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Kodierbeispiele Schlaganfall

Akuter Schlaganfall

Eine Frau kommt mit ihrem 79-jährigen Ehemann in die Hausarztpraxis und berichtet aufgeregt, ihr Ehemann sei geistig abwesend gewesen und habe verwaschen gesprochen. Derzeit ist keine Symptomatik mehr feststellbar. In der durch die Hausärztin umgehend veranlassten bildgebenden Diagnostik (z. B. MRT) zeigt sich eine frische zerebrale Ischämie links als Folge eines Gefäßverschlusses, die zum klinischen Bild passt. Es erfolgt die stationäre Einweisung.

Kodierung

  • I63.5 G L Hirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder Stenose zerebraler Arterien

Hinweis: Die Seitenangabe ist bezogen auf die paarige Arterie, nicht auf die Lokalisation des Infarktes im Gehirn.

Zustand nach Schlaganfall mit Folgeschäden

Eine Patientin, 69 Jahre alt, hatte vor drei Jahren einen Schlaganfall und erhält seitdem Thrombozytenaggregationshemmer zur Rezidivprophylaxe. Es besteht eine residuale spastische Hemiparese rechtsseitig, weswegen Krankengymnastik verordnet wird.

Kodierung

  • G81.1 G R Spastische Hemiparese und Hemiplegie
  • I69.4 G Folgen eines Schlaganfalls, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet
  • Z92.2 G Dauertherapie (gegenwärtig) mit anderen Arzneimitteln in der Eigenanamnese

Zustand nach Schlaganfall, folgenlos ausgeheilt

Eine Patientin erlitt vor zwei Jahren, mit damals 72 Jahren, einen Schlaganfall, der folgenlos ausheilte. Sie erhält nach einer ärztlichen Kontrolluntersuchung zur Rezidivprophylaxe ein Wiederholungsrezept über ein Präparat
mit 100 mg Azetylsalizylsäure.

Kodierung

  • Z92.2 G Dauertherapie (gegenwärtig) mit anderen Arzneimitteln in der Eigenanamnese
  • I64 Z Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet

Auf einen Blick: Kodierung Schlaganfall

Die ICD-10-GM hat eigenständige Kodes für den akuten Schlaganfall und „Folgen“ oder „Folgezustände“
eines Schlaganfalls.

Diese Kodes werden jeweils mit dem Zusatzkennzeichen „G“ verschlüsselt. Die ICD-10-GM-Kodes für die „Folgen“ oder „Folgezustände“ einer früheren Erkrankung werden zusammen mit der Art der bleibenden Folgeerkrankung verschlüsselt.

Achtung: Im Gegensatz zum alten Myokardinfarkt gibt es keinen spezifischen Kode für einen durchlebten Schlaganfall entsprechend seines zeitlichen Verlaufes in Bezug auf das akute Ereignis. Heilt ein Schlaganfall folgenlos aus, ist hier das Zusatzkennzeichen „Z“ für Zustand nach erforderlich und wird mit dem Kode für das akute Ereignis, zum Beispiel I64 „Z“, sachgerecht angegeben.

FAQ: Kodierung Schlaganfall

Wie kodiere ich einen Patienten mit akutem Schlaganfall, den ich direkt nach der Entlassung aus der Klinik weiterbehandle?

Behandeln Sie einen Patienten mit einem akuten Schlaganfall ambulant spezifisch weiter (z.B. mit Ergotherapie, Krankengymnastik, Logopädie), können Sie den ICD-10-Kode für den akuten Schlaganfall mit dem Zusatzkennzeichen ‚G‘ für die Diagnosensicherheit angeben.

Liegen Defizite als Folge des Schlaganfalls vor (z. B. Hemiparese, Aphasie, Dysphasie), kodieren Sie diese ergänzend. Dazu können Sie auch unter Ergänzung der Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit die ICD-10-Kodes aus den Klinikunterlagen übernehmen.

Welche ICD-10-Kodes wähle ich bei einem Patienten, der nach einem Schlaganfall noch unter Folgen der Erkrankung leidet?

Solange Sie den akuten Schlaganfall behandeln, wählen Sie den ICD-10-Kode für den akuten Schlaganfall, ergänzt um das Zusatzkennzeichen ‚G‘ für die Diagnosensicherheit.

Sobald die Behandlung des akuten Schlaganfalls abgeschlossen ist, spätestens jedoch nach 12 Monaten, sowie bei einem rein anamnestischen Schlaganfall mit gegenwärtig noch bestehenden Folgeerscheinungen,wählen Sie für die Behandlung einen ICD-10-Kode aus I69.- Folgen einer zerebrovaskulären Erkrankung mit dem Zusatzkennzeichen ‚G‘ für die Diagnosensicherheit (weitere Erläuterungen zur Anwendung dieser Kodes finden Sie im Hinweis direkt unter dem Kode I69.- in der Systematik der ICD-10-GM).

Wichtig ist, dass Sie die entsprechenden Folgen des Schlaganfalls ebenfalls kodieren. Folgeerscheinungen können z.B. sein:

  • G81.- Hemiparese und -plegie
  • G82.- Paraparese und -plegie
  • R13.0 Dysphagie mit Beaufsichtigungspflicht während der Nahrungsaufnahme
  • R13.1 Dysphagie bei absaugpflichtigem Tracheostoma mit (teilweise) geblockter Trachealkanüle
  • R13.9 Sonstige und nicht näher bezeichnete Dysphagie (Inkl.: Schluckbeschwerden o.n.A.)
  • R47.0 Dysphasie und Aphasie
  • H53.4 Gesichtsfelddefekte (Hemianopsie)
  • R29.5 Neglect

Denkbar wäre hier auch die Angabe des ICD-10-Kodes für den akuten Schlaganfall unter Verwendung des Zusatzkennzeichens ‚Z‘ für „Zustand nach“.

Allerdings werden bei den derzeitigen Verfahren zur Morbiditätsmessung, bis auf wenige Ausnahmen im Bereich der Onkologie, nur ICD-10-Kodes mit dem Zusatz-kennzeichen ‚G‘ für die Diagnosensicherheit verwendet. Somit würde der mit ‚Z‘ kodierte akute Schlaganfall nicht berücksichtigt werden!

Wie kodiere ich einen Patienten mit folgenlos ausgeheiltem Schlaganfall, bei dem eine medikamentöse Rezidivprophylaxe erfolgt?

Bestehen keine Beschwerden mehr in Folge des Schlaganfalls, kodieren Sie den akuten Schlaganfall mit dem Zusatzkennzeichen ‚Z‘ für „Zustand nach“.

Ein ICD-10-Kode aus I69.- Folgen einer zerebrovaskulären Erkrankung ist hier nicht sachgerecht. Als Folgen sind in diesem Kode Folgen im Sinne von Ausfallerscheinungen, wie z.B. Dysphasie und Aphasie gemeint.

Zusätzlich können Sie die Z92.2 Dauertherapie (gegenwärtig) mit anderen Arzneimitteln in der Eigenanamnese oder die Z92.1 Dauertherapie (gegenwärtig) mit Antikoagulanzien in der Eigenanamnese verschlüsseln. ICD-10-Kodes, die Zustände in der Eigenanamnese beschreiben, können Sie mit dem Zusatzkennzeichen ‚G‘ für die Diagnosensicherheit angeben.