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Heilmittel

Heilmittel sind persönlich zu erbringende, ärztlich verordnete medizinische Leistungen. Zu den Heilmitteln zählen Maßnahmen der Physikalischen Therapie, der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, der podologischen Therapie, der Ergotherapie sowie der Ernährungstherapie.

Heilmittel-Richtlinie

Ob Physiotherapie, Ergotherapie oder Logopädie: Die Regelungen zur Verordnung von Heilmitteln trifft der Gemeinsame Bundesausschuss in der Heilmittel-Richtlinie gemäß § 92 SGB V. Die KBV hilft Ärzten und Psychotherapeuten, sich mit den Vorgaben vertraut zu machen.

Servicebroschüre „PraxisWissen Heilmittel“

Maßgeblich bei der Verordnung von Heilmitteln ist die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Die Broschüre „Heilmittel“ aus der Reihe PraxisWissen der KBV stellt die wichtigsten Regelungen kompakt und anschaulich vor, unter anderem den Verordnungsfall, die orientierende Behandlungsmenge oder das Verordnungsformular Muster 13.

Das Serviceheft enthält außerdem Praxisbeispiele zu jedem Verordnungsbereich sowie Tipps zum Verordnen. 

Video

Ergänzend zur Servicebroschüre „PraxisWissen Heilmittel“ wurde ein Video in der Reihe Fit für die Praxis erstellt, das die wichtigsten Kernpunkte in wenigen Minuten zusammenfasst.

App KBV2GO!

Im Heilmittelkatalog, der Bestandteil der Heilmittel-Richtlinie ist, sind einzelnen Erkrankungsbildern Heilmittel zugeordnet, die verordnet werden können. Der Heilmittelkatalog ist in der App KBV2GO! enthalten. Nutzer profitieren von einer komfortablen Suchfunktion.

Online-Fortbildungen

Im Fortbildungsportal bietet die KBV zertifizierte Online-Fortbildungen zum Thema Heilmittel. Bei erfolgreicher Teilnahme erhalten Ärzte und Psychotherapeuten insgesamt sechs CME-Punkte.

Hinweis:

Das Fortbildungsportal ist ein Angebot für Vertragsärzte und -psychotherapeuten im Sicheren Netz der Kassenärztlichen Vereinigungen. Um sich anmelden zu können, muss der Praxiscomputer mit dem Sicheren Netz verbunden sein, zum Beispiel über die Telematikinfrastruktur. Die Anmeldung im Fortbildungsportal erfolgt mit persönlichen Zugangsdaten, die die KV vergibt. Gegebenenfalls ist eine Freischaltung für das Fortbildungsportal erforderlich.

Serviceangebote zum Download

Heilmittel-Richtlinie mit Heilmittelkatalog

Die Heilmittel-Richtlinie einschließlich des Heilmittelkatalogs in der jeweils aktuellen Fassung finden Sie jederzeit auf der Internetseite des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Es gibt ein Verordnungsformular für alle Heilmittel: das Muster 13. Ärzte und Psychotherapeuten kreuzen zunächst an, ob sie Physiotherapie, Podologie, Ergotherapie, Ernährungstherapie oder Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie verordnen. Anschließend geben sie die weiteren Daten an, unter anderem Diagnose, Leitsymptomatik, Heilmittel und Therapiefrequenz.

Folgende Angaben sieht das Verordnungsformular vor:

Heilmittelbereich

Ärzte und Psychotherapeuten kreuzen an, ob sie Physiotherapie, Podologie, Ergotherapie, Ernährungstherapie oder Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie verordnen. Die Angabe soll den Patienten helfen, den richtigen Therapeuten zu finden.

Diagnose/Diagnosegruppe

Zunächst werden die Diagnosegruppe (gemäß Heilmittelkatalog) und die behandlungsrelevante Diagnose im Format ICD-10 angegeben. In der Verordnungssoftware wird dann der Diagnoseklartext automatisch eingefügt und kann bei Bedarf ergänzt oder geändert werden.

