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Ziele
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In Disease-Management-Programmen wird die Behandlung mit einem gezielten Versorgungsmanagement arzt- und sektorenübergreifend koordiniert. Es ist das Ziel, bestehende Versorgungsdefizite (Über-, Unter- und Fehlversorgung) abzubauen und so die Qualität und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu verbessern. Erreicht werden soll dies insbesondere durch:
- Koordination der Versorgung durch ein Praxisteam
- Förderung der Kooperation aller Beteiligter
- Differenzierte Therapieplanung unter Einbeziehung der Patientinnen und Patienten
- Leitliniengerechte nicht-medikamentöse und medikamentöse Behandlung
- Stärkung der Selbstmanagement-Fähigkeiten durch strukturierte Schulungen.
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Bestehende Disease-Management-Programme
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Aktuell gibt es für folgende Erkrankungen Disease-Management-Programme:
Diabetes mellitus Typ 2 (seit Juli 2002)
Brustkrebs (seit Juli 2002)
Koronare Herzkrankheit (KHK) (seit Mai 2003)
Diabetes mellitus Typ1 (seit März 2004)
Asthma bronchiale (seit Januar 2005)
Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) (seit Januar 2005)
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Teilnahme
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Die Teilnahme an einem Disease-Management-Programm (DMP) ist für Patient/-innen freiwillig und kostenlos. Voraussetzung für die Teilnahme ist eine gesicherte Diagnose durch den betreuenden Arzt oder die betreuende Ärztin und die Bereitschaft der Versicherten, aktiv am DMP teilzunehmen.
Ein wesentlicher Erfolgsfaktor der DMP ist die Patientenmitarbeit. Nach Vereinbarung von individuellen Therapiezielen mit dem betreuenden Arzt oder der betreuenden Ärztin können Patient/-innen beispielsweise an strukturierten Schulungen und Präventionsangeboten teilnehmen und sollen die regelmäßigen Verlaufskontrollen wahrnehmen.
Kommt der Versicherte seiner Verpflichtung zu aktiver Mitarbeit nicht nach, kann er durch die Krankenkasse aus einem DMP-Programm ausgeschrieben werden.
Für Versicherte ist zur Teilnahme an einem DMP die Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung erforderlich. Damit willigen sie beispielsweise in die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung persönlicher und medizinischer Daten ein.
Die Beendigung der Teilnahme am DMP ist durch die Versicherten jederzeit und ohne Begründung möglich, wodurch den Versicherten keine schlechtere Betreuung zukommen darf.
Auch für Ärzte oder Ärztinnen ist die Teilnahme an strukturierten Behandlungsprogrammen freiwillig. Ein koordinierender Arzt oder eine koordinierende Ärztin im DMP muss seine oder ihre Teilnahme gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung erklären; erfüllt der Arzt oder die Ärztin die geforderten Voraussetzungen, wird ihm oder ihr die Genehmigung zur Teilnahme am DMP erteilt.
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Inhalte
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Die Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) als Richtlinie erlassen. Die bundesweiten Vorgaben werden regional in Verträgen zwischen Krankenkassen und (in der Regel) Kassenärztlichen Vereinigungen umgesetzt.
Inhaltliche Schwerpunkte von Disease-Management-Programmen sind:
- Anforderungen an die Behandlung nach aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft in Diagnostik, Therapie und Kooperation der Versorgungssektoren,
- Qualitätssicherungsmaßnahmen,
- Voraussetzungen für die Einschreibung in das Programm,
- Schulungen,
- Dokumentation,
- Evaluation.
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Finanzierung
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Zur Förderung der DMP erhalten die Krankenkassen Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für alle eingeschriebenen Versicherten. Diese sogenannte Programmkostenpauschale (PKP) wird zur Deckung der Programmkosten für arztbezogene Aufwendungen wie Dokumentations- oder Koordinationsleistungen und für kassenbezogene Aufwendungen wie Verwaltungskosten verwendet.
Sie beträgt im Jahr 2023 je eingeschriebenen Versicherten 123,00 Euro.
