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Videos zur sektorenübergreifenden Qualitätssicherung

Qualität fördern – nicht die Bürokratie

Was bedeutet für Sie Qualitätssicherung?

Dr. med. Kerstin Schick, Fachärztin für Gefäßchirurgie und Phlebologie

"Ich bin Niedergelassene und damit selbstständige Gefäßchirurgin. Ein Arbeiten ohne Qualitätssicherung ist für mich überhaupt nicht vorstellbar. Qualitätssicherung ist tatsächlich gelebter Alltag. Es mag in der fernen Vergangenheit tatsächlich Zeit gegeben haben, in denen Kollegen fernab von Regeln und Normen ihr medizinisches Handeln durchgeführt haben, aber diese Zeiten sind tatsächlich lange vorbei. Jede Chirurgin und jeder Chirurg denen sich heute eine Patientin oder ein Patient anvertraut, muss sein Handeln immer erklären und darlegen können und seine Ergebnisse des medizinischen Tuns auch immer selbstkritisch hinterfragen."

Wie gewährleisten Sie bereits Qualitätssicherung in Ihrem Fachgebiet?

Dr. med. Kerstin Schick, Fachärztin für Gefäßchirurgie und Phlebologie

"Wir sind seit 2006 nach ISO zertifiziert. Das heißt, wir unterwerfen uns allen Richtlinien, Gesetzesvorhaben und Normen. Gelebtes Qualitätsmanagement heißt auch, dass wir uns einmal in der Woche wirklich zusammensetzen, die Zeit nehmen, dass wir das Ganze, die ganze Praxis stillstehen haben und uns zusammensetzen, um zu gucken, wenn irgendwelche Dinge nicht optimal gelaufen sind, wie wir sie zeitnah analysieren können. Außerdem haben wir ein sehr engmaschiges Kontrollsystem nach einer am durchgeführten Operation. Das heißt, wir schauen unsere Patienten alle selber mit sehr viel Aufwand nach einer durchgeführten OP nach und haben so eine Qualitätssicherung durch Ergebnis Kontrolle. Wir investieren also relativ viel Zeit und Geld in dieser Praxis, um am medizinischen Puls zu sein. Wir gehen auf Veranstaltungen, Fortbildungen, Kongresse und natürlich auch arbeiten wir immer in Kenntnis unter der Berücksichtigung der Leitlinien."

Gibt es Instrumente zur Qualitätssicherung, die Sie freiwillig in Ihrer Praxis nutzen?

Dr. med. Kerstin Schick, Fachärztin für Gefäßchirurgie und Phlebologie

"Im speziellen Fachgebiet der Phlebologie und Gefäßeschirurgie gab es zur Erfassung der varizenchirurgischen Eingriffe ein Register über viele Jahre. Dieses Register hat uns schon sehr gut fundierte Daten geliefert.
Ob man darüberhinausgehend weitere Qualitätssicherung dem Kollegen auferlegen muss, das denke ich eigentlich nicht. Ich glaube tatsächlich, dass so eine Register Erhebung uns zumindest schon mal sehr gut zeigt, wo wir stehen.
Ganz aktuell gibt es in der Phlebologie vom Berufsverband eine Zertifizierung, die nennt sich „Venen-Kompetenzzentrum plus“, der wir uns freiwillig auch unterwerfen. Und hier erfassen wir die gesamte Indikation Stellung der Eingriffe, die bei Handlungsabläufe und erheben so Daten unseres gelebten Alltags."

Welche Erfahrungen haben Sie mit dem verpflichtenden sQS-Verfahren Wundinfektion gemacht?

Dr. med. Kerstin Schick, Fachärztin für Gefäßchirurgie und Phlebologie

"Meiner Meinung nach ist das bisherige sektorenübergreifende Qualitätssicherungsverfahren ziemlich an dem gelebten Alltag vorbeigegangen. Die Annahme, dass eine postoperativ eingetretene Wundinfektion nach einer ambulanten Operation zu einer stationären Behandlungsnotwendigkeit, zu einem Verlauf führt, das habe ich jetzt in 17 Jahren Tätigkeit als Ärztin tatsächlich nicht erlebt. Auch wenn es wahrscheinlich irgendwie ab und zu mal vorkommt, so ist es doch die absolute Ausnahme. Die Realität sieht anders aus. Die Realität sagt oder zeigt uns, dass eine postoperative Wundinfektion nach einer ambulanten Operation tatsächlich auch ambulant weiter versorgt wird. Oder aber, dass es genau andersherum ist, dass Patienten, die auch stationäre Behandlungen lassen werden, aber noch eine Wundversorgung notwendig haben, von den niedergelassenen Kollegen behandelt werden. So wäre das die eigentliche Realität. Trotz allem waren wir gezwungen, uns an der Datenerhebung sehr umfangreich zu beteiligen und haben bis zum heutigen Tag überhaupt keine Rückmeldung bekommen über die ganzen Daten, die da erfasst worden sind.
Wieviel Aufwand bedeutet das für Sie in der täglichen Praxis?
Die Erfassung war, sogar für ein so gut organisiertes Zentrum wie das unsrige hier, ein enormer Zeitaufwand. Wir waren damit tatsächlich Stunden beschäftigt und das ist nicht übertrieben. Des Weiteren mussten wir, um diese gesamten Fragen und Parameter, die da gefordert wurden, zu erfassen, auch weitere OP-Zentren, in denen wir tätig sind, ebenfalls mit einbinden und auch diese OP-Zentren mit Stunden Arbeit belegen."