Es kann eine weitere Diagnose angegeben werden. Sie ist nur dann notwendig, wenn ein besonderer Verordnungsbedarf geltend gemacht werden soll, bei dem die Angabe eines zweiten ICD-10-Codes Voraussetzung ist.

Leitsymptomatik

Die Angabe der Leitsymptomatik ist verpflichtend. Dafür sind gesonderte Ankreuzfelder vorgesehen, mit denen eine oder mehrere buchstabenkodierte Leitsymptomatik(en) gemäß Heilmittelkatalog ausgewählt werden können. In diesem Fall fügt die Verordnungssoftware den Klartext gemäß Heilmittelkatalog automatisch in das Formularfeld ein.

Alternativ kann eine patientenindividuelle Leitsymptomatik, die für die Heilmittelbehandlung handlungsleitend ist, formuliert und im Freitextfeld angegeben werden. Voraussetzung ist, dass diese Leitsymptomatik der jeweiligen Diagnosegruppe zugeordnet werden kann und mit den im Heilmittelkatalog aufgeführten Regelbeispielen vergleichbar ist.

Heilmittel gemäß Heilmittelkatalog

Es können maximal drei vorrangige und ein ergänzendes Heilmittel gleichzeitig verordnet werden, wofür jeweils gesonderte Felder bestimmt sind. Davon ausgenommen ist die Verordnung von Maßnahmen der Podologie oder Ernährungstherapie: Hier können verschiedene verordnungsfähige Heilmittel nicht kombiniert werden.

Die Verordnungssoftware bietet entsprechend der angegebenen Diagnosegruppe die verordnungsfähigen Heilmittel gemäß Heilmittelkatalog zur Auswahl an.

Mit dieser Auswahl wird zum Beispiel die Behandlungszeit der manuellen Lymphdrainage (MLD-45) festgelegt oder 30 Minuten bei der Sprachtherapie (Sprachtherapie-30). Zudem wird definiert, ob die Maßnahme als Einzeltherapie (z.B. „KG“ für allgemeine Krankengymnastik) oder als Gruppentherapie erfolgen soll (z.B. „KG Gruppe“).

Behandlungseinheiten

Den Heilmitteln ist die Anzahl der Behandlungseinheiten zuzuordnen. Bei der Verordnung mehrerer Heilmittel sind die Einheiten entsprechend aufzuteilen. Die Höchstmenge eines ergänzenden Heilmittels richtet sich nach den verordneten Behandlungseinheiten des vorrangigen Heilmittels.

Allerdings definiert die Heilmittel-Richtlinie auch Ausnahmen, bei denen die Bemessung der Behandlungseinheiten für eine Behandlungsdauer von bis zu 12 Wochen und damit eine Abweichung von der Höchstmenge je Verordnung gemäß Heilmittelkatalog möglich ist.

Erste Ausnahme: langfristiger Heilmittelbedarf

Dabei muss ein langfristiger Heilmittelbedarf gemäß Heilmittel-Richtlinie vorliegen. Der ICD-10-Code und die Diagnosegruppe müssen mit denen der Diagnoseliste (Anlage 2 Heilmittel-Richtlinie) übereinstimmen. Alternativ muss eine gültige Genehmigung eines individuell beantragten langfristigen Heilmittelbedarfs vorliegen. Dieser ist bei der Krankenkasse zu beantragen.

Patienteninformation des Gemeinsamen Bundesausschusses: Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs

Zweite Ausnahme: besonderer Verordnungsbedarf

Dabei müssen nur bestimmte Kriterien eines besonderen Verordnungsbedarfs vorliegen. Ausschließlich der ICD-10-Code, die Diagnosegruppe und gegebenenfalls das Alter muss mit den Kriterien der Diagnoseliste (besonderer Verordnungsbedarf nach § 106b Abs. 2 SGB V) übereinstimmen. Das Datum des Akutereignisses und gegebenenfalls weitere Hinweise/Spezifikationen sind nicht maßgeblich für die Bemessung der Verordnungsmenge.

