Die ärztliche Leistung und die dafür erbrachte Gegenleistung sollten in einem angemessenen Verhältnis stehen. Es muss stets gewährleistet sein, dass es sich bei Zahlungen an Ärzte ausschließlich um das Entgelt für die Erfüllung von Verträgen handelt, die allein ärztliche Leistungen zum Inhalt haben und nicht die Verordnungs- oder Therapieentscheidung beeinflussen, denn dies ist auch strafrechtlich verboten.

Gerade bei der Frage, ob die Vergütung angemessen ist, kann es zu Abgrenzungsschwierigkeiten kommen. Was ist angemessen und welche Vergleichsgröße wird herangezogen: der EBM, diagnosebezogene Fallpauschalen, die Gebührenordnung für Ärzte oder Vergütungstabellen etwa für angestellte Ärzte an kommunalen Krankenhäusern oder Universitätsklinken?

Bei Zweifeln empfiehlt es sich, die zuständige Kassenärztliche Vereinigung beziehungsweise Ärztekammer einzubeziehen.

Entgeltliche oder unentgeltliche Zuwendungen an Ärzte dürfen nicht mit dem Kauf von Waren oder dem Verordnungs- und Therapieverhalten gekoppelt sein. Sie sind gesundheits- und strafrechtlich verboten, wenn dadurch die medizinische oder therapeutische Entscheidung des Arztes beeinflusst werden soll.

Verträge mit der Industrie sollten grundsätzlich der zuständigen KV oder Ärztekammer vorgelegt werden. Wichtig ist, dass Ärzte das Vorgehen genau dokumentieren.

So sollte die Höhe der gezahlten Gelder nebst der Kalkulation bei der Vertragserstellung erfasst werden. Dies gilt auch für Kooperationen mit Kollegen, zum Beispiel im Rahmen einer Berufsausübungsgemeinschaft.

In Zweifelsfragen hilft der Gang zum Anwalt, um unnötige Risiken zu vermeiden. Zu empfehlen ist ein Fachanwalt für Medizinrecht.

Kooperationsvereinbarungen sollten – einschließlich der Berechnung der Finanzflüsse – schriftlich und vollständig dokumentiert werden. So sind ordnungsgemäß vollzogene und rechtlich nicht zu beanstandende Geschäftsverbindungen jederzeit nachvollziehbar.

Keine Zuweisung gegen Entgelt:

Vertragsärzte dürfen sich für die Zuweisung von Versicherten kein Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile versprechen oder gewähren lassen oder selbst versprechen oder gewähren.

Dieser Grundsatz ist auch bei der beruflichen Kooperation unter Vertragsärzten zu beachten, insbesondere bei der Teilberufsausübungsgemeinschaft.

Kooperation im Praxisnetz:

Praxisnetze sind eine vom Gesetzgeber ausdrücklich gewünschte Kooperationsform, die bundesweit gezielt gefördert wird. Aufgrund der engen Zusammenarbeit kommt es hier ständig zum gewollten Austausch. Dabei gelten für Ärzte in Praxisnetzen die gleichen Regeln wie für alle anderen niedergelassenen Mediziner.

Auch sie dürfen sich untereinander kein Entgelt für die Zuweisung von Versicherten oder sonstige wirtschaftliche Vorteile versprechen. Zugleich spricht nichts etwa gegen Kosteneinsparungen, die im Praxisnetz möglich werden.

Depotverbot:

Ärzte dürfen in ihrer Praxis keine Hilfsmittel lagern, sofern diese nicht zur Versorgung in Notfällen benötigt werden. Eine Abgabe von Diabetesstreifen, Bandagen oder Brillen ist ihnen grundsätzlich untersagt.

Mit der Regelung soll unter anderem vermieden werden, dass sich Anbieter von Hilfsmitteln durch Depots in ärztlichen Praxisräumen Wettbewerbsvorteile verschaffen.

