bereitzuhalten und mit physiotherapeutischen Einrichtungen und sozialen Diensten zusammenzuarbeiten.

Dokumentation

Die Ärzte dokumentieren die Befunde – einschließlich Diagnose nach lCD-10-GM sowie das Zusatzkennzeichen zur Diagnosesicherheit –, die Behandlungsmaßnahmen sowie die veranlassten Leistungen inklusive Behandlungstag.

Mindestmengen

Für die Versorgung von Kindern und Jugendlichen wurden keine Mindestmengen vorgegeben. Das ASV-Team muss somit keine bestimmte Anzahl an Patienten behandelt haben, um eine ASV-Berechtigung zu erhalten.

Überweisungen

Möchte ein Nicht-ASV-Arzt einen Patienten von einem ASV-Team behandeln lassen, ist eine Überweisung erforderlich. Er verwendet hierzu wie gewohnt den gelben Überweisungsschein (Formular 6).

Nach zwei Quartalen ist für die Weiterbehandlung in der ASV eine erneute Überweisung durch den Vertragsarzt erforderlich.

Die Aufnahme in die ASV kann auch aufgrund einer Verdachtsdiagnose erfolgen. Die Verdachtsdiagnose ist innerhalb von zwei Quartalen nach Erstkontakt in eine gesicherte Diagnose zu überführen, damit der Patient weiter in der ASV behandelt werden kann.

Überweisungen zwischen den Mitgliedern des ASV-Kernteams sind nicht erforderlich, sondern nur, wenn ein ASV-Facharzt aus der dritten Ebene hinzugezogen wird. Diese Regelung gilt für alle ASV-Indikationen.