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Peer Review

Peer Review in der vertragsärztlichen Versorgung

Um Peer Review in der ambulanten Versorgung noch stärker zu etablieren, hat die KBV Empfehlungen für die Implementierung fachgruppenspezifischer und speziell auf die  Rahmenbedingungen der vertragsärztlichen Versorgung ausgerichteter Peer-Review-Verfahren entwickelt.

Impulsgebend dafür waren das "Curriculum Ärztliches Peer Review" der Bundesärztekammer und die praktischen Erfahrungen des Anästhesienetzes Berlin-Brandenburg e. V. (ANBB).

Der Grundgedanke des Peer Reviews besteht darin, sich von Kollegen (speziell ausgebildeten Peers) in der Praxis besuchen und beobachten zu lassen. Im anschließenden kollegialen Dialog wird das Praxishandeln kritisch reflektiert mit dem Ziel, zu lernen und sich zu verbessern. Peer Review ergänzt das Portfolio der Instrumente freiwilliger ambulanter Qualitätsförderung.

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Bereits Anfang der 1990er Jahre beschrieb Richard Grol Peer Review als Instrument der Qualitätsverbesserung im hausärztlichen Bereich. Basierend auf diesem Ansatz wurden in der vertragsärztlichen Versorgung ab Mitte der 90er Jahre deutschlandweit Qualitätszirkel etabliert. 

Peer Reviews erlangen in der ambulanten Versorgung als Methode der kollegialen Beurteilung medizinischer Leistungserbringung zunehmend Bedeutung. Besonders im Rahmen von Arztnetzen oder Qualitätszirkeln nutzen Vertragsärzte dieses Instrument. Im Fokus steht dabei das gegenseitige Lernen. Peer-Review-Verfahren können als eine mögliche Maßnahme der ärztlichen Fortbildung von den Ärztekammern anerkannt und mit Fortbildungspunkten bewertet werden.

Auch in dem von der KBV speziell für Praxen entwickelten Qualitätsmanagementsystem "QEP - Qualität und Entwicklung in Praxen®" ist das kollegiale Lernen als Qualitätsziel verankert.

Von Peer zu Peer: kollegialer Schulterblick in der Arztpraxis

Als ob sie sich schon ewig kennen würden…
Tatsächlich haben sie vorab nur per Telefon und Mail die Eckpunkte abgestimmt: den Termin heute, die Spielregeln und die Themen. Für dieses Peer Review.

Dr. Rainer Jund, HNO in Puchheim
„Es dient für uns als zusätzliches Instrument einer Qualitätssicherung. Und zwar auf einer ganz einfachen, niederschwelligen Ebene. Wir möchten dazu lernen als Team, als Praxis, um die Prozessabläufe für uns besser zu machen, für Patienten sicherer.“

Damit´s funktioniert, sind aber gerade auch für das Peer Review selbst klare Prozessabläufe nötig, wie sich früher einmal in einem eher spontanen Versuch mit einem Qualitätszirkelkollegen gezeigt hatte:

Dr. Rainer Jund, HNO in Puchheim:
„Wir sind dann auf die Idee gekommen, uns gegenseitig zu besuchen in der Praxis. Das war aber völlig unsystematisch und jeder hat bloß rumgenörgelt und hat die Sachen angeschaut, die der andere falsch machen könnte. Und dann hat die Bayerische Landesärztekammer eine strukturierte Ausbildung angeboten und die habe ich aus eigener Initiative mitgemacht.“

Auch Christian Daxer hat eine entsprechende Ausbildung absolviert. Diese bringt meist an einem Tag das Wichtigste auf den Punkt: etwa den sinnvollen Aufbau des Peer-Review-Verfahrens, die klare Rollenverteilung sowie den Datenschutz und die Vertraulichkeit oder auch Kommunikationsregeln, also Feedback geben und Feedback annehmen.

