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Stand 06.12.2019

Reden

Bericht von Dr. Thomas Kriedel an die Vertreterversammlung

Rede des KBV-Vorstandsmitglieds am 6. Dezember 2019

Sehr geehrte Frau Vorsitzende,
sehr geehrte Damen und Herren,

Stephan Hofmeister hat ja gerade die Begriffe „iterativ“ und „agil“ als Worte oder Unworte des Jahres in den Ring geworfen. Ich könnte mir dafür auch „Digitalisierung“ vorstellen. Schließlich ist das Wort überall. Beispielsweise hatte die Bundesregierung vor knapp zwei Wochen eine Digitalklausur, im Gespräch ist ein Digitalministerium... und man könnte fast meinen, dass das Bundesgesundheitsministerium sich dieser Aufgabe schon annimmt: Jens Spahn ist stolz darauf, dass jedes seiner Gesetze mindestens einen Passus zur Digitalisierung enthält. Er macht Tempo mit Sätzen wie „Die Welt wartet nicht auf uns“ – und will Deutschland zum Digitalweltmeister machen. 

Es muss vorangehen, keine Frage. Aber Tempo, um des Tempos willen, rächt sich am Ende. Und wenn schnell umgesetzte Lösungen nicht funktionieren oder Sicherheitslücken aufweisen – dann ist das Vertrauen in den digitalen Fortschritt schnell wieder verloren.

Dann lässt es sich auch nur sehr mühsam wiedergewinnen. Genau das deutet sich schon an: Iterativ ist nämlich auch, wie wir gefühlt wöchentlich Hiobsbotschaften erhalten. Vermeintliche und tatsächliche Datenlecks in Praxen und Diskussionen um den möglichen Rückzug von T-Systems aus dem Konnektoren-Geschäft sind nur zwei Beispiele. Dass in den Praxen damit die Begeisterung gegenüber der Digitalisierung verhalten ausfällt, ist für mich nachvollziehbar. Wobei: Die Skepsis wächst nicht gegenüber der Digitalisierung per se, sondern gegen diese agil oder iterativ verordnete Form der Digitalisierung. Früher hat man in diesem Zusammenhang auch gerne von „Bananen-Software“ gesprochen. Sie reift erst beim Kunden.

So ein bisschen erinnert mich das an das Verbot der klassischen Glühbirne. Ziemlich genau zehn Jahre ist das jetzt her. Die verordnete Alternative – die Energiesparlampe –, die konnte niemanden begeistern. Erst als die LED eine echte Alternative mit Mehrwert wurde, erst dann sind die Verbraucherinnen und Verbraucher gerne umgestiegen. Eine Lehre, die sich daraus ableiten lässt: Verbesserungen, die nicht zu spüren sind, bringen nichts. Solange die Patienten, aber auch die Ärzte und Psychotherapeuten, keine verlässliche und nachhaltige Verbesserung des Versorgungsalltags in den Praxen erleben, solange wird sich ihr Enthusiasmus in Grenzen halten.  

Unser PraxisBarometer Digitalisierung hat das vor wenigen Wochen belegt:  Die Mehrheit der Praxen ist bereit für mehr Digitalisierung und erhofft sich davon einen Nutzen – sowohl für die Versorgung als auch für das Praxismanagement. Die Praxen sehen aber auch klare Digitalisierungshemmnisse: Sicherheitslücken und Fehleranfälligkeit der IT-Systeme, den hohen Aufwand bei der Umstellung und ein ungünstiges Verhältnis von Aufwand und Nutzen. 

Unser Anliegen ist es deshalb, das eine zu tun, ohne das andere zu lassen: Auch wir wollen Tempo machen bei der Digitalisierung. Aber mit Augenmaß. Mit Interoperabilität. Mit Mehrwert. Mit Konsequenz. Und mit Sicherheit. Der Bundesgesundheitsminister ruft alle Ärztinnen und Ärzte dazu auf, mit ihm den Weg in die Digitalisierung zu gehen. Dann muss er sie aber auch mitnehmen. 