Welche Auswirkungen hat die geforderte Qualitätssicherung aus Ihrer Sicht auf die Patientenversorgung?


Dr. med. Kerstin Schick, Fachärztin für Gefäßchirurgie und Phlebologie

"Ich persönlich glaube, dass die bisherige sektorenübergreifende Qualitätssicherung tatsächlich überhaupt keinen wirklichen Benefit des Patienten in Deutschland gebracht hat. Ich kann mir nicht vorstellen, dass es irgendeinen Vorteil in der tatsächlichen Versorgung hier ergeben hat. Man muss sich so vorstellen, dass in morgen ein Patient zu mir in die Praxis kommt. Dann hat er in seinem Handlungsablauf überhaupt keinen Unterschied, ob es dieses sQS hier gegeben hätte oder nicht. Ich glaube, dass Sanktionen Kollegen, die diese Qualitätssicherung betreiben, auch frustrieren werden und die Motivation, die ja jedem innewohnt, dass er das Bestmöglichste für seinen Patienten erreichen will, eventuell auch tatsächlich richtig kaputt macht. Ich glaube, dass wenn eine Qualitätssicherung die ärztlichen Kolleginnen und Kollegen in ihrer Emotion und ihrem Intellekt abholen und wenn man sieht, dass es ja einen echten Benefit gibt, dass man dann Sanktionen tatsächlich nicht brauchen wird."

Was würden Sie anders machen?

Dr. med. Kerstin Schick, Fachärztin für Gefäßchirurgie und Phlebologie

"Zuallererst würde ich tatsächlich mal die vorhandenen Daten, die ja da sind, auf jeden Fall erst einmal auswerten. Das wäre der allererste Schritt. Und hier mal schauen, wo wir mit diesen Daten aktuell stehen. Und ich denke auch, dass sich daraus vielleicht auch weitere Fragestellungen ergeben würden. Ich würde außerdem den teilnehmenden Ärztinnen und Ärzten auf jeden Fall hier mal eine Rückmeldung geben. Ich glaube, dass es ganz, ganz wichtig. Dann, wenn man jetzt überlegt, wie kann ich eine Qualitätssicherung weiter aufbauen? So müssen wir uns natürlich das Ziel vor Augen halten. Wir wollen also postoperative Wundeninfektion erfassen. Wie können wir die erfassen? Eine mögliche Vorgehensweise wäre relativ simpel und einfach, wie es immer wieder angeklungen und gefordert wurde, dass man eine EBM Ziffer einführt - tatsächlich, um hier eine postoperative Wundinfektion einfach dokumentieren zu können, dass sie vorgenommen worden ist im ambulanten Setting. Das ist sehr einfach und wäre eine ganz große Hilfestellung, um einfach mal quantitativ zu erfassen, wo stehen wir eigentlich heute? Was ist eigentlich gelebter Alltag? Des Weiteren ist natürlich wichtig, dass sich die Parameter, die hier wirkliche Einflussfaktoren für eine postoperative Wundinfektion darstellen, dass ich diese erfasse und ganz wichtig korrelieren mit dem eigentlichen Ereignis einer postoperaativen Wundinfektion und den jeweiligen Arzt und der Ärztin zurückspielen."

Wurde ein wichtiger Aspekt vergessen?


Dr. med. Kerstin Schick, Fachärztin für Gefäßchirurgie und Phlebologie

"Wenn wir über Qualitätssicherung sprechen, dürfen wir einen Aspekt tatsächlich nie vergessen. Jede Chirurgin und jeder Chirurg hat ein ganz tiefes intrinsisches Bedürfnis, dass seine Patienten bestmöglichst versorgt werden. Davon bin ich sehr überzeugt. Tue Gutes und füge keinen Schaden zu. Das ist der Motor, der uns in der Chirurgie antreibt. Das heißt, wir müssen, wenn wir über Qualitätssicherung sind, Systeme sprechen, die wir einführen wollen, dann müssen wir die Ärztinnen und Ärzte in dieser wirklich vorhandenen Motivation abholen und sie darin unterstützen. Es kann nicht sein, dass ein Qualitätssicherungssystem eine weitere Fußfessel im Alltag darstellt, dass sie uns von der Patientenversorgung noch weiter wegbringen und dadurch logischerweise auch viele von unseren Kollegen auch sehr frustriert. Qualität heißt, dass etwas gut ist. Nicht zufällig, sondern es ist etwas sehr geplant und immer gut ist. Das ist der gelebte Alltag, den ich jeden Tag als Ziel habe."

