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Stand 13.10.2021

Kodierbasics der ICD-10-GM

Computer-Tastatur mit einer Taste "ICD-10"

Damit Vertragsärzte und -psychotherapeuten die ICD-10-GM optimal für die Diagnosenverschlüsselung einsetzen können, bedarf es der Berücksichtigung einiger grundsätzlicher Regelungen. Hier finden Sie eine Zusammenstellung sowie weiterführende Links - unter anderem zur aktuellen Version der ICD-10-GM.

Umfassende Informationen zu den aufgeführten Begrifflichkeiten und Regelungen der ICD-10-GM sind nachzulesen in der Anleitung zur Verschlüsselung im Systematischen Verzeichnis der ICD-10-GM und auf der Website des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM).

Verzeichnisse und Herausgeber

Die ICD-10-GM umfasst zwei Verzeichnisse zur Diagnosenkodierung:

Das Systematische Verzeichnis stellt eine Gruppierung von Krankheiten, Verfahren und Zuständen dar und ist in 22 Kapitel gegliedert. Hier sind alle ICD-10-Kodes mit der Angabe des offiziellen Diagnosetextes und ggf. Kodiervorgaben aufgeführt.

Das Alphabetische Verzeichnis (Diagnosenthesaurus) ist zur Unterstützung der Kodierung nach dem Systematischen Verzeichnis inkl. des Kreuz-Stern-Systems und der Zusatzkodes gedacht. Es enthält ein umfangreiches, sortiertes Vokabular mit Begriffen der ICD-10-Systematik und des Alphabetischen Verzeichnisses zur ICD-10 (WHO-Ausgabe), ergänzt um Begriffe des gängigen medizinischen Sprachgebrauchs.

Beide Verzeichnisse werden jährlich in der jeweils aktuellen Version herausgegeben vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM).

Hinweis:

Maßgeblich für die Kodierung ist stets das Systematische Verzeichnis.

Rechtliche Grundlage - Kodierpflicht nach § 295 SGB V

Die ICD-10-GM ist im Sozialgesetzbuch verankert. Nach § 295 SGB V sind Diagnosen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung auf Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und Abrechnungsunterlagen für vertragsärztliche Leistungen nach der ICD-10-GM zu verschlüsseln. Die Dokumentation von Diagnosen zu medizinischen Zwecken bleibt davon unberührt.

Befreiung von der spezifischen Kodierpflicht

Eine Neuregelung in § 57a des Bundesmantelvertrages Ärzte (BMV-Ä) sieht vor, dass anstelle des jeweils spezifischen Diagnoseschlüssels nach ICD-10-GM regelhaft im Sinne eines Ersatzwertes der Diagnoseschlüssel „Z01.7 Laboruntersuchung“ angegeben werden kann. Dies trifft für folgende Konstellationen zu:

  1. Für Arztfälle in einer Arztpraxis, in denen in-vitro-diagnostische Untersuchungen der Abschnitte 11.4, 19.3, 19.4, 32.2, 32.3 EBM oder entsprechende Untersuchungen im Abschnitt 1.7 oder 8.5 des EBM ohne unmittelbaren Arzt-Patienten-Kontakt durchgeführt werden, es sei denn, im EBM sind für die Abrechnung der Gebührenordnungspositionen speziellere Regelungen getroffen.
  2. Fallunabhängig für Ärzte für Pathologie, Fachärzte für Neuropathologie, Fachärzte für Laboratoriumsmedizin sowie Fachärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemioloige.

Der Kode Z01.7 ist regelhaft mit dem Zusatzkennzeichen „G“ für die Diagnosensicherheit zu versehen.

Soweit von diesen Ärzten anhand der durchgeführten Diagnostik eine spezifische Diagnose gestellt werden kann, ist diese zu kodieren.

Der bisherige Ersatzwert „UUU“ wird zum 31.12.2019 aufgehoben.