Entwicklung der Programmkostenpauschale (PDF, 80 KB)
Zur Festlegung der PKP verwendet der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-SV) insbesondere die entstandenen DMP-Kosten des vorvergangenen Jahres. Wie bereits im Jahr 2022 gab es eine Absenkung der PKP. Der GKV-SV begründet dies erneut damit, dass Versicherte, die pandemiebedingt im Jahr 2020 keine DMP-Kosten verursacht haben und außerhalb der Pandemie hätten ausgeschrieben werden müssen, weiterhin als DMP-Teilnehmer/in gezählt wurden.
Historie der DMP und ihrer Finanzierung
Disease-Management-Programme wurden im Jahr 2002 mit dem „Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung“ eingeführt. Die gesundheitspolitische Reform erfolgte vor dem Hintergrund, dass statistischen Erhebungen zufolge 80 Prozent der Ausgaben im Gesundheitswesen auf ca. 20 Prozent der Versicherten entfallen, von denen die meisten an einer chronischen Erkrankung leiden.
Ein gezieltes Versorgungsmanagement für bestimmte Krankheitsgruppen barg vor der Reform für die anbietende Krankenkasse das Risiko, insbesondere für solche Versicherte attraktiv zu erscheinen, die hohe Kosten verursachten.
Der Gesetzgeber führte daher mit Einführung der DMP im Jahr 2002 auch eine Reform des Risikostrukturausgleichs durch und reagierte damit auf Forderungen nach einer zielgenaueren Umverteilung und versorgungsorientierten Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs.
Durch die Verknüpfung strukturierter Behandlungsprogramme mit dem Risikostrukturausgleich bis Ende 2008 wurden Krankenkassen, die ihren Versicherten strukturierte Behandlungsprogramme anboten, für ihren finanziellen Mehraufwand entschädigt.
Mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) und der damit verbundenen Einführung eines „morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs“ sowie des Gesundheitsfonds sind zum 1. Januar 2009 weitreichende Änderungen eingetreten.
Diese betreffen auch die Finanzierung der DMP:
Zweck des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs ist eine noch zielgenauere Verteilung und versorgungsorientierte Weiterentwicklung des bestehenden Risikostruktur-ausgleichs. Die Krankenkassen erhalten seit dem 1. Januar 2009 für jeden Versicherten eine Grundpauschale in Höhe der durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben.
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Gesetzliche Grundlagen
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Die gesetzliche Grundlage der strukturierten Behandlungsprogramme bilden die §§ 137f und g des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V).
Durch das zum 1. Januar 2012 in Kraft getretene GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) ging die Regelungskompetenz für strukturierte Behandlungsprogramme chronisch kranker Menschen vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) auf den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) über.
Bis dahin gab der G-BA dem BMG Empfehlungen zu den Anforderungen an die Ausgestaltung der Disease-Management-Programme. Das BMG setzte diese dann als Rechtsverordnung in der Risikostrukturausgleichverordnung (RSAV) um.
Seit dem 1. Januar 2012 werden diese Anforderungen direkt vom G-BA als Richtlinie erlassen. Der G-BA hat nach § 137f Absatz 1 und 2 SGB V im Zusammenhang mit DMP folgende Aufgaben:
- Festlegung der Diagnosen, für die strukturierte Behandlungsprogramme entwickelt werden sollen,
- Festlegung von Inhalten von strukturierten Behandlungsprogrammen,
- Regelmäßige Überprüfung und Aktualisierung der Inhalte.
Die Umsetzung dieser Aufgaben erfolgt durch Vertreter der KBV, des GKV-Spitzenverbands (GKV-SV), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Patientenvertretung mit Unterstützung von Sachverständigen.
Bevor der G-BA Richtlinien zu einem strukturierten Behandlungsprogramm beschließt, gibt er den für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen und der Selbsthilfe, den für die sonstigen Leistungserbringer auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen, dem Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) und den jeweils einschlägigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften Gelegenheit zur Stellungnahme.
