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Heilmittel

Heilmittel sind persönlich zu erbringende, ärztlich verordnete medizinische Leistungen. Zu den Heilmitteln zählen Maßnahmen der Physikalischen Therapie, der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, der podologischen Therapie, der Ergotherapie sowie der Ernährungstherapie.

Start der neuen Heilmittel-Richtlinie verschiebt sich

Der zum 1. Oktober geplante Start der neuen Heilmittel-Richtlinie wird auf 1. Januar 2021 verschoben. Das hat der Gemeinsame Bundesausschuss beschlossen. Hintergrund ist, dass nicht alle Softwarehäuser die neuen Vorgaben rechtzeitig umsetzen können. Das Bundesgesundheitsministerium muss den Beschluss noch prüfen, hat aber bereits Zustimmung signalisiert.

Mit der Verschiebung der neuen Heilmittel-Richtlinie behalten die bisherigen Verordnungsformulare 13, 14 und 18 zunächst ihre Gültigkeit. Das neue Formular 13, das künftig für die Verordnung sämtlicher Heilmittel einzusetzen ist, darf dann erst ab dem neuen Startdatum von den Praxen eingesetzt werden.

Verordnungsformulare und Diagnoseliste

Heilmittel werden bislang auf den Formularen 13, 14 und 18 verordnet – je nachdem, welche Maßnahme angezeigt ist. Ab 1. Januar 2021 gelten dann vereinfachte Vorgaben zur Heilmittelverordnung. Beispielsweise wird nur noch ein Formular erforderlich sein, das neue Muster 13.

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Heilmittel-Richtlinie

In dieser Richtlinie sind alle Heilmittel verzeichnet, die verordnet werden dürfen. Die Entscheidung, welche Heilmittel aufgenommen werden, trifft der Gemeinsame Bundesausschuss.

Heilmittel-Richtlinie

Heilmittelbereiche

Die Heilmittel-Richtlinie nennt fünf Heilmittelbereiche. Die konkreten Maßnahmen, die zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung ärztlich verordnet werden dürfen, stehen im sogenannten Heilmittelkatalog.

Physiotherapie

Physiotherapie ist eine der ältesten Heilformen der Menschheit. Sie kann präventiv, kurativ und rehabilitativ bei einem breiten Spektrum von Erkrankungen eingesetzt werden.

Beispiele:

  • Krankengymnastik
  • Manuelle Therapie
  • Massagen
  • Thermotherapie (Kälte und Wärme)
  • Manuelle Lymphdrainage

Podologie

Hierbei handelt es sich um Maßnahmen wie Hornhautabtragung und Nagelbearbeitung zur Behandlung von Schädigungen der Haut und der Zehennägel bei nachweisbaren Gefühlsstörungen der Füße mit oder ohne Durchblutungsstörungen. Die Schädigungen dürfen nicht so schwer sein, dass sie ärztlich behandelt werden müssen. Podologie ist verordnungsfähig beim diabetischen Fußsyndrom sowie seit Juli 2020 auch beim Fußsyndrom bei Neuropathien und beim Fußsyndrom bei Querschnittsyndromen.

Ergotherapie

Ergotherapie unterstützt und begleitet Menschen, die in ihrer Handlungsfähigkeit eingeschränkt oder von Einschränkung bedroht sind. Ziel ist es, sie bei der Durchführung für sie bedeutungsvoller Betätigungen in den Bereichen Selbstversorgung, Produktivität und Freizeit in ihrer persönlichen Umwelt zu stärken.

Beispiele:

  • Motorisch-funktionelle Behandlung
  • Sensomotorisch-perzeptive Behandlung
  • Psychisch-funktionelle Behandlung
  • Hirnleistungstraining und neuropsychologisch orientierte Behandlung

Stimm-, Sprech-, Sprach-, Schlucktherapie

Ziel ist es, die Kommunikationsfähigkeit, die Stimmgebung, das Sprechen, die Sprache und den Schluckakt bei krankheitsbedingten Störungen wiederherzustellen.