Therapiefrequenz

Die Therapiefrequenz wird von der Verordnungssoftware als Therapiespanne (i.d.R. „1-3 x wöch.“) vorbelegt.

Sie ist jedoch nur eine Empfehlung und dient der Orientierung. In medizinisch begründeten Fällen können Ärzte und Psychotherapeuten davon abweichen, ohne dass eine zusätzliche Dokumentation erforderlich ist.

Heilmitteltherapeuten sind an die ärztlich angegebene Therapiespanne gebunden und dürfen davon nur nach Abstimmung mit dem verordnenden Arzt oder Psychotherapeut abweichen.

Therapiebericht, Hausbesuch und Therapieziele

Die Verordnung eines Hausbesuchs wird, wie die Anforderung eines Therapieberichts, mit einem Kreuz kenntlich gemacht. Die Angabe von Therapiezielen ist freiwillig.

Kennzeichnung „Dringlicher Behandlungsbedarf“

Eine Heilmittelverordnung ist 28 Tage lang gültig.

Gleichzeitig kann es aber medizinisch notwendig sein, dass die Behandlung früher begonnen wird. In diesem Fall ist das Feld „dringlicher Behandlungsbedarf“ anzukreuzen.

Rückseite

Die Rückseite der Verordnung enthält nur Angaben, die für Therapeuten, Patienten oder Krankenkassen relevant sind.

Die Verordnungssystematik

Das Vorgehen beim Ausstellen von Heilmittelverordnungen richtet sich nach der folgenden Systematik.

Verordnungsfall

Der Verordnungsfall dient allein dem Abgleich im Verordnungssystem, ob die orientierende Behandlungsmenge erreicht ist. Der Verordnungsfall bezieht sich auf den verordnenden Arzt oder Psychotherapeut, die Erkrankung seines Patienten und das Verordnungsdatum.

Maßgeblich ist das letzte Verordnungsdatum, das aus der Praxissoftware hervorgeht. Die Verordnungssoftware erkennt automatisiert den Verordnungsfall und gibt einen Hinweis bei Erreichung der orientierenden Behandlungsmenge.

Ein Verordnungsfall endet sechs Monate nach dem Verordnungsdatum – sofern der Arzt oder Psychotherapeut in dieser Zeit keine weitere Verordnung aufgrund derselben Erkrankung für denselben Patienten ausstellt.

Die Heilmittel-Richtlinie definiert keine zwingende Behandlungspause. Sofern medizinisch erforderlich, ist eine Fortsetzung der Heilmitteltherapie über die orientierende Behandlungsmenge hinaus möglich.

Heilmittelkatalog

Der indikationsbezogene Katalog verordnungsfähiger Heilmittel ist Bestandteil der Heilmittel-Richtlinie.

Im Heilmittelkatalog werden nach Heilmittelbereich und Diagnosegruppe verordnungsfähige Heilmittel zugeordnet. Es werden indikationsbezogen Behandlungsmengen (Höchstmenge je Verordnung und orientierende Behandlungsmenge) und Frequenzempfehlungen aufgeführt.

Den gesamten Katalog können Ärzte und Psychotherapeuten auch mobil ganz einfach nach Begriffen durchsuchen. Der Heilmittelkatalog steht als Anwendung in der App KBV2GO! zur Verfügung.

Orientierende Behandlungsmenge

Für jede Diagnosegruppe ist im Heilmittelkatalog eine sogenannte orientierende Behandlungsmenge angegeben. Mit ihr soll das Behandlungsziel erreicht werden. Sofern medizinisch notwendig, können Ärzte und Psychotherapeuten weitere Verordnungen ausstellen. Wird die orientierende Behandlungsmenge überschritten, ist die Begründung in der Patientenakte zu dokumentieren.

Höchstmenge je Verordnung

Für jede einzelne Verordnung gibt es eine Höchstmenge an Verordnungseinheiten. Ärzte und Psychotherapeuten dürfen diese nur in Ausnahmefällen überschreiten – etwa bei einem langfristigen Heilmittelbedarf oder bei einem besonderen Verordnungsbedarf.