Besondere Sorge bereitet den Praxen also das Thema Datensicherheit. Den Praxen werden tagtäglich wertvolle und schützenswerte Daten von ihren Patienten anvertraut. Diese sollen sie künftig digital nach draußen geben, so schreibt es ihnen das Digitale-Versorgung-Gesetz vor: für die elektronische Patientenakte. Ein Paradigmenwechsel. Ok. Dann muss aber auch rechtlich klar und nachvollziehbar geregelt sein, was die Praxisinhaber tun müssen, damit sie Datenschutz und Datensicherheit einhalten. Und es muss klar geregelt sein, wer wann wofür haftet. Das hat der Gesetzgeber in Bezug auf den Konnektor noch nicht geliefert. Nach unserer Vorstellung tragen die Praxen die Verantwortung für das interne Praxisnetz und den Anschluss an die digitale Außenwelt. Also: bis zum Konnektor. Bis zu diesem Punkt reicht ihre Verantwortungssphäre. Das hat auch jüngst gematik-Chef Markus Leyck Dieken bestätigt.

Was die Sicherheit der Geräte, etwa der Konnektoren, und die Sicherheit der TI insgesamt angeht, bleibt aus unserer Sicht die gematik in der Verantwortung. Hier steht aber die verbindliche Klarstellung seitens der Politik aus. Sollte sie daran festhalten, dass eine Datenschutz-Folgenabschätzung für die Datenverarbeitung in der TI erforderlich ist, dann erwarten wir, dass diese Aufgabe nicht jeder einzelnen Praxis zufällt. Für die Praxen wäre das schon rein technisch-inhaltlich kaum zu bewerkstelligen. Nach unserer Vorstellung führt stattdessen die gematik das für alle einmalig, einheitlich und verbindlich durch. Das würde die Praxen von einer solchen Zusatzpflicht entbinden und gleichzeitig für Effizienz sorgen.

Was wir vorlegen werden, ist die Sicherheitsrichtlinie, für die uns der Gesetzgeber mit dem DVG den Auftrag erteilt hat, gemeinsam mit der KZBV und im Einvernehmen mit dem BSI (Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik). Und zwar schon Ende Juni, also in gut sechs Monaten – nachdem wir sie mit Ihnen abgestimmt haben. Darin werden wir für alle Praxen die Anforderungen eindeutig und nachvollziehbar definieren, aber vor allem auch realistisch:  

Was müssen die Praxen technisch und organisatorisch tun, damit bei ihnen IT-Sicherheit und Informationssicherheit gegeben sind? Wie müssen sie die Geräte installieren und miteinander in Verbindung setzen lassen, damit sie Gefahren und Störungen bestmöglich ausschließen können? Und wie fügen sich diese Anforderungen möglichst sinnvoll in die Praxisabläufe ein? Weil wir diese Fragen mit der fortlaufenden Weiterentwicklung der Technik ständig neu beantworten müssen, müssen wir die Richtlinie in Folge jedes Jahr aktualisieren.

Das gilt auch im Hinblick auf das sich fortwährend verändernde Gefahrenpotenzial. 
Ein zentraler Punkt im Umfeld der Sicherheitsrichtlinie wird die Zertifizierung von IT-Dienstleistern für die Praxen sein. Die Praxen müssen sich darauf verlassen können, dass die Dienstleister die notwendigen Maßnahmen ergreifen, mit denen die Praxen ihre Patientendaten weitgehend vor unbefugtem Zugriff Dritter sichern. Absolute Sicherheit kann niemand garantieren.

Sollte es trotz aller Maßnahmen zu Sicherheitsvorfällen in einer Praxis kommen, so kann zumindest niemand dem Arzt oder Psychotherapeuten ein Organisationsversagen vorwerfen.
In Bezug auf die anfallenden Kosten wiederum sehen wir die Kassen und/oder die gematik in der Verantwortung: Die Praxen müssen für den Aufwand entschädigt werden, der durch die verordnete Anbindung an die TI und für einen Nachweis des Sicherheitsniveaus entsteht. Hierzu liegt heute ja auch ein Antrag aus der VV vor.
Eine weitere Klarstellung, die wir herbeiführen wollen, betrifft die Videosprechstunde.

Auch hier muss der Gesetzgeber durch eine eindeutige Regelung festlegen, dass Praxen 1. keine Datenschutz-Folgenabschätzung durchführen müssen und dass sie 2. dafür auch keinen Datenschutzbeauftragten ernennen müssen, wenn sie ihren Patientinnen und Patienten die Videosprechstunde anbieten. Im Übrigen gilt das perspektivisch auch für weitere telemedizinische Anwendungen, die möglicherweise noch kommen werden. Diese sollten als Entlastung in der Versorgung wirken, aber nicht als weiterer Hemmschuh.