  • Stimmtherapie soll Probleme bei der Stimmbildung (Phonation) im Kehlkopf beheben oder mildern. Es geht darum, dass die Stimme wieder belastbar wird.
  • Sprechtherapie behandelt Redeflussstörungen wie Stottern und Poltern, sowie neurologisch bedingte Sprechstörungen (Sprechapraxie, Dysathrie) in ihren verschiedenen Ausprägungen.
  • Sprachtherapie umfasst Maßnahmen zur Anbahnung sprachlicher Äußerungen und zum Aufbau eines Sprachverständnisses. Die Lautsprache soll ausgebildet oder erhalten werden.
  • Schlucktherapie wird üblicherweise bei Dysphagie (Schluckstörung) angewandt. Das Spektrum reicht von motorischen Übungen einzelner Muskelpartien, Massagen, thermischer Stimulation sowie Anbahnung von Schluckmanövern über Veränderungen der Körperhaltung beim Essen bis hin zur Kostanpassung.

Ernährungstherapie

Ernährungstherapie kann zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung nur verordnet werden bei Patienten mit seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen (beispielsweise Phenylketonurie, Harnstoffzyklusdefekte oder Formen der Glykogenose) und Mukoviszidose (Cystische Fibrose). Voraussetzung ist, dass eine Ernährungstherapie als alternativlose medizinische Maßnahme gilt, da ansonsten Tod oder schwere Behinderung drohen. In Deutschland betrifft das schätzungsweise etwa 23.000 Menschen.

Ambulante Ernährungstherapie

Seit Januar 2018 kann die ambulante Ernährungstherapie zulasten der Krankenkassen verordnet werden. Damit soll die Versorgung der Patienten mit angeborenen Stoffwechselerkrankungen und Mukoviszidose verbessert und eine wohnortnahe Versorgung sichergestellt werden.

Indikationen

Ernährungstherapie kann verordnet werden bei Patienten mit

  • seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen (beispielsweise Phenylketonurie, Harnstoffzyklusdefekte oder Formen der Glykogenose) und
  • Mukoviszidose (Cystische Fibrose).

Voraussetzung ist, dass eine Ernährungstherapie als alternativlose medizinische Maßnahme gilt, da ansonsten Tod oder schwere Behinderung drohen. In Deutschland betrifft das schätzungsweise ca. 23.000 Menschen.

Hintergrund

Bislang erfolgt die Ernährungstherapie bei seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen und Mukoviszidose im Rahmen einer multiprofessionellen Behandlung in spezialisierten Zentren, an Hochschulambulanzen und in speziellen Schwerpunktpraxen.

Durch die Aufnahme in die Heilmittel-Richtlinie soll die ernährungstherapeutische Behandlung durch Fachkräfte wie Diätassistenten, Oecotrophologen und Ernährungswissenschaftler als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung etabliert werden.

Was ist Ernährungstherapie?

Die Ernährungstherapie ist Teil des ärztlichen Behandlungsplans und umfasst insbesondere die Beratung zur Auswahl und Zubereitung natürlicher Nahrungsmittel und zu krankheitsspezifischen Diäten sowie die Erstellung und Ergänzung eines Ernährungsplans.

Die Therapie ist an den Patienten ebenso wie an die relevanten Bezugspersonen adressiert. Ziele sind eine altersgemäße, körperliche und geistige Entwicklung, das Erreichen eines stabilen Ernährungszustandes, die Verhütung von Krankheitsfolgen und eine verbesserte Lebenserwartung.

Wer kann verordnen?

Die Verordnung erfolgt durch einen Vertragsarzt, der auf die Behandlung von seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen oder Mukoviszidose spezialisiert ist. Das ist in der Regel derjenige Arzt, der die krankheitsspezifische Behandlung schwerpunktmäßig durchführt.

Nur in Ausnahmefällen und unter bestimmten Voraussetzungen kann eine Folgeverordnung auch von nicht-spezialisierten Vertragsärzten in Abstimmung mit dem Spezialisten ausgestellt werden (beispielsweise wenn ein Patient allein wegen einer Folgeverordnung einen langen Anfahrtsweg zum Spezialisten auf sich nehmen müsste).

Wie wird verordnet?

Die Ernährungstherapie wird auf Muster 18 (Maßnahmen der Ergotherapie/Ernährungstherapie) verordnet. Die Verordnung erfolgt als Einzeltherapie oder als Gruppentherapie.

Verordnet werden Behandlungseinheiten à 30 Minuten. Es können auch mehrere Einheiten pro Tag verordnet werden. Ähnlich wie bei der Verordnung der podologischen Therapie enthält der Heilmittelkatalog keine Gesamtverordnungsmenge.