Der Auswahl der Erkrankungen liegen folgende gesetzlich festgelegten Kriterien zu Grunde:
- Zahl der von der Krankheit betroffenen Versicherten,
- Möglichkeiten zur Verbesserung der Qualität der Versorgung,
- Verfügbarkeit von evidenzbasierten Leitlinien,
- sektorenübergreifender Behandlungsbedarf,
- Beeinflussbarkeit des Krankheitsverlaufs durch Eigeninitiative des Versicherten und
- hoher finanzieller Aufwand der Behandlung.
Gesetzlich festgelegte inhaltliche Anforderungen an die Ausgestaltung der Behandlungsprogramme sind:
- Behandlung nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien oder nach der jeweils besten, verfügbaren Evidenz sowie unter Berücksichtigung des jeweiligen Versorgungssektors,
- durchzuführenden Qualitätssicherungsmaßnahmen unter Berücksichtigung der Ergebnisse nach § 137a Absatz 3,
- Voraussetzungen für die Einschreibung des Versicherten in ein Programm,
- Schulungen der Leistungserbringer und der Versicherten,
- Dokumentation einschließlich der für die Durchführung der Programme erforderlichen personenbezogenen Daten und deren Aufbewahrungsfristen,
- Bewertung der Auswirkungen der Versorgung in den Programmen (Evaluation).
Sozialgesetzbuch V: § 137f Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten
Sozialgesetzbuch V: § 137g Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme
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Qualitätssicherung
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Ein Hauptelement der Disease-Management-Programme ist die standardisierte und strukturierte elektronische Dokumentation. Die medizinischen Dokumentationsdaten werden vom koordinierenden Arzt oder der koordinierenden Ärztin anlässlich der regelmäßigen Verlaufskontrollen (quartalsweise oder halbjährlich) erhoben.
Die elektronische Dokumentation besteht aus dem indikationsübergreifenden Teil, in dem grundlegende administrative und medizinische Daten erhoben werden und einem indikationsspezifischen Teil.
Die Dokumentation ist die Basis der Informations- und Steuerungsprozesse im Behandlungsprogramm. Die Daten werden genutzt für die Erstellung der Arzt-Feedbackberichte, der indikationsspezifischen Berichte der Gemeinsamen Einrichtungen und für die Evaluation.
Die Dokumentation wird an die Datenstelle geschickt, welche die Daten auf Vollständigkeit und Plausibilität überprüft und anschließend nach Pseudonymisierung an die Gemeinsame Einrichtung der Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen weiterleitet. Die Gemeinsame Einrichtung wertet die Daten aus und erstellt halbjährlich die Arzt-Feedbackberichte.
Aus den Berichten ist für den Arzt oder der Ärztin erkennbar, ob und in welchem Maße die Qualitätsziele erreicht wurden und wie die Praxis im Vergleich zu den anderen teilnehmenden Praxen steht. Die Qualitätsziele werden genauso abgebildet, wie sie in den Anlagen zur Qualitätssicherung im DMP-Vertrag zwischen Krankenkassen und Kassenärztlicher Vereinigung formuliert sind.
Eine weitere Maßnahme zur Qualitätssicherung im Disease-Management ist die regelmäßige Anfertigung des Indikationsspezifischen Berichtes durch die Gemeinsame Einrichtung. In dem Bericht werden die Ergebnisse der im DMP-Vertrag vereinbarten Qualitätsziele kassenübergreifend dargestellt.
Zusätzlich zu den oben genannten Qualitätssicherungsmaßnahmen fertigen einige Kassenärztliche Vereinigungen einen umfassenden jährlichen Qualitätsbericht an. In diesen Qualitätsberichten werden die Ergebnisse aller teilnehmenden Patient/-innen einer Region (KV-Bezirk), unabhängig ihrer Kassenzugehörigkeit, über alle DMP dargestellt und bewertet.
Darüber hinaus berichtet die Kassenärztliche Bundesvereinigung in ihrem jährlichen Qualitätsbericht über ausgewählte DMP-Inhalte.
Qualitätsberichte der KBV mit Auswertungen zum Thema DMP
DMP-Qualitätsberichte der KV Bayerns