Die niedergelassene Gefäßchirurgin Dr. Kerstin Schick berichtet aus ihrem Praxisalltag und über ihre Erfahrungen mit der Qualitätssicherung.

Aus dem Praxisalltag eines Nierenspezialisten

Was bedeutet für Sie Qualitätssicherung?

Wenn ich mir Qualitätssicherung in einer idealen Welt vorstelle, dann ist es etwas, was einen Anwender darin unterstützt, gute Qualität zu liefern. Also z.B. Qualitätssicherung kann Qualitätsmanagement begleichen und hilft dem Anwender dann dabei, dass er Qualität erfasst, mit sinnvollem, tatsächlich auch messbaren, Parametern. Und das Ganze natürlich mit der Zielsetzung, dass man dann am Ergebnis irgendwann nochmal eine Verbesserung erreichen kann. Als Arzt bedeutet es, dass ich bessere Qualität an meinen Patienten ranbringe. Das ist mein Verständnis, in einer idealen Welt von Qualitätssicherung. Wenn Sie mich jetzt fragen – “Was ist denn für Sie, lieber Herr Galle, Qualitätssicherung in der realen Welt, sagen wir mal in den letzten 2-3 Jahren? Dann würde ich sagen, ein Desaster und überbordende Bürokratie, ohne dass was Gutes bei rauskommt.“

Was meinen Sie mit “überbordender Bürokratie”?

Überbordende Bürokratie ist immer dann der Fall, wenn man viele Dinge tut, ohne dass etwas Gutes hinten bei rauskommt. Und bei der Qualitätssicherung, über die wir heute hier im Spezifischen reden, nämlich die Qualitätssicherung - Nierenersatztherapie, haben wir genau dieses Problem. Wir betreiben seit längerer Zeit da einen sehr, sehr großen Aufwand und ich sehe immer noch nicht wirklich Licht am Ende des Tunnels.

Wie gewährleisten Sie bereits Qualitätssicherung in Ihrem Fachgebiet?

Was ich jetzt für meine Einrichtung sage, das gilt für die aller allermeisten Dialysen. Wir sind eigentlich alle DIN ISO zertifiziert. Das heißt, wir betreiben Qualitätsmanagement. Und für mich ist QS und QM etwas, was sehr, sehr nah beieinanderliegt. QM bedeutet, dass man seine Prozesse aufschreibt und definiert, damit man auch anderen, die neu reinkommen, an die Hand geben kann und sagt so: Shunt- Funktion machen wir so und so, Katheterversorgung läuft so und so. Das ist die Beschreibung und QS sollte darauf abzielen, die Dinge, die man beschreibt, auch irgendwie messbar zu machen, damit man auch sieht, ob man mit seinen QM-Maßnahmen über die Zeit irgendwann auch mal einen Fortschritt hat. Und innerhalb des QM-Systems der meisten Anwender, und der QS die gefordert wird, haben die meisten Anwender über die verpflichtenden Parameter hinaus erweiterte Benchmark Parameter erhoben.

Welche Erfahrungen haben Sie mit der verpflichtenden QS in der Dialyse gemacht?

Qualitätssicherungsrichtlinie - Dialyse ist ja etwas Altes. Das gibt es seit dem Jahr 2006, damals wurde das eingeführt und war damals im Bereich der Nierenersatztherapie, also bei uns Nephrologen, uns Nierenfachärzten, eines der ersten Verfahren zur Qualitätssicherung überhaupt in der Medizin in Deutschland. Das bedeutet auch, dass sie jetzt mit mir mit jemandem reden, der da 15 Jahre Erfahrung hat, weil 2006 und 2021 sind 15 Jahre. Und die Qualitätssicherungsrichtlinie – Dialyse war jetzt auch nicht unbedingt etwas, was bei den Anwendern erst einmal für Begeisterung gesorgt hat, auch das musste sich einspielen. Das ist damals aber relativ schnell geglückt. Es waren überschaubare Parameter, die abgefragt wurden.

Wie kam es zu dem QS-Verfahren Nierenersatztherapie?