Dr. Christian Daxer, HNO in Gengenbach:
„Ich habe jetzt erst zwei Peer-Reviews durchgeführt. Ein fachfremdes, also das heißt ich bin Hals-Nasen-Ohrenarzt und habe mit einem Allgemeinmediziner durchgeführt, was ich sehr spannend fand, weil die Abläufe komplett anders waren oft. Wo ich Fragen stellen musste, ob das normal ist, ob das so gewollt ist, wo er selber gesagt hat, eigentlich interessant, weil er nie drüber nachgedacht hat.“

Diesmal: zwei Fachkollegen. Vorab haben sie sich auf zwei Themen geeinigt: den Praxisablauf im Umgang mit Patientinnen und Patienten – vom Empfang bis hin zur Verabschiedung. Und als zweiten Punkt: die Hygiene.
Der eine macht, wie gewohnt. Der andere beobachtet.

Die Patientin wurde über das Vorhaben aufgeklärt und ist einverstanden. Das hat sie vorab mit ihrer Unterschrift bestätigt.
Beide Ärzte haben zuvor ebenfalls unterzeichnet: eine Verschwiegenheitserklärung – auch zum gegenseitigen Schutz der beiden Praxen.

Dr. Daxer
Also meine Rolle besteht darin, Abläufe auch widerzuspiegeln. Das ist eigentlich nix anderes als auch zu beschreiben und die Fragen zu stellen, nicht zu bewerten. Und wenn ich was anderes kenne, heißt es noch nicht, dass meins besser ist.

Dr. Jund
Die Grenzen des Verfahrens sehe ich dann, wenn wirklich nachweisbare Fehler, die hoffentlich nicht vorhanden sind, auftauchen, weil hier muss man sie ansprechen als Kollege, als Peer und muss als umgekehrter Reviewter das ertragen können, dass auf einen Fehler aufmerksam gemacht wird. Und da verliert man so ein bisschen diesen Fluss der freundschaftlichen Begehung.

Dieses Risiko besteht heute aber nicht. Dr. Jund will nach diesem Tag drei Punkte anpacken: mehr Desinfektionsmittelspender mit Sensorautomatik – in greifbarer Nähe; ein effizienteres Übergabesystem zwischen Patienten-Anmeldung und Sprechzimmer; und: mehr Sicherheit dort, wo Kabel liegen müssen.

Dr. Jund
Das ist nicht so, dass das Rad neu erfunden wird durch Peer Review. Es rentiert sich vor allen Dingen in der am nächsten Tag schon zu beginnenden Umsetzbarkeit in der ganz praktischen, was mache ich morgen besser in dieser Geisteshaltung. Also das heißt bestimmte Prozessschwächen oder nicht Fehler, das wäre das falsche Wort, aber Unstimmigkeiten, für die ich selber betriebsblind geworden sind, kann ich hoffentlich mit Hilfe eines Peers am nächsten Tag sofort verändern. Eine Zertifizierung bringt Sie nicht dahin, das sofort unmittelbar umzuändern. Aber die Anwesenheit eines kollegialen Freundes, der Sie berät und der ein bisschen über die Schulter gucken kann. Das sollte eine Methode sein, um das sehr, sehr schnell und effektiv zu verändern.

Neben punktuellem Schnell-Feedback im Laufe des gemeinsamen Tages, kommt es vor allem auf das ausführliche Gespräch am Ende an. Beide legen Wert darauf, die Medizinischen Fachangestellten einzubeziehen. Das erhöht den Effekt.

Peer Review hat bei ihnen längst gepunktet. Sie empfehlen, alle zwei bis drei Jahre eines durchzuführen.

Für diese Peer-Review-Runde setzen sie nun den Schlusspunkt. Die notierten Beobachtungen verbleiben in der reviewten Praxis. Ihre gemeinsamen Erkenntnisse nehmen alle Beteiligten für sich mit.