Diagnosen-Kodes zur Abrechnung

In der Quartalsabrechnung sollten alle Diagnosen kodiert werden, für die im abzurechnenden Quartal diagnostische und/oder therapeutische vertragsärztliche Leistungen erbracht wurden („Behandlungsdiagnosen“). Dazu zählen beispielsweise auch Beratungen und weitere Veranlassungen wie Überweisungen und Verordnungen ohne Arzt-Patienten-Kontakt. Lediglich rein anamnestische Diagnosen ohne Leistungsbezug im abzurechnenden Quartal werden nicht kodiert.

Im Zusammenhang mit Dauerdiagnosen sollte Folgendes beachtet werden: Eine Übernahme von Diagnosen aus einem Quartal in ein nächstes erfolgt nur, wenn diese erneut die Definition einer Behandlungsdiagnose erfüllen. Dabei sind ggf. die Zusatzkennzeichen (V, G, A, Z) für die Diagnosensicherheit zu aktualisieren.

Hinweis:

Für die sachgerechte Kodierung ist der behandelnde Vertragsarzt/ -psychotherapeut verantwortlich, unabhängig davon, ob er oder eine von ihm beauftragte Person die Kodierung vornimmt.

Anzahl und Reihenfolge der Kodes

Pro Behandlungsfall ist mindestens eine „Behandlungsdiagnose“ anzugeben. Die Gesamtanzahl ist nicht begrenzt und die Reihenfolge beliebig. Für die mehrfache Behandlung eines Patienten wegen derselben Krankheit in einem Quartal genügt die einmalige Angabe des zugehörigen ICD-10-Kodes.

„Es ist nicht ausschlaggebend, möglichst viele Schlüsselnummern anzugeben. Vielmehr sollte das kodierte Ergebnis möglichst genau den […] erbrachten Aufwand abbilden.“ (BfArM „Basiswissen Kodieren“)

Vollständiges und spezifisches Kodieren

Für alle „Behandlungsdiagnosen“, für die im jeweiligen Quartal vertragsärztliche Leistungen abgerechnet werden, sollten präzise ICD-10-Kodes nach vorliegendem Kenntnisstand ausgewählt werden. Nach Möglichkeit sollte die Kodierung endständig erfolgen, d. h. bis zur maximalen Kodiertiefe (bis zur fünften Stelle). ICD-10-Kodes für „Sonstige näher bezeichnete Krankheiten“ und ICD-10-Kodes für „Nicht näher bezeichnete Krankheiten“ [n.n.bez.] sollten nur im Ausnahmefall kodiert werden.

Ausnahme:

Vierstellige ICD-10-Kodes sind ausreichend in der hausärztlichen Versorgung, im organisierten Notfalldienst und in der fachärztlichen Versorgung für Diagnosen außerhalb des Fachgebietes.

Zusatzkennzeichen

Obligatorisch anzugeben sind Zusatzkennzeichen zur Angabe der Diagnosensicherheit. Sie werden für jeden ICD-10-Kode getrennt angewendet. Dies gilt auch für eine Mehrfachkodierung nach dem Kreuz-Stern-System und für die Ausrufezeichen-Kodes.

Folgende Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit gibt es:

„V“  Verdachtsdiagnose (Die Diagnose kann weder gesichert noch ausgeschlossen werden.)
 „G“ gesicherte Diagnose (Die Diagnose kann nach den gültigen medizinisch-wissenschaftlichen Grundsätzen gesichert werden.)
 „A“ ausgeschlossene Diagnose (Die primäre Verdachtsdiagnose kann ausgeschlossen werden.)
 „Z“ Zustand nach der Diagnose, auch symptomlos (Die Diagnose besteht nicht mehr und es erfolgt auch keine krankheitsspezifische Diagnostik und/oder Therapie. Der Zustand nach dieser Diagnose hat aber eine Leistung verursacht, die kodiert werden sollte.)

Hinweis:

Enthält bereits der Titel des ICD-10-Kodes die Information „Zustand nach...“ oder „Folgen...“ bzw. „Folgezustände...“ einer früheren Erkrankung, so ist „Z“ nicht sachgerecht.

Optional, jedoch im Sinne einer vollständigen Kodierung empfehlenswert, ist die Angabe von Zusatzkennzeichen für die Seitenlokalisation. Sie beziehen sich auf paarige Organe und Körperteile, nicht auf die Lokalisation innerhalb einzelner Organe.