Heilmittelpreise

Seit Juli 2019 gibt es bundesweit einheitliche Preise für Heilmittel. Die KBV bietet eine Übersicht aller verordnungsfähigen Maßnahmen mit dem jeweiligen Preis pro Einzeltherapie an. Gruppentherapien sind nicht aufgeführt, da sich der Preis nach der Gruppe („große Gruppe“ / „kleine Gruppe“) und der konkreten Teilnehmerzahl einer solchen Gruppe richtet und zum Zeitpunkt der Verordnung keine Information über die spätere Gruppenstärke vorliegt.

Übersicht für Ärzte

Wer führt die Ernährungstherapie durch?

Zur Leistungserbringung lassen die Krankenkassen beispielsweise Diätassistenten oder Oecotrophologen mit speziellen Kenntnissen und einer mindestens einjährigen Berufserfahrung zu. Es gelten spezifische Qualifikationsanforderungen, die je Indikationsbereich in die Behandlung von seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen oder Mukoviszidose unterschieden werden.

Wie arbeiten Ernährungstherapeut und Arzt zusammen?

Aufgrund der Komplexität der Erkrankungen müssen sich der verordnende Arzt und der Therapeut gegenseitig informieren und eng zusammenarbeiten. Dadurch sollen die Patientensicherheit und Behandlungsqualität gewährleistet werden.

Frühförderung

Frühförderung umfasst pädagogische und therapeutische Maßnahmen für Kinder bis zum Schulalter. Ziel ist eine Früherkennung und Prävention von Entwicklungsstörungen, um Behinderungen zu vermeiden oder zu mildern.

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In Frühförderstellen und Sozialpädiatrischen Zentren werden heilpädagogisch-psychologische und medizinisch-therapeutische Maßnahmen im Sinne einer ganzheitlichen Sichtweise des Kindes und seiner Familie vernetzt.

Da die Leistungen der Frühförderung in den einzelnen Bundesländern sehr unterschiedlich waren, hat der Gesetzgeber im Juni 2003 eine Rechtsverordnung zur Konkretisierung der Anforderungen an interdisziplinäre Frühförderstellen erlassen. Inzwischen sind in fast allen Bundesländern Landesrahmenempfehlungen bzw. -vereinbarungen abgeschlossen worden.

Verordnung zur Früherkennung und -förderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder (Frühförderungsverordnung)

Detaillierte Informationen zur Frühförderung hat das Institut für Sozialforschung und Gesellschaftspolitik in einem Gutachten veröffentlicht: 

Datenerhebung zu den Leistungs- und Vergütungsstrukturen in der Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder

Heilmittel dürfen nicht verordnet werden, soweit diese im Rahmen der Frühförderung nach §§ 30 ff SGB IX in Verbindung mit der Frühförderverordnung als therapeutische Leistungen bereits erbracht werden.

Zuzahlung

Gesetzlich Krankenversicherte müssen sich in Form von Zuzahlungen an den Gesundheitskosten beteiligen. Bei Heilmitteln beträgt die Zuzahlung 10 % der Kosten sowie 10 € je Verordnung.  § 61 SGB V

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In diesen Fällen gelten besondere Regelungen:

  • Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres sind von fast allen Zuzahlungen befreit. Für die Zuzahlung zu Fahrkosten gilt diese Befreiung nicht.

  • Schwangere habe keine Zuzahlungen für Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel zu leisten, wenn die Leistungen bei Schwangerschaftsbeschwerden und im Zusammenhang mit der Entbindung erbracht werden. Auch für die stationäre Entbindung entfällt die Zuzahlung.

  • Zuzahlungen sind nur bis zur finanziellen Belastungsgrenze zu leisten: 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt bzw. 1 % für chronisch kranke Patienten.

  • Ist bei einem Festbetragsarzneimittel der Apothekeneinkaufspreis mindestens 30 % niedriger als der Festbetrag, kann das Medikament von der Zuzahlung freigestellt werden.

  • Bei einem festbetragsgeregelten Arzneimittel kann die Mehrzuzahlungspflicht entfallen, wenn zwischen der Krankenkasse und dem Hersteller eine Rabattvereinbarung besteht.

  • Krankenkassen dürfen die Zuzahlung für ein Arzneimittel um die Hälfte ermäßigen bzw. aufheben, wenn eine Rabattvereinbarung mit dem Hersteller besteht und daraus Einsparungen zu erwarten sind.

  • Reha-Sport und Funktionstraining sind zuzahlungsfreie Sachleistungen der Krankenkassen.