Nicht unter die Regelung des Depotverbots fallen Gegenstände oder Materialien, die als Sprechstundenbedarf für die ärztliche Behandlung in der Praxis benötigt werden.

Beteiligungsverbot:

Eine neue Brille gleich beim Augenarzt ohne den Gang zum Optiker? Was sich für Patienten komfortabel anhört, kann für Ärzte schnell zum Problem werden.

Beim sogenannten verkürzten Versorgungsweg führt der verordnende Arzt Leistungen im Zusammenhang mit der Hilfsmittelversorgung durch und erhält dadurch eine gesonderte Vergütung, etwa vom Optiker.

Doch Vorsicht: Die Honorierung der ärztlichen Mitwirkung – auch für zusätzliche privatärztliche Leistungen bei der Hilfsmittelversorgung – ist nicht erlaubt und begründet nunmehr höchste Strafbarkeitsrisiken.

Zuwendungsverbot:

Sämtliche Zuwendungen in Form von Geld und sonstigen wirtschaftlichen Vorteilen bei der Versorgung mit Hilfsmitteln, aber auch mit Arznei- und Heilmitteln sind unzulässig.

So dürfen Ärzte ihre Patienten nicht an einen bestimmten Physiotherapeuten oder Logopäden vermitteln, der ihnen dafür Geld gibt.

Der Patient muss stets darauf vertrauen können, dass der Arzt sich nicht von kommerziellen Interessen leiten lässt, sondern ausschließlich von medizinischen Gründen.

Hierbei wird die konkrete Wirkung eines Arzneimittels in alltäglichen Behandlungssituationen untersucht. Die Pharmaindustrie schließt dazu mit Ärzten Vereinbarungen, die auch eine Aufwandsentschädigung vorsehen.

Die Problematik von vergüteten AWB liegt im Verdacht der Einflussnahme der Industrie auf das Verordnungsverhalten des Arztes.

Daher werden AWB von Teilen der Öffentlichkeit grundsätzlich kritisch betrachtet. Aus Sicht der KBV sind solche Studien notwendig und durch das Arzneimittelgesetz im Übrigen ausdrücklich vorgesehen (Paragraf 67 Abs. 6 AMG).

Doch Ärzte sollten vor und bei einer Teilnahme einige Regeln beachten:

Die Entscheidung, an einer AWB teilzunehmen oder nicht, bleibt immer dem Arzt überlassen. Nur dieser erhält während der Rekrutierungsphase Informationen, um zu beurteilen, ob die AWB sinnvoll, praxisrelevant und geeignet und die Aufwandsentschädigung angemessen ist.

Gegen eine Teilnahme sprechen ungewöhnlich hohe Teilnehmerzahlen, ungewöhnlich hohe Vergütungen, Studien zu längst eingeführten, gut erprobten Produkten, sowie mehrere unterschiedliche, einander sehr ähnliche AWB zum selben Produkt.

Wenn der Arzt sich entscheidet teilzunehmen, darf er deswegen sein Verordnungsverhalten nicht ändern, sollte er gegebenenfalls seine Patienten über die Teilnahme informieren, und sollte er vereinbaren, dass er nach Abschluss die Ergebnisse der AWB erfährt.

Ärzte dürfen geldwerte Vorteile für die Teilnahme an wissenschaftlichen oder berufsbezogenen Fortbildungsveranstaltungen von Herstellern von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie von Medizinprodukten annehmen, wenn diese eine angemessene Höhe haben (Paragraf 32 Abs. 2 Musterberufsordnung).

Allerdings gilt dies nicht unbegrenzt: Unangemessen ist der gewährte Vorteil, wenn er über die notwendigen Reisekosten und Tagungsgebühren hinausgeht.

Es ist daher genau zu prüfen, in welchen Fällen der entsprechende Vorteil angenommen werden darf. Zur Absicherung kann eine Rücksprache mit der Ärztekammer hilfreich sein.

