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Risiko- und Fehlermanagement

Risikomanagement

Risikomanagement ist als Teil des Qualitätsmanagements ein fortlaufender Prozess um Schwachstellen zu identifizieren, die zu physischen, psychischen, sozialen und finanziellen Schäden und ggf. zu damit verbundenen Haftungsansprüchen führen können oder schon geführt haben. Ziel ist es, Risiken vorzubeugen bzw. zu vermeiden. Dazu gehört auch das Festlegen einer Strategie zum Erkennen, Bewerten und Nutzen von Risiken, Fehlern und sicherheitsrelevanten Ereignissen. Dem Risiko- und Fehlermanagement kommt ein hoher Stellenwert zu, da Patientensicherheit ein zentrales Anliegen ärztlichen Handelns ist.

QEP bietet Hilfestellung mit dem Qualitätsziel 2.1.3 (1).

Risiko- und Fehlermanagement in QEP

QEP® ist spezifisch auf die Abläufe und Bedingungen in der ambulanten Gesundheitsversorgung zugeschnitten. Es kann von Praxen, ärztlichen oder interdisziplinären Kooperationsgemeinschaften, Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) und allen sonstigen Einrichtungen, die es als hilfreich und nutzbringend bewerten, für den Aufbau und die Weiterentwicklung des internen Qualitätsmanagements (QM) verwendet werden. Als Werkzeug zur Optimierung der Führungsaufgaben und Organisation kann es wesentlich zu einer guten Patientenversorgung beitragen. Das Thema Patientensicherheit ist im gesamten QEP-Qualitätsziel-Katalog® verankert, insbesondere aber in Kapitel 2 „Patientenrechte und Patientensicherheit“. Mehr

Festlegungen zum Umgang mit Risiken und sicherheitsrelevanten Ereignissen (d. h. diese zu erkennen, zu bewerten, zu bewältigen, zu überwachen) und Implementierung von Verbesserungsprozessen, wozu auch das Lernen aus Fehlern gehört, ist in der QM-Richtlinie als ein verpflichtendes Instrument zur Qualitätsentwicklung vorgeschrieben [QM-RL § 4 (1)].

Fehlerberichts- und Lernsysteme

CIRS - Fehlerberichts- und Lernsystem der deutschen Ärzteschaft

CIRSmedical.de ist das Berichts- und Lernsystem der deutschen Ärzteschaft für kritische Ereignisse in der Medizin. Es ist anonym und sicher und ermöglicht gegenseitiges Lernen aus Fehlern und kritischen Ereignissen. Es richtet sich an die Mitarbeitenden des Gesundheitswesens. Die Buchstaben "CIRS" stehen für Critical Incident Reporting-System.

Was kann berichtet werden?
Alle sicherheitsrelevanten Ereignisse, die in der Medizin auftreten, können von Mitarbeitenden des Gesundheitswesens berichtet werden. Dies können Fehler, Beinahe-Schäden, Kritische Ereignisse oder auch Unerwünschte Ereignisse sein. Die Berichte dürfen keine Daten enthalten, die Rückschlüsse auf die beteiligten Personen oder Institutionen erlauben (Namen, Ortsangaben o. ä.).

Wer kann berichten?
Dieses Fehlerberichts- und Lernsystem richtet sich an alle Mitarbeitenden des Gesundheitswesens.

Wie funktioniert das?
Die Übertragung der Daten erfolgt verschlüsselt (SSL-Protokoll). Es werden keine personen- oder ortsbezogenen Daten gespeichert (z. B. IP-Adresse). Die Daten auf dem Server in der Schweiz (Universität Basel) werden durch eine Firewall geschützt. Vor der Veröffentlichung werden alle Berichte von berechtigten Mitarbeitenden des ÄZQ gelesen und anonymisiert. Dabei werden - falls nötig - Details wie Namen, Ortsangaben oder andere spezifische Angaben verändert oder gelöscht, um eine Rückverfolgung oder Wiedererkennung des Berichts auszuschließen. Im Anschluss wird der Bericht auf CIRSmedical.de unter "Lernen" veröffentlicht und zur Kommentierung durch Kolleginnen und Kollegen freigegeben.

Weitere Informationen zu anderen CIRS, Literatur, Veranstaltungen, FAQs und ein Glossar finden Sie auf der Internetseite Patientensicherheit-Online. Außerdem können Sie sich für den Informationsdienst CIRSmedical.de-Info anmelden.

Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

Lernen Sie aus den Fehlern Anderer – denn jeder Fehler zählt. Das Fehlerberichtssystem "jeder Fehler zählt" sammelt Fehlerberichte und stellt sie Anderen zur Verfügung. Gemeinsam aus Fehlern lernen - Patientensicherheit verbessern!

www.jeder-fehler-zaehlt.de

 

Verschiedene Maßnahmen zur Risikominimierung

Mein PraxisCheck

Mehr Sicherheit – weniger Risiken: Die elektronische Checkliste hilft Ihnen, das für Ihren Praxisalltag herauszufinden und gibt praktische Tipps, wie Sie bspw. in punkto Datenschutz und Datensicherheit oder Hygiene vielleicht noch besser werden können. Es handelt sich dabei nicht um eine Kontrolle oder eine Wissensprüfung! Die Checkliste ist als Hilfestellung gedacht. Beantworten Sie sich dazu einige Fragen, und Sie erhalten sofort ein Ergebnis mit konkreten Hinweisen. Es werden relevante Aspekte Ihres Praxis- und Risikomanagements – auch der Umgang mit Fehlern - thematisiert.

www.kbv.de/praxischeck

Patientensicherheit im Qualitätszirkel

In der ambulanten medizinischen Versorgung verstehen sich Qualitätszirkel als Gruppen von Vertragsärztinnen und Vertragsärzten und/oder –psychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die durch kritische Überprüfung der eigenen Tätigkeit und eines auf den Erfahrungen der Teilnehmenden aufbauenden Lernprozesses zur Qualitätsentwicklung nach dem Best-Practice-Prinzip beitragen. Im interkollegialen Erfahrungsaustausch werden Versorgungsroutinen bewusst gemacht und eine Analyse und Bewertung der eigenen Tätigkeit ermöglicht. Im Handbuch Qualitätszirkel finden Sie auch ein Modul zur Patientensicherheit.

Arzneimitteltherapiesicherheit

Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung des bestimmungsgemäßen Gebrauchs eines Arzneimittels. Damit wird eine optimale Organisation des Medikationsprozesses mit dem Ziel angestrebt, unerwünschte Arzneimittelereignisse insbesondere durch Medikationsfehler zu vermeiden und damit das Risiko für den Patienten bei einer Arzneimitteltherapie zu minimieren (Definition der Koordinierungsgruppe zum Aktionsplan AMTS des Bundesgesundheitsministeriums). Von der Therapieentscheidung über das Ausstellen des Rezeptes bis hin zur Therapieüberwachung – überall können Fehler passieren. Mehr

Handlungsempfehlungen mit praktischen Anleitungen zur Fehlervermeidung

Verwechslungen vermeiden
Unter der Federführung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Westfalen-Lippe wurden Handlungsempfehlungen mit praktischen Anleitungen zur Fehlervermeidung entwickelt. Darin ist aufgeführt, worauf Praxen besonders achten sollten, um Verwechslungen zu vermeiden.

  • Das A und O ist die aktive Ansprache. Ärztinnen, Ärzte und Praxismitarbeitende sollten ihre Patientinnen und Patienten direkt nach ihrem Namen fragen und sie mit ihrem Namen ansprechen. Auch bei vermeintlich bekannten Patienten sei es gut, sich nochmals zu vergewissern, dass zum Beispiel Herr Meyer wirklich Herr Meyer ist.
  • Um eine Verwechslung zu vermeiden, sollten die elektronisch erfassten Stammdaten des Versicherten wie Vorname, Nachname, Anschrift und Geburtsdatum möglichst bei jeder Vorstellung erneut abgeglichen werden. Zudem ist wichtig, dass die Kommunikation an den Schnittstellen innerhalb des Praxisablaufs reibungslos funktioniert.
  • Falsche Etikettierungen bei der Blutabnahme:
    • Die zweifelsfreie Identifizierung der Patientinnen und Patienten spielt insbesondere bei der Blutabnahme eine wichtige Rolle. Auch hier gilt,  Patientinnen und Patienten mit den Fragen „Wie heißen Sie und wann sind Sie geboren?“ aktiv anzusprechen. Wenn möglich, sollten ihnen ihre gefüllten Röhrchen mit ihrem Namen gezeigt werden.
    • Denn zu den häufigsten Fehlern bei der Blutentnahme zählen falsche Etikettierungen der Proben. In einigen Fällen werden anstatt der Probenröhrchen die Umverpackungen für den Versand ins Labor beschriftet. Rutschen die Röhrchen heraus, besteht die Gefahr des falschen Zuordnens der Probe. Empfohlen wird außerdem, das Beschriften des Probengefäßes vor der Entnahme des Blutes vorzunehmen.
    • Alarmiert sollte der Arzt sein, wenn Werte auf der Laborauswertung angegeben sind, die beim Labor gar nicht angefordert wurden. Dann liegt aller Wahrscheinlichkeit nach eine Verwechslung vor.