Gerade kleineren Praxen verschließen solche Vorgaben die neuen Möglichkeiten. Genau an solchen Beispielen zeigt sich, was wir an der Vorgehensweise von BMG und gematik für problematisch erachten: Es wird am einen Ende gezogen, ohne zu sehen, dass das andere Ende sich mitbewegt. Wer einerseits die Videosprechstunde fördert, sollte sie nicht aus Unachtsamkeit an anderer Stelle durch überzogenen Datenschutz oder organisatorische Maßnahmen faktisch verhindern.

Wo ich gerade die gematik erwähne: Ihr Chef will nach eigenem Bekunden die Ärzte mitnehmen. Genau, wie das auch der Bundesgesundheitsminister von sich selbst sagt. Klingt grundsätzlich gut. Das kann aber nur dann funktionieren, wenn auch deren gewählte Interessensvertretung einbezogen wird, also die KBV. Am Anfang hatten wir den Eindruck, dass wir als Alt-Gesellschafter in der gematik auch in der neuen Konstellation Gehör finden mit unseren Anregungen sowie unseren Bedenken.

Das lässt gerade spürbar nach. Während wir bislang aktiv mitgestaltet haben, werden wir zunehmend auf die Zuschauertribüne abgeschoben. Wir dürfen nur noch unregelmäßig kommentieren, müssen dann feststellen, dass unsere Kommentare allenfalls zur Kenntnis genommen werden. Das ist keine Grundlage für eine vertrauensvolle und konstruktive Zusammenarbeit! Ganz konkret betrifft das aktuell das eRezept: Hier hat uns die gematik in der vergangenen Woche mit einer Kehrtwende in Sachen Systemarchitektur überrascht. Das wirft viele Fragen auf. Möglicherweise müssen wir dann mit unseren Partnern den Bundesmantelvertrag anpassen. Ebenfalls möglich ist, dass der neue Ansatz das eRezept für die Praxen leichter handhabbar macht.

Es könnte aber auch die Akzeptanz bei der Bevölkerung durch noch mehr Sicherheitsbedenken stärker aufs Spiel setzen. Ungeachtet des inhaltlichen Diskussionsbedarfes ist es auch hier diese abrupte Vorgehensweise, die uns irritiert.

Die gematik steht unter massivem Erfolgs- und Zeitdruck. Das mag erklären, warum manche Lösungen nicht bis zum Ende durchdacht sind. Iterativ eben. Gutheißen können wir das jedoch nicht ohne Weiteres. Schnelligkeit darf nicht das alleinige Qualitätskriterium sein! Da kann ich meinem Kollegen und Vorredner Stephan Hofmeister nur abermals beipflichten. Denn so sehr wir begrüßen, dass das Digitale-Versorgung-Gesetz die eine oder andere Klarstellung gebracht hat, so macht es die konkrete Umsetzung nicht einfacher, wenn bereits vor Verabschiedung des einen Gesetzes klar ist, dass wir mindestens ein weiteres brauchen. Wir warten also schon jetzt auf das DVG II. Noch kennen wir hierfür keine Entwürfe. Was sich aber bereits abzeichnet ist zum einen, dass die elektronische Patientenakte auch mit pdf-Dateien starten wird. Als Zwischenschritt.

Was sich zudem abzeichnet ist, dass sich die ePA – wie derzeit konzipiert – für den interkollegialen Austausch medizinischer Daten im Behandlungsfall kaum eignen wird. Alle, die an der Behandlung beteiligt sind, müssen verlässlich alle vorhandenen relevanten Fakten kennen. Andernfalls wäre das, als ob ein Patient auf dem Weg vom Radiologen zum Pneumologen sein Thorax-Röntgenbild mit der Schere bearbeitet und einen Teil abschneidet. Nur mit dem Unterschied, dass der Pneumologe in der ePA die Schnittkante nicht sehen kann. Er kann also nicht einmal erahnen, ob der Patient gewisse Informationen gelöscht hat.

Die Ärzte müssen sich ein volles Bild machen können. Denn bei allem Respekt für die Patientenhoheit, die wir ausdrücklich unterstützen: Der durchschnittliche Patient ist mit der Frage überfordert, welche Informationen für seine Behandlung entscheidend sind. Deshalb brauchen wir eine interkollegiale Kommunikationslösung! Selbstverständlich mit vorheriger Zustimmung des Patienten im Sinne der DSGVO. Das würde die ePA nicht schwächen, sondern ganz im Gegenteil: Es würde sie stärken.