Damit Vertragsärzte ihrer Pflicht zur fachlichen Fortbildung (nach Paragraf 95d SGB V) nachkommen können, müssen Fortbildungsinhalte frei von wirtschaftlichen Interessen sein.

Weitere Hinweise zu gesponserten Fortbildungsveranstaltungen

Konsiliararzt:

Krankenhäuser dürfen zur Klärung medizinischer Fragestellungen Konsiliarärzte hinzuziehen. Die konsiliarärztliche – beratende – Tätigkeit niedergelassener Ärzte für Kliniken ist etabliert und zulässig.

Sie betrifft in der Regel Fachgebiete, die am Krankenhaus nicht vertreten sind oder bei denen der Konsiliararzt in einem vom Krankenhaus vorgehaltenen Fachgebiet als Spezialist eingesetzt wird.

Das Krankenhaus zahlt dem niedergelassenen Arzt für die Konsile eine Vergütung – aufgrund eines bestehenden Konsiliararztvertrages. Es rechnet die Behandlungsleistungen gegenüber den Patienten oder den gesetzlichen Krankenkassen ab.

Der Konsiliararzt erbringt Leistungen für das Krankenhaus und wird dafür vom Krankenhaus zulässigerweise vergütet. Entscheidend ist, dass die Höhe der Vergütung das Maß des Angemessenen nicht überschreitet. Den Ärzten wird empfohlen, die Kalkulation der entsprechenden Vergütungsvereinbarung zu dokumentieren.

Belegarzt:

Vertragsärzte, die als Belegärzte anerkannt sind, dürfen ihre Patienten im Krankenhaus voll- oder teilstationär behandeln. Sie nutzen dabei die komplette Infrastruktur der Klinik.

Über die Anerkennung als Belegarzt entscheidet die jeweilige KV auf Antrag im Einvernehmen mit den Verbänden der Krankenkassen (Paragraf 40 BMV-Ä).

Die belegärztliche Tätigkeit ist im SGB V und im Krankenhausentgeltgesetz verankert und seit Jahrzehnten fester Bestandteil der Patientenversorgung. Die Honorierung der belegärztlichen Leistungen erfolgt aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung und damit über die jeweilige KV.

Das Krankenhaus rechnet seine Leistungen als gesonderte Fallpauschale gegenüber den Krankenkassen ab. Alternativ zu dieser klassischen Vergütungsvariante können Krankenhäuser mit Belegärzten auch Honorarvereinbarungen über belegärztliche Leistungen abschließen.

Sie rechnen dann gegenüber den Krankenkassen 80 Prozent der Fallpauschalen für Hauptabteilungen ab. Im Normalfall handelt es sich im Rahmen eines Belegarztvertrages um eine gesetzlich gewünschte Form der Kooperation.

Honorararzt:

Ein Honorararzt ist freiberuflich auf Honorarbasis zeitlich befristet in medizinischen Einrichtungen tätig. Er muss Facharzt, aber nicht zwingend Vertragsarzt sein. Viele Ärzte, die als Honorarärzte tätig werden, sind daneben noch angestellt oder niedergelassen.

Nach dem Krankenhausentgeltgesetz (Paragraf 2 Abs. 1) sind Krankenhausleistungen „ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte“. Dieses Tätigkeitsfeld eröffnet sich häufig, wenn in Kliniken Facharztstellen durch Krankheit, Kündigung, Nachbesetzungsschwierigkeiten oder Erziehungszeiten unbesetzt sind.

Kliniken setzen zur zeitlich befristeten Überbrückung häufig Honorarärzte ein. Auch hier ist es besonders wichtig, dass die Honorierung angemessen, transparent und nachvollziehbar dargelegt ist. Mehr im Heft „Honorarärztliche Tätigkeit in Deutschland“

Prä- und poststationäre Behandlung:

Das Krankenhaus kann die vor- oder nachstationäre Behandlung auch von niedergelassenen Vertragsärzten durchführen lassen – in den Räumen der Klinik oder Arztpraxis. Diese Leistungen sind nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung, sondern müssen unmittelbar vom Krankenhaus vergütet werden.