Jetzt sind wir ungefähr so im Jahr 2014, 2015. Damals haben wir dann diese, ne Entschuldigung 2016 war’s. Damals haben wir die Kriterien erarbeitet für die sektorübergreifende QS bei dem Aqua-Institut in Göttingen damals noch angesiedelt und das war eine Gruppe von Ärzten, also Nephrologen, aber auch Vertretern der Stände, Kostenträger, Verbandsvertreter waren dabei, es waren Vertreter der Patientenverbünde dabei, es waren Vertreter der wissenschaftlichen Gesellschaft dabei. Alles wie gesagt, damals angeleitet vom Aqua-Institut, beauftragt eben vom GBA. Und damals haben wir versucht, vernünftige Kriterien zu entwickeln. Es waren 4 Termine, damals über ein Jahr verteilt in Göttingen, wir haben heftig miteinander diskutiert, auch gestritten, aber wir sind letztlich auf Parameter gekommen, die wir als einigermaßen vernünftig empfanden.
Und dann hat es aber sehr, sehr lange gedauert. Wir haben nicht genau verstanden, warum. Meine persönliche Interpretation ist, dass das IQTIG mit sehr vielen anderen Aufgaben zu dem Zeitpunkt schlichtweg überfordert war. Das heißt, die haben einen ganzen Korb von Aufgaben bekommen vom GBA und hatten vielleicht nicht die Manpower, alles in der Zeit umzusetzen.
Irgendwann im Jahr 2019 war klar, 01.01.20 wird s sein und dann hat man im Jahr 2019 gesehen, weder die Krankenhäuser sind vorbereitet, noch haben wir, sowohl für die ambulanten, als auch für die stationär tätigen Nephrologen die Spezifikation, damit man wirklich anwenden kann. Und da haben wir wiederholt drauf hingewiesen.
Und dann war ziemlich bald erkennbar, also die Spezifikation, das haut noch nicht hin. Zum einen, die ist noch nicht gut genug, da sind einfach Fehler drin, die es in der Umsetzung so nicht möglich machen werden. Und es wird sehr, sehr aufwendig werden.
Und das, ist natürlich ein fundamentaler Kritikpunkt unsererseits, dass wir feststellen müssen: “Hey, ihr schmeißt uns eine Aufgabe vor die Füße und wir können sie noch gar nicht lösen.”

Hat die geforderte QS aus Ihrer Sicht Auswirkungen auf die Patientenversorgung?

Ich kann das nicht erkennen. Also aus der QS NET gar nicht. Aus der Qualitätssicherungsrichtlinie - Dialyse, die funktionierte, wo man ja auch Daten rückgespiegelt bekommen hat, wo wir Jahresberichte erstellt haben, Quartalsbericht erstellt haben, wie man einsehen konnte. Da konnte man aus den Pflichtparametern bzw. auch aus dem erweiterten Benchmarking durchaus gewisse Rückschlüsse ziehen. Also z.B. konnte man dann schon mal kritisch hinterfragen, dabei auch schon die prozentualen Anteile von getunnelten Kathetern abgefragt und es hätte mir dann auch ein Stirnrunzeln auf den Kopf gebracht, wenn ich sehe, jetzt sind wir da auf einmal bei 30 Prozent, warum sind wir so viel höher als andere? Dann geht man nochmal kritischer durch, um zu gucken, ist nicht doch den ein oder anderen Patienten um mit einem Dialyseshunt versorgt war? Haben wir da wirklich operativ alles ausgereizt? Aber bei der QS NET sind wir davon ein Vorteil für die Patienten ableiten zu können, noch ganz weit entfernt, weil es ja noch überhaupt nicht funktioniert, wenn wir auch noch nichts zurückgespiegelt bekommen.

Was würden Sie anders machen?

Auf dem Weg dorthin würde ich mir wünschen, dass Fachspezialisten viel mehr eingebunden werden, bevor uns etwas als Paket hingelegt wird, das es definitiv versäumt worden. Es gibt genug Menschen in meiner Fachgesellschaft mit wirklich Fachkompetenz und wir haben uns auch regelhaft angeboten, wir uns nie verweigert und wir sind bei dieser Weiterentwicklung schlichtweg nicht mit ins Boot genommen worden. Das halte ich für einen groben handwerklichen Fehler. Dann halte ich es für einen groben handwerklichen Fehler, dass man so etwas Komplexes, was so viel Compliance und Arbeit von den Anwendern verlangt, nicht in einer Pilotphase testet. An ein paar Zentren, damit man lernt - okay, da haben wir jetzt paar wirklich gute Zentren, die wenden das an, sehen okay, im Vorfeld aber auch nicht gesehen, was alles noch klemmt, aber das sollte man erstmal beheben, bevor das breit ausgerollt wird. Weil der Effekt jetzt ist, dass die Anwender wirklich unzufrieden und frustriert sind.

Der Facharzt für Innere Medizin und Nephrologie Professor Dr. Jan-Christoph Galle berichtet über seine Erfahrungen zur Qualitätssicherung in der Dialyse.