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Stand 19.01.2023

Terminvermittlung

Pin-Nadeln auf einem Wandkalender

Zuschläge für die Terminvermittlung

Die Zuschläge für Praxen zur Terminvermittlung wurden zum 1. Januar 2023 erhöht. Außerdem erhalten Haus- sowie Kinder- und Jugendärzte eine höhere Pauschale, wenn sie für ihre Patienten zeitnah einen Termin beim Facharzt oder Psychotherapeuten vermitteln.

Der Gesetzgeber hatte im Jahr 2019 verschiedene Maßnahmen ergriffen, damit gesetzlich Versicherte schneller einen Termin beim Arzt oder Psychotherapeuten bekommen. Dazu zählen neben der Terminvermittlung durch die Terminservicestellen (TSS) der Kassenärztlichen Vereinigungen oder den Hausarzt die offene Sprechstunde und die Neupatientenregelung. Letztere wurde zum 1. Januar 2023 abgeschafft.

Die neue Vergütung seit 1. Januar 2023

Terminvermittlung durch den Hausarzt

  • Der Hausarzt oder Kinder- und Jugendmediziner, der für einen Patienten einen dringenden Termin bei einem Facharzt oder Psychotherapeuten vereinbart, erhält 15 Euro (131 Punkte).
  • Der Facharzt oder Psychotherapeut, der den Termin bereitstellt, erhält alle Untersuchungen und Behandlungen in dem Quartal bei einem Versicherten (Arztgruppenfall) extrabudgetär und damit in voller Höhe vergütet. Er erhält außerdem einen extrabudgetären Zuschlag von 100, 80 oder 40 Prozent zur Grund- oder Konsiliarpauschale beziehungsweise der Versichertenpauschale bei fachärztlich tätigen Kinder- und Jugendmedizinern. Die Höhe des Zuschlags ist davon abhängig, wann der Patient den Termin erhält.

Voraussetzung für diese Vergütung ist:

  • der Patient erhält einen Termin spätestens am 4. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt oder
  • spätestens am 35. Kalendertag, wenn eine Terminvermittlung durch die Terminservicestellen den KVen oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten (oder eine Bezugsperson) aufgrund einer medizinischen Besonderheit des Einzelfalls nicht angemessen oder nicht zumutbar ist.
    In welchen Fällen das zutrifft, entscheidet der Hausarzt. Er kann den Grund in der Patientenakte dokumentieren. Liegt der Termin erst am 24. Tag oder danach (max. bis zum 35. Tag) ist in der Abrechnung eine medizinische Begründung anzugeben.  

Terminvermittlung durch die Terminservicestellen

  • Der Facharzt, Hausarzt oder Psychotherapeut erhält die Behandlung aufgrund einer Terminvermittlung durch die TSS in dem Quartal (Arztgruppenfall) extrabudgetär und damit in voller Höhe vergütet.
  • Zusätzlich wird ein extrabudgetärer Zuschlag von 100, 80 oder 40 Prozent zur Versicherten-, Grund- bzw. Konsiliarpauschale gezahlt.   

 Das sind die neuen Zuschläge

  • Termin spätestens am Folgetag (Akutfall)*: 200 Prozent
  • Termin spätestens am 4. Tag: 100 Prozent
  • Termin spätestens am 14. Tag: 80 Prozent
  • Termin spätestens am 35. Tag: 40 Prozent

*Der Zuschlag von 200 Prozent wird nur gewährt, wenn der Patienten die 116117 kontaktiert und die dortige Ersteinschätzung die Dringlichkeit der Behandlung bestätigt hat.

Die Zählung der Kalendertage beginnt am Tag nach der Terminvermittlung durch die TSS beziehungsweise nach der Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt. Beispiel: Die TSS vermittelt am 3. Januar 2023 einen Termin für den 10. Januar 2023 – das entspricht dem 7. Tag und somit einem 80-Prozent-Zuschlag.