Verordnungsoptionen

Auf der Verordnung können mehrere Leitsymptomatiken angegeben oder bis zu drei vorrangige Heilmittel zugleich verordnet werden. Auch können Ärzte und Psychotherapeuten die Verordnung als dringlich markieren.

Besteht kein dringlicher Behandlungsbedarf, ist die Verordnung 28 Tage lang gültig. Das soll dem Patienten mehr Zeit geben, den richtigen Heilmitteltherapeuten zu finden und einen Termin zu vereinbaren.

Ausfüllhinweise

Diagnoseliste Heilmittel

Langfristiger Heilmittelbedarf

Bei welchen Erkrankungen vom Vorliegen eines langfristigen Heilmittelbedarfs auszugehen ist, definiert der Gemeinsame Bundesausschuss unter anderem in einer Diagnoseliste. Bei diesen Diagnosen ist ein Antrags- und Genehmigungsverfahren bei der Krankenkasse nicht mehr erforderlich.

Ist die Erkrankung nicht auf der Diagnoseliste enthalten, kann der Patient einen individuellen Antrag bei seiner Krankenkasse stellen. Für die Genehmigung ist es jedoch maßgeblich, dass die schweren dauerhaften funktionellen und/oder strukturellen Schädigungen mit denen der Diagnoseliste vergleichbar sind.

Verordnungen im Rahmen des langfristigen Heilmittelbedarfs unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Besonderer Verordnungsbedarf

In einer gesonderten Diagnoseliste vereinbaren die KBV und der GKV-Spitzenverband, bei welchen Erkrankungen Patienten oftmals mehr Heilmittel benötigen und daher einen „besonderen Verordnungsbedarf“ haben. Die Kosten für diese Verordnungen werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aus dem Verordnungsvolumen des Vertragsarztes herausgerechnet.

Diagnoseliste

Heilmittelbereiche

Die Heilmittel-Richtlinie nennt fünf Heilmittelbereiche. Im Heilmittelkatalog werden die Maßnahmen konkretisiert.

Podologie

Um Folgeschädigungen der Füße zu verhindern, können Ärztinnen und Ärzte eine Podologie verordnen:

  • beim diabetischen Fußsyndrom
  • bei krankhaften Schädigungen am Fuß infolge einer sensiblen oder sensomotorischen Neuropathie oder infolge eines Querschnittsyndroms.

Neu ab 1. Juli 2022 ist, dass eine Nagelspangenbehandlung bei eingewachsenen Zehennägeln als Heilmittel verordnen werden kann. Konkret geht es um die Therapie des Unguis incarnatus in den Stadien 1, 2 und 3 an unteren Extremitäten.

Physiotherapie

Physiotherapie ist eine der ältesten Heilformen der Menschheit. Sie kann präventiv, kurativ und rehabilitativ bei einem breiten Spektrum von Erkrankungen eingesetzt werden.

Beispiele:

  • Krankengymnastik
  • Manuelle Therapie
  • Massagen
  • Thermotherapie (Kälte und Wärme)
  • Manuelle Lymphdrainage

Ergotherapie

Ergotherapie unterstützt und begleitet Menschen, die in ihrer Handlungsfähigkeit eingeschränkt oder von Einschränkung bedroht sind. Ziel ist es, sie bei der Durchführung für sie bedeutungsvoller Betätigungen in den Bereichen Selbstversorgung, Produktivität und Freizeit in ihrer persönlichen Umwelt zu stärken.

Beispiele:

  • Motorisch-funktionelle Behandlung
  • Sensomotorisch-perzeptive Behandlung
  • Psychisch-funktionelle Behandlung
  • Hirnleistungstraining und neuropsychologisch orientierte Behandlung

Seit Januar 2021 können Psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten auch Ergotherapie verordnen – allerdings nur bei psychischen Erkrankungen sowie bei bestimmten Erkrankungen des zentralen Nervensystems und bei Entwicklungsstörungen.