Dr. Daxer
Also man muss immer sehen, dass der Aufwand im Nachhinein, wenn man die gesamt Bilanz betrachtet, auch was dann rauskommt, sich immer rechnet, weil das Procedere, welches wir jetzt verbessert haben oder wo auch andere sich verbessern konnten oder verändern konnten, das Procedere hat sich in jeglicher Zeitersparnis auch wiedergespiegelt. Und alle, die das auch durchgeführt haben, würden es auch jeder Zeit wieder machen.

Dr. Jund
Wenn man eine Praxis führt, dann muss man diese Praxis, die eigene Praxis während der Zeit ruhen lassen, um eine andere Praxis zu visitieren. Das ist ein gewisser Aufwand, man hat einen Ausfall an Patienten, Sprechstundenmöglichkeiten. Und in der Anwesenheit des Peers kann ich mir schon vorstellen, dass die Praxis auch nicht mit der Geschwindigkeit, mit der Prozessgeschwindigkeit abläuft, wie sie das normalerweise tut. Also es ist ein gewisser Aufwand. Man muss ungefähr so einen halben Praxistag rechnen, wenn man realistisch ist. Rentiert sich das, ja. Wenn sie sich das lebenslange Lernen und Dazulernen auf die Fahnen geschrieben haben, dann rentiert sich´s.

Mit der Routine schleifen sich gelegentlich Unwuchten ein. Das gilt auch für den Praxisalltag. Ein Gegenmittel: das Peer-Review-Verfahren; also mit anderen Augen hinzusehen – beziehungsweise hinsehen zu lassen. Genau das passiert bei diesem Instrument der Qualitätssicherung auf freiwilliger Basis. Das Wort „Peer“ steht für einen gleichrangigen Kollegen, der unabhängig ist und ein "Review" durchführt, zu Deutsch: ein informelles Gutachten. Kurz gesagt: Zwei Ärzte besuchen sich gegenseitig in der Praxis und schauen dem jeweils anderen über die Schulter. Danach besprechen sie, was ihm dabei aufgefallen ist.

Definitionen

"Peer review is defined as a continuous, systematic, and critical reflection by a number of care providers, on their own and colleagues‘ performance, using structured procedures, with the aim of achieving continuous improvement of the quality of care."
(Grol R: Quality improvement by peer review in primary care: a practical guide. Quality in Health Care 1994; 3: 147–52)

 

Die Bundesärztekammer definiert Peer Review wie folgt:

  • kritische (Selbst-)Reflexion des ärztlichen Handelns
  • im Dialog mit Fachkollegen
  • unter Verwendung eines strukturierten Verfahrens
  • mit dem Ziel einer kontinuierlichen Verbesserung der Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung

    (Curriculum Ärztliches Peer Review, 2. Auflage 2013)

Ziele ambulanter Peer Reviews

Wesentliche Ziele sind:

  • die kollegiale Reflexion ärztlichen Handelns zu nutzen, um sogenannte blinde Flecken zu identifizieren,
  • sich mit Kollegen über die Weiterentwicklung der Patientenversorgung und Patientensicherheit auszutauschen,
  • das Qualitätsbewusstsein zu stärken und
  • eine Kultur des gegenseitigen Lernens zu entwickeln.

    (Quelle: PeerVisit - Ein Verfahren des ANBB/Anästhesienetz Berlin-Brandenburg e. V. info@anbb.de)

 

Zielgruppen

  • Vertragsärzte/-psychotherapeuten
  • regionale Arztgruppen
  • Qualitätszirkel
  • Arztnetze
  • Praxisverbünde
  • Ärztegenossenschaften
  • weitere ärztliche/psychotherapeutische Kooperationen
  • die Beteiligung bzw. Einbindung weiterer Personen ist möglich

Eckpunkte ambulanter Peer-Review-Verfahren

  • Verfahrensbeschreibung
  • Verfahrenseigner
  • Peers
  • Qualifikation der Peers
  • Grundsatz der Wechselseitigkeit
  • Inhalte/Gegenstand
  • Prinzip der Freiwilligkeit
  • Vertraulichkeit und Datenschutz
  • Durchführungweitere Empfehlungen
  • Anhang: Musterdokumente

Verfahrensbeispiele