Hinweise zur Terminvermittlung durch den Hausarzt

  • Der Hausarzt stellt für die Behandlung eine Überweisung aus.
  • Er darf die Terminvermittlung an einen Praxismitarbeiter delegieren.
  • Er rechnet die Vermittlungspauschale von 15 Euro (131 Punkte) ab 1. Januar 2023 wie bisher mit der Gebührenordnungsposition (GOP) 03008 / 04008 ab.
  • Die obligaten Leistungsinhalte der GOP 03008 / 04008 sind unverändert. Die Pauschale wird wie bisher gezahlt, wenn der Hausarzt einen Termin bei einem an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsarzt vermittelt. Dies kann auch ein Kinder- und Jugendmediziner mit einem fachärztlichen Schwerpunkt sein (EBM-Abschnitte 4.4 oder 4.5).
  • Der Facharzt, bei dem der Hausarzt einen Termin vereinbart, darf nicht in derselben Berufsausübungsgemeinschaft oder demselben MVZ tätig sein wie der Hausarzt.
  • Benötigt ein Patient bei unterschiedlichen Fachärzten, beispielsweise beim Orthopäden und beim Neurologen, dringend einen Termin, kann der Hausarzt den Zuschlag auch mehrfach im Quartal abrechnen. Hierzu ist vom Hausarzt jeweils ein Termin zu vermitteln und jeweils eine Überweisung auszustellen.
  • Nicht berechnungsfähig ist der Zuschlag, wenn der Hausarzt bei einem Facharzt der gleichen Arztgruppe der Praxis einen Termin vermittelt, oder bei einem Facharzt , bei dem der Patient im laufenden Quartal bereits war. Letzteres ist vom Hausarzt beim Patienten zu erfragen.

Hinweise zur Terminvermittlung durch die Terminservicestellen

Mit und ohne Überweisung

Patienten benötigen für die Terminbuchung durch die TSS – ob telefonisch oder online – eine Überweisung mit einem Dringlichkeitscode - ausgenommen sind Termine bei Hausärzten, Augenärzten, Gynäkologen und Psychotherapeuten.

Akutfall nur nach medizinischer Ersteinschätzung

Im Akutfall vermittelt die TSS einen Termin spätestens am Tag nach der Kontaktaufnahme des Versicherten, wenn eine medizinische Ersteinschätzung die Dringlichkeit der Behandlung bestätigt hat. Nur in diesem Fall ist der Zuschlag von 200 Prozent zur Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale berechnungsfähig.

Termine für Früherkennungsuntersuchungen nur für Kinder

Die Terminservicestellen dürfen laut Gesetz nur Termine für Untersuchungen und Behandlungen in dringenden Fällen vermitteln. Früherkennungsuntersuchungen sind davon ausgenommen – mit Ausnahme von Untersuchungen im Kindesalter. Hierfür gibt es eine gesonderte Zusatzpauschale (GOP 01710), wenn der Termin zeitnah über eine TSS vermittelt wurde. Kinder- und Jugendärzte, Hausärzte, Gynäkologen, Orthopäden, Hals-Nasen-Ohren Ärzte sowie Phoniater rechnen sie anstatt der zeitgestaffelten Zuschläge zur Versicherten- beziehungsweise Grundpauschale ab und kennzeichnen sie entsprechend:

  • Termin spätestens am 4. Tag: 217 Punkte
  • Termin spätestens am 14. Tag: 173 Punkte
  • Termin spätestens am 35. Tag: 87 Punkte

Die GOP 01710 kann nicht abgerechnet werden, wenn Termine für Laboruntersuchungen oder die J1 vermittelt wurden. Am selben Behandlungstag dürfen keine kurativen Leistungen durchgeführt und keine Versicherten- oder Grundpauschalen berechnet werden, an anderen Tagen im Quartal hingegen schon (alle Leistungen im Arztgruppenfall werden dann extrabudgetär vergütet). Die GOP ist einmal im Arztgruppenfall berechnungsfähig. Das heißt: Sie ist nicht berechnungsfähig, wenn das Kind in demselben Quartal in derselben Praxis bereits von einem Arzt der Arztgruppe, die die Früherkennungsuntersuchung durchführt, behandelt wurde.

Auch Bezugspersonen können bei der TSS Termine buchen

Die Terminservicestellen unterstützen Patienten bei der Terminbuchung – telefonisch unter der Rufnummer 116117 und in einigen KV-Regionen auch online mit dem eTerminservice. Dabei müssen die Patienten ihre Termine nicht selbst buchen. Angehörige oder der behandelnde Arzt können dies für sie übernehmen. Auch in diesen Fällen kann der Arzt oder Psychotherapeut, der den Termin der TSS bereitgestellt hat, die Untersuchungen und Behandlungen extrabudgetär inklusive der Zuschläge als TSS-Fall abrechnen.