Folgende Zusatzkennzeichen für die Seitenlokalisation gibt es:

„R“ rechts
„L“ links
„B“ beidseitig

Kodierung von Rest- und Folgezuständen

Aktuelle Krankheiten, die als Rest- oder Folgezustände einer früheren Krankheit bestehen, werden auf zwei Arten verschlüsselt: Entweder mit einem ICD-10-Kode, der sowohl den aktuellen Krankheitszustand als auch die verursachende frühere Krankheit bzw. deren Behandlung enthält.

Oder mit zwei ICD-10-Kodes.
Der eine Kode beschreibt, dass Folgen einer früheren Erkrankung vorliegen. Der andere Kode enthält die Information über den aktuellen Krankheitszustand. Erst beide zusammen bilden die aktuelle Krankheitssituation vollständig ab.

Hinweis:

Die ICD-10-Kodes mit „Folgen“ oder „Folgezustände“ einer früheren Erkrankung in der Kodebezeichnung werden nicht alleine verwendet.

Kodierung von Symptomen / abnormen klinischen und Laborbefunden

Die Angabe von ICD-10-Kodes aus dem Kapitel XVIII. - Symptome, abnorme klinische und Laborbefunde, die andernorts nicht klassifiziert sind, sollte nur erfolgen, wenn keine spezifischere Diagnose gestellt werden kann oder am Quartalsende, bei noch nicht abgeschlossener Diagnostik.

Mehrfachkodierung und Kombinations-Schlüsselnummern

Die Mehrfachkodierung umfasst zum einen das Kreuz-Stern-System, wobei der Kreuz-Kode (†) als Primärkode die Ätiologie verschlüsselt und der Stern-Kode (*) als Sekundärkode die Manifestation. Zum anderen gibt es Ausrufezeichen-Kodes (!), die ebenfalls als Sekundärkodes Zusatzinformationen zu Primärkodes verschlüsseln.

Daneben enthalten sog. Kombinations-Schlüsselnummern mehrere Informationen, z. B. für gemeinsam auftretende Krankheiten.

In diesen Kombinations-Schlüsselnummern werden

  • zwei, häufig in Kombination auftretende Diagnosen, oder
  • eine Diagnose und die zugehörige(n) Manifestation(en), oder
  • eine Diagnose und die zugehörige(n) Komplikation(en)

zu einer Schlüsselnummer zusammengefasst, wobei die beiden „Teile“ durch das Wort „mit“ kombiniert werden.

Beispiele:

K80.00 Gallenblasenstein mit akuter Cholezystitis, ohne Angabe einer Gallenwegsobstruktion
I70.24 Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Ulzeration
J44.03 Chronisch obstruktive Lungenkrankheit, mit akuter Infektion der unteren Atemwege, FEV>70%

Hinweis:

Die Sekundärkodes werden nicht alleinstehend kodiert.

Zeichen- und Worterläuterungen

Bei der Diagnosenkodierung sollten die folgenden aufgelisteten formalen Vereinbarungen im Systematischen Verzeichnis der ICD-10-GM beachtet werden.