Bei diesen Kooperationen ist das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt zu beachten. Das heißt, der Vertragsarzt hat allein aufgrund medizinischer Erwägungen im Interesse des Patienten zu entscheiden. Die Vergütung für die Leistungen muss angemessen sein und sollte diese Höhe nicht überschreiten.

Indikatoren für eine angemessene Vergütung sind unter anderem die Gebührenordnungen (z.B. EBM), gegebenenfalls aber auch die Entgelttabellen der Tarifverträge für angestellte Ärzte, zum Beispiel an kommunalen Krankenhäusern oder Universitätskliniken.

Auch eine Vergütung nach Zeit beziehungsweise ein prozentualer Anteil nach Fallpauschale kann eine angemessene Vergütung abbilden. Es kann dabei hilfreich sein, im Hinblick auf die Vergütungsabrede Rücksprache mit der zuständigen Ärztekammer zu halten. Im Einzelfall empfiehlt sich die Prüfung durch einen qualifizierten Rechtsberater.

Der Vertragsarzt muss sich im Übrigen bereit erklären, nicht nur die von ihm eingewiesenen Patienten vor- oder nachstationär zu behandeln. Er ist darüber hinaus verpflichtet, den Patienten darüber aufzuklären, dass er einen Kooperationsvertrag mit dem Krankenhaus abgeschlossen hat und für das Krankenhaus tätig ist.

Ferner muss er dem Patienten die Möglichkeit geben, auch ein anderes Krankenhaus zu wählen. Prästationäre Leistungen erfolgen immer nach der Einweisung des Vertragsarztes.

Ambulante Operationen und stationsersetzende Leistungen:

In Paragraf 115b SGB V ist klargestellt, dass ambulante Operationen auf Grundlage einer vertraglichen Zusammenarbeit des Krankenhauses mit niedergelassenen Vertragsärzten auch im Krankenhaus durchgeführt werden können.

Um eine unzulässige örtliche Verlagerung würde es sich bei folgender Konstellation handeln: Wenn ein Krankenhaus ambulante Operationen außerhalb seines Hauses durch einen Vertragsarzt durchführen ließe, der die gesamte Organisation übernimmt und der dafür ein pauschales Honorar erhielte, während die Leistung durch das Krankenhaus abgerechnet werden würde.

Gleichzeitige Tätigkeit als Krankenhausarzt und Vertragsarzt:

Ärzte dürfen laut Zulassungsverordnung neben ihrer vertragsärztlichen Berufsausübung auch im Krankenhaus tätig sein. Wer diese „Doppel-Tätigkeit“ ausübt, sollte unbedingt darauf achten, dass die Honorierung angemessen, transparent und nachvollziehbar dargelegt ist.

Besondere Versorgung nach Paragraf 140a SGB V:

Insbesondere im Hinblick auf Selektivverträge wollte der Gesetzgeber sicherstellen, dass durch die Neuregelung im Strafgesetzbuch keine Kriminalisierung erwünschter Kooperationsformen erfolgt.

Dennoch kann es auch im Zusammenhang mit Selektivverträgen dazu kommen, dass – meist um Kosten für die Krankenkassen einzusparen – gesundheitsrechtliche Regelungen umgangen werden.

Vor der Teilnahme an einem Selektivvertrag empfiehlt sich daher die Rücksprache mit der zuständigen KV, sollte diese nicht selbst Vertragspartner des Selektivvertrages sein.

Ob im Praxisnetz, mit Kliniken, Hilfsmittelanbietern oder Pharmafirmen: Vertragsärzte kooperieren heute auf vielfältige Weise. Vor dem Abschluss von Kooperationsvereinbarungen sollten sie jedoch einiges beachten. Auch sollten ältere Verträge überprüft werden.

Das sollten Ärzte bei Kooperationsverträgen beachten