KBV-Themenseite Terminservicestellen

Abrechnung seit 1. Januar 2023

Zur Abrechnung der Zuschläge gibt es für jede Arztgruppe nur eine Gebührenordnungsposition (GOP) – egal, ob der Termin durch eine TSS oder einen Hausarzt vermittelt wurde. Die GOP wird wie bisher mit dem Buchstaben A, B, C oder D gekennzeichnet, je nachdem, welcher Zuschlag gewährt wird. Zusätzlich wird der Abrechnungsschein unter „Vermittlungsart“ als „TSS-Terminfall“, „TSS-Akutfall" oder „HA-Vermittlungsfall“ gekennzeichnet.

Hausärzte, die einen Termin beim Facharzt oder Psychotherapeuten vermittelt haben, rechnen den 15-Euro-Zuschlag wie bisher mit der GOP 03008 / 04008 ab. Zusätzlich geben sie die Betriebsstättennummer der Praxis an, bei der sie den Termin vereinbart haben.

Hausarztvermittlungsfall

Abrechnung durch den Hausarzt

GOP für den 15-Euro-Zuschlag: GOP 03008 / 04008

So rechnen Sie ab:

  1. GOP 03008 bzw. GOP 04008 (131 Punkte) für den Zuschlag zur Versicherpauschale angeben
  2. BSNR der Facharztpraxis angeben
    Zusätzlich geben Sie bei der Abrechnung die Betriebsstättennummer (BSNR) der Praxis an, bei der Sie für den Patienten einen Termin vereinbart haben. Hierfür gibt es ein Feld „BSNR des vermittelten Facharztes" im PVS. Die BSNR der einzelnen Praxen finden Sie in der „Kollegensuche" im Sicheren Netz – auch erreichbar über die Telematikinfrastruktur. Hinweis: Sollten weitere Angaben nötig sein, wird Sie Ihre KV informieren.
  3. medizinische Begründung angeben, wenn der vermittelte Termin am 24. Tag oder später (max. bis zum 35. Tag) nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit liegt
    Geben Sie im Freitextfeld an, warum eine TSS-Terminvermittlung oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten (oder einer Bezugsperson) aufgrund einer medizinischen Besonderheit nicht angemessen oder nicht zumutbar war.

Hinweis:

  • Die GOP 03008/04008 kann bei einer Terminvermittlung nach den 4 Kalendertagen nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit nur berechnet werden, wenn eine Terminvermittlung durch die Terminservicestellen der Kassenärztlichen Vereinigung oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten (oder eine Bezugsperson) aufgrund der medizinischen Besonderheit des Einzelfalls nicht angemessen oder nicht zumutbar ist. In welchen Fällen das zutrifft, entscheidet der Hausarzt.

Abrechnung durch den Facharzt

GOP: Fachärzte und Psychotherapeuten verwenden beim Hausarztvermittlungsfall dieselbe Gebührenordnungsposition (GOP) wie bei der Terminvermittlung durch die TSS.

Hier finden Sie alle GOP

Kennzeichnung: Die GOP „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“ wird mit den Buchstaben B, C oder D gekennzeichnet – je nachdem, welche Zuschlag gewährt wird:  

  • B: Zuschlag 100 Prozent (Termin spätestens am 4. Tag)
  • C: Zuschlag 80 Prozent (Termin spätestens am 14. Tag)
  • D: Zuschlag 40 Prozent (Termin spätestens am 35. Tag)

So rechnen Sie als Facharzt ab:

  1. Überweisungsschein im Praxisverwaltungssystem (PVS) anlegen
    Für Ihre Abrechnung nutzen Sie die Überweisung, die der Hausarzt ausgestellt hat. Der Original-Überweisungsschein muss nicht der Abrechnung beigefügt werden.
  2. Abrechnung/Überweisungsschein im PVS unter „Vermittlungsart“ als „HA-Vermittlungsfall" kennzeichnen
    Es empfiehlt sich, schon bei der Terminvereinbarung zu notieren, dass der Patient als „HA-Vermittlungsfall" in die Praxis kommt und wann die Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit war. Hinweis: Sollten weitere Angaben nötig sein, wird Sie Ihre KV informieren.
  3. GOP für Zuschlag angeben
  4. GOP mit B, C oder D kennzeichnen
    Den Rest übernimmt das Praxisverwaltungssystem. Es ersetzt die angegebenen GOP automatisch und nachvollziehbar für die Praxis durch die altersklassenspezifische GOP für den Zuschlag zu der Grund- oder Konsiliarpauschale. Hinweis: Sollten weitere Angaben nötig sein, wird Sie Ihre KV informieren.