Inklusiva  Innerhalb der drei-, vier- und fünfstelligen Rubriken aufgeführte andere Diagnosenbezeichnungen [Einschlussbezeichnungen, „Inkl.“]
Exklusiva Bezeichnungen, die – selbst wenn der Titel der Rubrik vermuten lässt, dass sie an dieser Stelle zu klassifizieren wären – tatsächlich an anderer Stelle klassifiziert sind [Exkl.].
Hinweise Erklären den entsprechenden ICD-10-Kode näher, z.B. Angabe der Zeitspanne des Auftretens eines rezidivierenden Herzinfarktes innerhalb von 28 Tagen oder weniger nach dem vorangegangenen.
„Mit“ in Titeln Wird bei Kombinations-Schlüsselnummern verwendet, wenn zwei Krankheiten oder eine Krankheit und eine Manifestation/ Komplikationen mit ein und demselben ICD-Kode verschlüsselt werden.
„Und“ in Titeln Steht für „und/oder”
Runde Klammern ( ) Umschließen z. B. zusätzliche Wörter, die bei einer Diagnosenangabe stehen können, ohne dass dadurch die Verschlüsselung beeinflusst wird.
Eckige Klammern [ ] Werden benutzt zur Bezeichnung von Synonyma, alternativen Formulierungen oder erläuternden Ausdrücken.
Doppelpunkt „:“ Wird z. B. bei Aufzählungen von Inklusiva und Exklusiva verwendet, wenn das vorangestellte Wort für die Zuordnung zu der betreffenden Rubrik keine vollständige Bezeichnung darstellt.
Senkrechter Strich „I“ Wird bei Aufzählungen von Inklusiva und Exklusiva benutzt, wenn weder das vorangegangene Wort noch das folgende Wort vollständige Bezeichnungen sind. Jede vor dem senkrechten Strich stehende Bezeichnung muss mit einer oder mehreren der dahinter stehenden Bezeichnungen kombiniert werden.
„o.n.A.“ Steht für „ohne nähere Angabe”
„a.n.k.” Steht für „anderenorts nicht klassifiziert und dient als eine Art Warnung: Bestimmte näher bezeichnete Varianten der aufgeführten Krankheitszustände sind möglicherweise anderen Teilen der Klassifikation zuzuordnen.
Punkt Strich „.-” Kennzeichnung aller dreistelligen Schlüsselnummern, die in vier- oder fünfstellige Schlüsselnummern unterteilt sind.
Strich „-” Kennzeichnung aller vierstelligen Schlüsselnummern, die in fünfstellige Schlüsselnummern unterteilt sind.

 

Wegweiser ICD-10-GM

ICD-10-GM

Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision - German Modifikation.

Verzeichnisse

  • Systematisches Verzeichnis der ICD-10-GM: Gruppierung von Krankheiten, Verfahren und Zuständen, gegliedert in 22 Kapitel. Enthält alle ICD-10-Kodes mit Angabe des offiziellen Diagnosetextes und ggf. Kodiervorgaben.
  • Alphabetisches Verzeichnis der ICD-10-GM: unterstützt die Kodierung nach dem Systematischen Verzeichnis inkl. des Kreuz-Stern-Systems und der Zusatzkodes. Maßgeblich für die Kodierung ist stets das Systematische Verzeichnis.

Herausgeber

Beide Verzeichnisse werden jährlich in der jeweils aktuellen Version herausgegeben vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM).

Anwendung und Geltungsbereich

Die ICD-10-GM ist im Sozialgesetzbuch (SGB V) verankert. Nach § 295 SGB V sind Diagnosen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung auf Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und Abrechnungsunterlagen für vertragsärztliche Leistungen nach der ICD-10-GM zu verschlüsseln. Die Dokumentation von Diagnosen zu medizinischen Zwecken bleibt davon unberührt.

Verantwortlichkeit

Für die sachgerechte Kodierung ist der Arzt/Psychotherapeut verantwortlich, der den Patienten behandelt hat, unabhängig davon, ob er oder eine von ihm beauftragte Person die Kodierung vornimmt.

Befreiung von der spezifischen Kodierpflicht

Ärzte für Pathologie, Fachärzte für Neuropathologie, Fachärzte für Laboratoriumsmedizin sowie Fachärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemioloige sind im Rahmen von Auftragsleistungen von der Kodierung mit einem spezifischen Diagnoseschlüssel nach ICD-10-GM befreit. Als Ersatzwert kann regelhaft der ICD-10-GM Schlüssel „Z01.7 Laboruntersuchung“ angegeben werden.

Zu kodierende Diagnosen: Behandlungsdiagnosen

Alle Behandlungsdiagnosen sind zu kodieren. Das sind Diagnosen, für die im abzurechnenden Quartal diagnostische und/oder therapeutische vertragsärztliche Leistungen erbracht wurden. Dazu zählen auch Beratungen und weitere Veranlassungen wie Überweisungen und Verordnungen ohne Arzt-Patienten-Kontakt.

Nicht zu kodierende Diagnosen

Anamnestische Diagnosen ohne Leistungsbezug werden im abzurechnenden Quartal nicht kodiert.