Eine solche Lösung brauchen wir im Übrigen auch für die Patientinnen und Patienten, die sich der Digitalisierung entziehen und ihre ePA nicht selbst verwalten wollen oder können. Wir müssen davon ausgehen, dass das mindestens auf jeden sechsten Patienten zutrifft. Es gibt Pläne, diese Aufgabe auf die Praxen abzuwälzen. Das heißt, die Praxen müssten entsprechende Lesegeräte oder eKioske in ihren Wartezimmern aufstellen. Und was passiert, wenn die Patientinnen und Patienten diese nicht bedienen können? Dann muss der Arzt oder die MFA danebenstehen oder sogar selbst die Tasten drücken. Das kann beim besten Willen keine Praxis auch noch schultern! 
Ein Mehr an Aufwand ist ohnehin schon für die kommenden Jahre zu befürchten: Denn die Digitalisierung, wie sie der Gesetzgeber derzeit aufstellt, wird das Ausmaß der Bürokratie erst einmal nicht wie erhofft reduzieren, sondern erhöhen. Und das, wo wir es in der Selbstverwaltung erstmals seit drei Jahren geschafft hatten, die Bürokratielast wieder runterzufahren, wie unser Bürokratieindex eben erst gezeigt hat.

Der Grund: Die Digitalisierung ist inkonsequent. Zwei Beispiele hierfür: die elektronische AU und das eRezept. Beide sind erst einmal als Hybride angelegt: teils digital und teils noch analog. Sprich: statt wie bisher nur drucken zu müssen, künftig drucken und elektronisch versenden. Gerade bei diesen beiden Beispielen handelt es sich um jene, die den Alltag in den Praxen besonders prägen. Allein die AU wird 80 Millionen Mal im Jahr ausgestellt. Eine vertane Chance! Wir wollen das Rezept und die AU digitalisieren. Und zwar vollständig! Hierfür sind noch einige Detailfragen zu beantworten.

Ich schlage dafür einen Austausch mit denen vor, die am Ende mit den Formularen klarkommen müssen: Ärzte, Psychotherapeuten und MFAs sowie Beschäftigte der regionalen Krankenkassen. Formularlabore, wie in Westfalen-Lippe, haben das schon mit Erfolg erprobt. 

Für eRezept, eAU und vieles mehr brauchen wir auch die Möglichkeit der Komfortsignatur. Sie gehören zu den am häufigsten verwendeten Formularen in Praxen; und es werden digital gewiss nicht weniger werden. Deshalb fordern wir in unserer diesjährigen Zusammenfassung des Bürokratieindex, die Karenzzeit ohne AU auf mindestens drei Tage hochzusetzen. Das wäre im Übrigen nicht nur eine Entlastung für die Praxen, sondern auch für die Patientinnen und Patienten. Wichtig ist auch eine klare Regelung – rechtlich sowie technisch – für eRezepte, die bei Hausbesuchen auszustellen sind. Wir brauchen dringend das DVG II. Zu viele Fragen sind noch offen, als dass diese Digitalisierungsschritte schon gegangen werden können. Beispielsweise fehlt uns die Ermächtigungsgrundlage, damit die bei der 116117 erfassten Ergebnisse der medizinischen Ersteinschätzung mit SmED an die weiterbehandelnden Ärzte weitergegeben werden dürfen – und zwar auch ohne Einwilligung der Versicherten und damit unbürokratisch.

Der Zeitplan der laufenden und kommenden Digitalisierungsschritte in den Praxen zeigt deutlich: Auch das anstehende Jahr gibt uns und allen anderen Beteiligten viele Hausaufgaben mit. Einen Eindruck der Aufgabenfülle gibt Ihnen schon auf den ersten Blick dieses Schaubild.

Dabei werden wir nicht müde, auf die bereits eingetretenen sowie auf die potentiellen Nachteile hinzuweisen und echte Alternativen einzufordern. Das Thema Interoperabilität steht dabei mit im Fokus. Ihr Fehlen hat unser PraxisBarometer Digitalisierung als klares Digitalisierungshemmnis erkannt. Zur echten Interoperabilität tragen wir als KBV ganz wesentlich bei: Wir entwickeln die Medizinischen Informationsobjekte, kurz: MIOs.