TSS-Terminfall

GOP: Die bisherigen Gebührenordnungspositionen (GOP) „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“ zur Abrechnung der Zuschläge sind für alle Arztgruppen unverändert und wurden für den Hausarztermittlungsfall nur in der Bezeichnung erweitert. Hausärzte beispielsweise rechnen den Zuschlag für die TSS-Vermittlung seit Januar 2023 weiterhin mit der GOP 03010, HNO-Ärzte für die TSS-Terminvermittlung oder die Vermittlung durch den Hausarzt mit der GOP 09228.

Hier finden Sie alle GOP

Kennzeichnung: Die GOP „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“ wird wie bisher mit den Buchstaben B, C oder D gekennzeichnet – je nachdem, welche Zuschlag gewährt wird: 

  • B: Zuschlag 100 Prozent (Termin spätestens am 4. Tag)
  • C: Zuschlag 80 Prozent (Termin spätestens am 14. Tag)
  • D: Zuschlag 40 Prozent (Termin spätestens am 35. Tag)

Früherkennungsuntersuchungen im Kindesalter: Ärzte rechnen statt des Zuschlags zur Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale die GOP 01710 mit B, C oder D ab.

So rechnen Sie ab:

  1. Abrechnung/Abrechnungsschein unter „Vermittlungsart“ als „TSS-Terminfall" kennzeichnen
  2. GOP für Zuschlag angeben
  3. GOP mit B, C oder D kennzeichnen
    Den Rest übernimmt das Praxisverwaltungssystem. Es ersetzt die angegebenen GOP automatisch und nachvollziehbar für die Praxis durch die altersklassenspezifischen GOP für die Zuschläge zu den Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen. Hinweis: Sollten weitere Angaben nötig sein, wird Sie Ihre KV informieren.

TSS-Akutfall

GOP: Die Gebührenordnungsposition (GOP) „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“  zur Abrechnung des Zuschlags ist für alle Arztgruppen unverändert.

Hier finden Sie alle GOP

Kennzeichnung: Die GOP „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“ wird wie bisher mit dem Buchstaben A gekennzeichnet:  

  • A: Zuschlag 200 Prozent (Termin spätestens am Folgetag)

So rechnen Sie ab:

  1. Abrechnung/Abrechnungsschein unter „Vermittlungsart“ als „TSS-Akutfall" kennzeichnen
  2. GOP für den Zuschlag angeben
  3. GOP mit A für den 200-prozentigen Zuschlag kennzeichnen
    Den Rest übernimmt das Praxisverwaltungssystem. Es ersetzt die angegebenen GOP automatisch und nachvollziehbar für die Praxis durch die altersklassenspezifischen GOP für die Zuschläge zu den Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen.

Arztgruppenspezifische GOP für Zuschläge

In jedem der EBM-Kapitel 4 bis 27 (ohne Kapitel 12 Labormedizin und 19 Pathologie) und in den EBM-Abschnitten 1.3 (ermächtigte Ärzte, Institutionen und Krankenhäuser) und 30.7 (Schmerztherapie) steht jeweils eine GOP als „Zuschlag TSS-Terminvermittlung oder Hausarztvermittlungsfall“. Im EBM-Kapitel 3 (Hausärzte) ist nur ein „Zuschlag TSS-Terminvermittlung“ (GOP 03010) und im EBM Abschnitt 1.7 die „Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung“ (GOP 01710) vorhanden.

Die GOP wird je nach Höhe des Zuschlags mit dem Buchstaben A (200 Prozent), B (100 Prozent), C (80 Prozent) oder D (40 Prozent) gekennzeichnet.