Dauerdiagnosen

Eine Übernahme von Diagnosen aus einem Quartal in ein nächstes darf nur erfolgen, wenn diese erneut die Definition einer Behandlungsdiagnose erfüllen. Dabei sind gegebenenfalls die Zusatzkennzeichen (V, G, A, Z) für die Diagnosesicherheit zu aktualisieren.

Anzahl und Reihenfolge der Kodierung

  • Pro Behandlungsfall ist mindestens eine Behandlungsdiagnose anzugeben. Die Gesamtanzahl ist nicht begrenzt.
  • Für die mehrfache Behandlung eines Patienten wegen derselben Krankheit in einem Quartal genügt die einmalige Angabe des zugehörigen ICD-Kodes.
  • Die Reihenfolge der Kodes ist beliebig.

„Es ist nicht ausschlaggebend, möglichst viele Schlüsselnummern anzugeben. Vielmehr sollte das kodierte Ergebnis möglichst genau den […] erbrachten Aufwand abbilden.“ (BfArM: Basiswissen Kodieren)

Zusatzkennzeichen Diagnosesicherheit: „V, G, A, Z“

Zusatzkennzeichen zur Angabe der Diagnosesicherheit sind für jeden Kode getrennt anzuwenden. Dies gilt auch für eine Mehrfachkodierung nach dem Kreuz-Stern-System und für die Ausrufezeichen-Kodes.

Folgende Zusatzkennzeichen gibt es:

„V“ Verdachtsdiagnose (Diagnose kann weder gesichert noch ausgeschlossen werden)
„G“ gesicherte Diagnose (Diagnose kann nach den gültigen medizinisch-wissenschaftlichen Grundsätzen gesichert werden)
„A“ ausgeschlossene Diagnose (primäre Verdachtsdiagnose kann ausgeschlossen werden)
„Z“

Zustand nach der Diagnose, auch symptomlos (wenn die Diagnose nicht mehr besteht und auch keine krankheitsspezifische Diagnostik und/oder Therapie mehr erfolgt. Der Zustand nach dieser Diagnose hat aber eine Leistung verursacht, die zu kodieren ist.)

Achtung: Enthält bereits der Titel der ICD-Schlüsselnummer die Information „Zustand nach...“ oder „Folgen...“ bzw. „Folgezustände...“ einer früheren Erkrankung, so ist „Z“ nicht zu verwenden. 

Rest- und Folgezustände (Residuen)

Aktuelle Krankheiten, die als Rest- oder Folgezustände einer früheren Krankheit bestehen, werden auf zwei Arten verschlüsselt:

  • Durch einen Kode, der sowohl den aktuellen Krankheitszustand als auch die verursachende frühere Krankheit bzw. deren Behandlung enthält.
  • Durch zwei Kodes: Ein Kode für den aktuellen Krankheitszustand und einen Kode, der nur die „Folgen“ oder „Folgezustände“ einer früheren Erkrankung enthält. Achtung: Kodes, die nur die Folgen beschreiben, sind nicht alleine zu verwenden.

Zusatzkennzeichen Seitenlokalisation: „R,L,B"

Die Angabe der Seitenlokalisation ist optional, aber empfehlenswert. Die Kennzeichen beziehen sich auf paarige Organe und Körperteile, nicht auf die Lokalisation innerhalb einzelner Organe.

„R“ rechts
„L“ links
„B“ beidseitig

Vollständige und spezifische Kodierung / Resteklassen für seltene Erkrankungen

Alle Diagnosen, für die im jeweiligen Quartal vertragsärztliche Leistungen abgerechnet werden („Behandlungsdiagnosen“), sind zu kodieren.

  • Auswahl einer möglichst präzisen ICD-Schlüsselnummer nach vorliegendem Kenntnisstand
  • Auswahl einer endständigen Nummer, möglichst bis zur maximalen Kodiertiefe (bis zur fünften Stelle)

Ausnahme:

Vierstellige ICD-Schlüsselnummern sind ausreichend in der hausärztlichen Versorgung, im organisierten Notfalldienst und in der fachärztlichen Versorgung für Diagnosen außerhalb des Fachgebietes.