Mit diesen Bausteinen machen wir alle politisch gewollten Anwendungen in der TI nicht nur möglich, sondern auch in sich schlüssig und miteinander kombinierbar und interoperabel. So tragen wir aktiv zur praxistauglichen Entwicklung bei: etwa der elektronischen Patientenakte. Die KBV ist zu Recht vom Gesetzgeber mit dieser Aufgabe betraut worden. Wir setzen unseren Auftrag engagiert, sachgerecht und professionell um.

Und fristgerecht: Mitte des kommenden Monats steigen wir für den elektronischen Impfpass in die Kommentierungsphase ein. Dann werden auch frei zugängliche Infoseiten ins Netz gestellt. Wir laden ausdrücklich zur Partizipation ein. Und wir binden aktiv alle relevanten Stakeholder ein. Transparenz ist uns besonders wichtig.

Das gilt wie eingangs gesagt auch für den Umgang mit dem Thema Datensicherheit. Wir brauchen Klarheit. Die KBV leistet dazu ihren Beitrag. Beispielsweise haben wir nach den ersten Schlagzeilen zu unsicheren TI- beziehungsweise IT-Anschlüssen umgehend eine Hotline für Praxen eingerichtet. Das heißt nicht, dass wir einstimmen in den Chor der einseitigen Schuldzuweisung in Richtung Praxen; nein.

Wir haben damit unser umfangreiches Informationsangebot für Praxen um die persönliche Beratung erweitert. Die meisten Anrufe drehten sich um Sicherheitsfragen zu TI und IT sowie um die Finanzierung. Auch haben wir in der vergangenen Woche unser Online-Tool „Mein Praxis-Check“ aktualisiert, das bei Datenschutz und Informationssicherheit Hilfestellung gibt. Neben aktuellen Datenschutzvorgaben berücksichtigt der kostenlose Selbsttest für Praxen jetzt auch die zunehmende Digitalisierung in der ambulanten Versorgung.

Denn das ist klar: Es wird ja in absehbarer Zeit nicht weniger Digitalisierung geben, auch wenn die Ersten schon das post-digitale Zeitalter am Horizont erspähen. Auch wir blicken in die Zukunft: Wir beabsichtigen, den Praxen eine sichere E-Mail-Kommunikation zur Verfügung zu stellen. Der Gesetzgeber hat uns das mit dem Stichwort KOM-LE für den vertragsärztlichen Bereich ermöglicht. Details dazu folgen in Kürze. Was ich aber schon einmal ankündigen kann: Wir führen KV Connect erst einmal weiter. Perspektivisch werden wir es dann mit der entsprechend entwickelten KOM-LE-Lösung zusammenführen. Keine Praxis, die KV Connect nutzt, muss sich Sorgen machen, dass sie diesen Dienst verlieren könnte.

Die großen Sorgen, die sich Praxen um die Arzt-Patienten-Beziehung machen, heißt für uns: Es kommt sehr darauf an, welchen Rahmen wir alle mit der Digitalisierung für dieses Vertrauensverhältnis schaffen. Ein zentraler Aspekt ist dabei der Umgang mit Gesundheitsdaten. Das Wort „Datenklau“ stand bei der Wahl zum Wort des Jahres schon vor elf Jahren auf Platz 3. Das nur nebenbei bemerkt.

Das Wort könnte aber demnächst wieder stärker in Mode kommen: Denn die neue EU-Kommission strebt in ihrer Digitalagenda einen europäischen Gesundheitsdatenraum zu Forschungszwecken an. Das BMG will dafür mit einem internationalen Verhaltenskodex einen sicheren Rechtsrahmen für einen einheitlichen Schutz von Gesundheitsdaten schaffen. Hierzu werde ich Ihnen voraussichtlich bei der nächsten Vertreterversammlung im März des kommenden Jahres mehr sagen können. 

Nun, zum Ausklingen dieses Jahres, bleibt mir erst einmal, mich meinen Vorstandskollegen anzuschließen und Ihnen mit Ihren Familien geruhsame und schöne Weihnachtstage zu wünschen – ob mit LED-Baumkerzen oder mit Wachskerzen. Ich wünsche Ihnen einen gelungenen Start in das neue Jahr, damit wir auch 2020 die vor uns liegenden Aufgaben gemeinsam mit Elan und Engagement angehen können! 


Vielen Dank.
 

 

Es gilt das gesprochene Wort.