Übersicht

Fachgruppe GOP für den Zuschlag
Hausärzte (nur bei einem TSS-Vermittlungsfall) 03010
Kinder- und Jugendmediziner (nur bei einem TSS-Vermittlungsfall) 04010
der die Voraussetzungen zur Berechnung von GOP des Abschnitts 4.4 oder 4.5 erfüllt 04010
Anästhesiologie 05228
Augenheilkunde 06228
Chirurgie 07228
Gynäkologie 08228
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde 09228
Dermatologie 10228
Humangenetik 11228
Innere Medizin
ohne Schwerpunkt (SP) 13228
SP Angiologie 13298
SP Endokrinologie 13348
SP Gastroenterologie 13398
SP Hämatologie/Onkologie 13498
SP Kardiologie 13548
SP Nephrologie 13598
SP Pneumologie 13648
SP Rheumatologie 13698
Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie 14218
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie 15228
Neurologie 16228
Nuklearmedizin 17228
Orthopädie 18228
Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen 20228
Psychiatrie und Psychotherapie 21236
Nervenheilkunde und Neurologie und Psychiatrie 21237
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 22228
Ärztliche und psychologische Psychotherapie 23228
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie 23229
Radiologie 24228
Strahlentherapie
bei gutartiger Erkrankung 25228
bei bösartiger Erkrankung oder bei raumfordernden Prozessen des zentralen Nervensystems 25229
nach strahlentherapeutischer Behandlung 25230
Urologie 26228
Physikalische und Rehabilitative Medizin 27228
Schmerztherapie 30705
Kinder- und Jugendärzte, Hausärzte, Gynäkologie, Orthopädie, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde sowie Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen (nur bei TSS-Vermittlung einer Kinder-Früherkennungsuntersuchung) 01710
Ärzte, Institute und Krankenhäuser
mit der Ermächtigung zur Erbringung von Leistungen aus den folgenden Fachgebiete: Anästhesiologie, Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Haut- und Geschlechtskrankheiten, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Humangenetik
01322
mit der Ermächtigung zur Erbringung von Leistungen innerhalb mindestens eines der nicht in der GOP 01320 aufgeführten Fachgebiete, mit Ausnahme der Ärzte, die nach § 13 Abs. 4 Bundesmantelvertrag-Ärzte) nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden 01323

*Es werden im EBM für die GOP keine Punkte oder Euro-Beträge ausgewiesen. Der Grund ist, dass die jeweilige altersgruppenspezifische Grund-, Versicherten- oder Konsiliarpauschale, auf die der Zuschlag gezahlt wird, unterschiedlich hoch ist.

Hinweis für Berufsausübungsgemeinschaften und MVZ

Die extrabudgetäre Vergütung plus Zuschlag erhalten in der BAG oder dem MVZ nur Ärzte der Fachgruppe, bei der die TSS für den Patienten einen Termin vereinbart hat, zum Beispiel beim Hautarzt. Sucht der Patient in demselben Quartal einen Arzt einer anderen Fachgruppe in der Praxis oder dem MVZ – ohne dass dieser Termin zusätzlich vermittelt wurde – auf, zum Beispiel einen Orthopäden und einen HNO-Arzt, legt dieser im PVS einen neuen Abrechnungsschein an.

Anders sieht es aus, wenn derselbe Patient in dem Quartal nochmals über die Terminservicestelle oder durch Terminvermittlung des Hausarztes die Praxis oder das MVZ aufsucht, um beispielsweise einen Orthopäden zu konsultieren. Dann erhält auch der Orthopäde die Untersuchungen und Behandlungen extrabudgetär vergütet sowie einen Zuschlag. Dazu legt er einen neuen Abrechnungsschein an, den er als „TSS-Terminfall" oder „TSS-Akutfall" oder „HA-Vermittlungsfall" kennzeichnet.

Offene Sprechstunde

Grundversorgende und der wohnortnahen Patientenversorgung zugehörige Fachärztinnen und Fachärzte bieten weiterhin fünf Stunden pro Woche als offene Sprechstunde ohne vorherige Terminvereinbarung an – bei vollem Versorgungsauftrag, sonst anteilig. Konkret sind dies die Fachgruppen der EBM-Kapitel 6, 7, 8, 9, 10, 14, 16, 18, 21 und 26.

Diese Fachärztinnen und Fachärzte müssen offene Sprechstunden anbieten: Augenärzte / Chirurgen / Gynäkologen / HNO- Ärzte / Hautärzte / Kinder- und Jugendpsychiater / Nervenärzte / Neurologen / Neurochirurgen / Orthopäden / Psychiater / Urologen

Vergütung

Die Leistungen werden extrabudgetär und damit in voller Höhe vergütet – maximal 17,5 Prozent der Arztgruppenfälle.

Abrechnung

Fachärzte kennzeichnen die Abrechnung/Abrechnungsschein unter „Vermittlungsart“ als „Offene Sprechstunde“. So erkennt die KV, dass der Patient in der offenen Sprechstunde behandelt wurde. Sollten weitere Angaben erforderlich sein, wird Sie Ihre KV informieren.

Veröffentlichung der Zeiten

Fachärzte sind verpflichtet, die Zeiten ihrer offenen Sprechstunde bekanntzugeben (z.B. Anrufbeantworter, Website, Aushang) sowie ihrer Kassenärztlichen Vereinigung zur Veröffentlichung mitzuteilen. Nähere Informationen dazu erhalten Sie von Ihrer KV.