Nur im Ausnahmefall anzugeben:

  • Kodes für „Sonstige näher bezeichnete Krankheiten“
  • Kodes für „Nicht näher bezeichnete Krankheiten“ [n.n.bez.]

Symptome / abnorme klinische und Laborbefunde

Angabe nur, wenn keine spezifischere Diagnose gestellt werden kann oder am Quartalsende, bei noch nicht abgeschlossener Diagnostik.

Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen

Alleinige Angabe nur, wenn Leistungen abgerechnet werden, die nicht in einer Erkrankung begründet sind, z. B. Prävention.

Mehrfachkodierung

  • Kreuz-Stern-System
    Kreuz-Kode (†) verschlüsselt die Ätiologie (Primärkode)
    Stern-Kode (*) verschlüsselt die Manifestation (Sekundärkode)
  • Ausrufezeichenkodes (Sekundärkodes) verschlüsseln Zusatzinformationen zu Primärkodes

Achtung: Sekundärkodes dürfen nicht allein stehen.

Kombinations-Schlüsselnummern

Sind Schlüsselnummern, die:
- zwei, häufig in Kombination auftretende Diagnosen oder
- eine Diagnose und die zugehörige(n) Manifestation(en) oder
- eine Diagnose und die zugehörige(n) Komplikation(en)
zu einer Schlüsselnummer zusammenfassen, wobei die beiden „Teile“ durch das Wort „mit“ kombiniert werde.
Beispiel: K80.00 Gallenblasenstein mit akuter Cholezystitis, ohne Angabe einer Gallenwegsobstruktion

Formale Vereinbarungen im Systematischen Verzeichnis

Inklusiva Innerhalb der drei-, vier- und fünfstelligen Rubriken aufgeführte andere Diagnosebezeichnungen [Einschlussbezeichnungen, „Inkl.“]. 
Exklusiva Bezeichnungen, die – selbst wenn der Titel der Rubrik vermuten lässt, dass sie an dieser Stelle zu klassifizieren wären – tatsächlich an anderer Stelle klassifiziert sind. [Exkl.].
Hinweise Erklären den entsprechenden Kode näher z. B. Angabe der Zeitspanne für einen rezidivierenden Herzinfarkt innerhalb von 28 Tagen oder weniger nach dem vorangegangenen.
„Mit“ in Titeln Wird bei Kombinations-Schlüsselnummern verwendet, durch die zwei Krankheiten oder eine Krankheit und eine Manifestation/Komplikation mit ein und demselben ICD-Kode verschlüsselt werden.
„Und“ in Titeln Steht für „und/oder”.
Runde Klammern ( ) Umschließen z. B. zusätzliche Wörter, die bei einer Diagnosenangabe stehen können, ohne dass dadurch die Verschlüsselung beeinflusst wird.
Eckige Klammern [ ] Werden benutzt zur Bezeichnung von Synonyma, alternativen Formulierungen oder erläuternden Ausdrücken.
Doppelpunkt „:“ Wird z. B. bei Aufzählungen von Inklusiva und Exklusiva verwendet, wenn das vorangestellte Wort für die Zuordnung zu der betreffenden Rubrik keine vollständige Bezeichnung darstellt.
Senkrechter Strich „I“ Wird bei Aufzählungen von Inklusiva und Exklusiva benutzt, wenn weder das vorangegangene Wort noch das folgende Wort vollständige Bezeichnungen sind. Jede vor dem senkrechten Strich stehende Bezeichnung muss mit einer oder mehreren der dahinter stehenden Bezeichnungen kombiniert werden.
„o.n.A.“ Steht für „ohne nähere Angabe“.
„a.n.k.” Steht für „anderenorts nicht klassifiziert“ und dient als eine Art Warnung: Bestimmte näher bezeichnete Varianten der aufgeführten Krankheitszustände sind möglicherweise anderen Teilen der Klassifikation zuzuordnen.
Punkt Strich „.-“ Kennzeichnung aller dreistelligen Schlüsselnummern, die in vier- oder fünfstellige Schlüsselnummern unterteilt sind.
Strich „-“ Kennzeichnung aller vierstelligen Schlüsselnummern, die in fünfstellige Schlüsselnummern unterteilt sind.