Stimm-, Sprech-, Sprach-, Schlucktherapie

Ziel ist es, die Kommunikationsfähigkeit, die Stimmgebung, das Sprechen, die Sprache und den Schluckakt bei krankheitsbedingten Störungen wiederherzustellen.

  • Stimmtherapie soll Probleme bei der Stimmbildung (Phonation) im Kehlkopf beheben oder mildern. Es geht darum, dass die Stimme wieder belastbar wird.
  • Sprechtherapie behandelt Redeflussstörungen wie Stottern und Poltern, sowie neurologisch bedingte Sprechstörungen (Sprechapraxie, Dysathrie) in ihren verschiedenen Ausprägungen.
  • Sprachtherapie umfasst Maßnahmen zur Anbahnung sprachlicher Äußerungen und zum Aufbau eines Sprachverständnisses. Die Lautsprache soll ausgebildet oder erhalten werden.
  • Schlucktherapie wird üblicherweise bei Dysphagie (Schluckstörung) angewandt. Das Spektrum reicht von motorischen Übungen einzelner Muskelpartien, Massagen, thermischer Stimulation sowie Anbahnung von Schluckmanövern über Veränderungen der Körperhaltung beim Essen bis hin zur Kostanpassung.

Ernährungstherapie

Ernährungstherapie kann zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung nur verordnet werden bei Patienten mit seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen (beispielsweise Phenylketonurie, Harnstoffzyklusdefekte oder Formen der Glykogenose) und Mukoviszidose (Cystische Fibrose). Voraussetzung ist, dass eine Ernährungstherapie als alternativlose medizinische Maßnahme gilt, da ansonsten Tod oder schwere Behinderung drohen. In Deutschland betrifft das schätzungsweise etwa 23.000 Menschen.

Verordnungsrecht für Psychotherapeuten

Seit Januar 2021 können Psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten auch Ergotherapie verordnen – allerdings nur bei psychischen Erkrankungen sowie bei bestimmten Erkrankungen des zentralen Nervensystems und bei Entwicklungsstörungen.

Hintergrund ist das Gesetz zur Reform der Psychotherapeutenausbildung, mit dem die Befugnisse der Vertragspsychotherapeuten erweitert wurden. Näheres zum Indikationsspektrum, den verordnungsfähigen Leistungen und wie die Verordnung erfolgt, hat der Gemeinsame Bundesausschuss festgelegt.

Praxisinfo

Zertifizierung von Verordnungssoftware

Seit 2017 gilt: Software, mit der Ärzte Heilmittel verordnen, muss von der KBV zertifiziert sein. Damit soll sichergestellt werden, dass die Programme die Informationen enthalten, die für eine korrekte Verordnung wichtig sind.

In einem Verzeichnis listet die KBV alle Softwarehersteller, die das Zertifizierungsverfahren zur Heilmittelverordnung ab 1. Januar 2021 erfolgreich absolviert haben. Die Übersicht wird täglich aktualisiert und erleichtert die Auswahl von zugelassener Verordnungssoftware.

Softwareverzeichnis

Heilmittelpreise

Seit Juli 2019 gelten bundesweit einheitliche Preise für Heilmittel. Der GKV-Spitzenverband und die maßgeblichen Spitzenorganisationen der Heilmittelerbringer auf Bundesebene verständigen sich in den Verträgen nach § 125 Abs. 1 SGB V auf die Preise je Position für jeden Heilmittelbereich. Der GKV-Spitzenverband veröffentlicht die jeweils geltenden Preislisten.

Preislisten

Rahmenvorgaben Heilmittel

Die Rahmenvorgaben Heilmittel sind jedes Jahr abzuschließen und bilden die Grundlage für Heilmittelvereinbarungen auf der Landesebene. In diesen wird das regionale Ausgabenvolumen für das jeweilige Folgejahr festgelegt.

Rahmenvorgaben