Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Überarbeitung der Heilmittel-Richtlinie und die Neufassung des Heilmittelkatalogs beschlossen. Ziel ist es, das Verordnungsverfahren deutlich zu vereinfachen, um die Ärzte und Heilmittelerbringer zu entlasten. Die Änderungen werden allerdings erst ab 1. Oktober 2020 praxisrelevant. Bis dahin müssen die neuen Vorgaben in die Verordnungssoftware, die von der KBV zertifiziert wird, implementiert werden.
Seit 1. Juli 2019 gibt es bundesweit einheitliche Preise für Heilmittel. Zuvor galten in jedem Bundesland und für jede Kassenart unterschiedliche Preise. Die Vereinheitlichung geht auf das Terminservice- und Versorgungsgesetz zurück, das eine Gleichbehandlung der Heilmittelerbringer zum Ziel hat.
Die KBV bietet Ärzten eine Übersicht aller verordnungsfähigen Maßnahmen wie Krankengymnastik oder Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie mit dem jeweiligen Preis pro Einzeltherapie an. Gruppentherapien sind nicht aufgeführt, da sich der Preis nach der Gruppe („große Gruppe“ / „kleine Gruppe“) und der konkreten Teilnehmerzahl einer solchen Gruppe richtet und zum Zeitpunkt der Verordnung keine Information über die spätere Gruppenstärke vorliegt.
Die vom GKV-Spitzenverband und den Heilmittelverbänden festgesetzten Heilmittelpreise gelten mindestens bis zum 30. Juni 2020.
Seit Januar 2018 kann die ambulante Ernährungstherapie zulasten der Krankenkassen verordnet werden. Damit soll die Versorgung der Patienten mit angeborenen Stoffwechselerkrankungen und Mukoviszidose verbessert und eine wohnortnahe Versorgung sichergestellt werden.
Ernährungstherapie kann verordnet werden bei Patienten mit
Voraussetzung ist, dass eine Ernährungstherapie als alternativlose medizinische Maßnahme gilt, da ansonsten Tod oder schwere Behinderung drohen. In Deutschland betrifft das schätzungsweise ca. 23.000 Menschen.
Bislang erfolgt die Ernährungstherapie bei seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen und Mukoviszidose im Rahmen einer multiprofessionellen Behandlung in spezialisierten Zentren, an Hochschulambulanzen und in speziellen Schwerpunktpraxen.
Durch die Aufnahme in die Heilmittel-Richtlinie soll die ernährungstherapeutische Behandlung durch Fachkräfte wie Diätassistenten, Oecotrophologen und Ernährungswissenschaftler als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung etabliert werden.
Die Ernährungstherapie ist Teil des ärztlichen Behandlungsplans und umfasst insbesondere die Beratung zur Auswahl und Zubereitung natürlicher Nahrungsmittel und zu krankheitsspezifischen Diäten sowie die Erstellung und Ergänzung eines Ernährungsplans.
Die Therapie ist an den Patienten ebenso wie an die relevanten Bezugspersonen adressiert. Ziele sind eine altersgemäße, körperliche und geistige Entwicklung, das Erreichen eines stabilen Ernährungszustandes, die Verhütung von Krankheitsfolgen und eine verbesserte Lebenserwartung.
Die Verordnung erfolgt durch einen Vertragsarzt, der auf die Behandlung von seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen oder Mukoviszidose spezialisiert ist. Das ist in der Regel derjenige Arzt, der die krankheitsspezifische Behandlung schwerpunktmäßig durchführt.
Nur in Ausnahmefällen und unter bestimmten Voraussetzungen kann eine Folgeverordnung auch von nicht-spezialisierten Vertragsärzten in Abstimmung mit dem Spezialisten ausgestellt werden (beispielsweise wenn ein Patient allein wegen einer Folgeverordnung einen langen Anfahrtsweg zum Spezialisten auf sich nehmen müsste).
Die Ernährungstherapie wird auf Muster 18 (Maßnahmen der Ergotherapie/Ernährungstherapie) verordnet. Die Verordnung erfolgt als Einzeltherapie oder als Gruppentherapie.
Verordnet werden Behandlungseinheiten à 30 Minuten. Es können auch mehrere Einheiten pro Tag verordnet werden. Ähnlich wie bei der Verordnung der podologischen Therapie enthält der Heilmittelkatalog keine Gesamtverordnungsmenge.
Zur Leistungserbringung lassen die Krankenkassen beispielsweise Diätassistenten oder Oecotrophologen mit speziellen Kenntnissen und einer mindestens einjährigen Berufserfahrung zu. Es gelten spezifische Qualifikationsanforderungen, die je Indikationsbereich in die Behandlung von seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen oder Mukoviszidose unterschieden werden.
Aufgrund der Komplexität der Erkrankungen müssen sich der verordnende Arzt und der Therapeut gegenseitig informieren und eng zusammenarbeiten. Dadurch sollen die Patientensicherheit und Behandlungsqualität gewährleistet werden.
Frühförderung umfasst pädagogische und therapeutische Maßnahmen für Kinder bis zum Schulalter. Ziel ist eine Früherkennung und Prävention von Entwicklungsstörungen, um Behinderungen zu vermeiden oder zu mildern.
In Frühförderstellen und Sozialpädiatrischen Zentren werden heilpädagogisch-psychologische und medizinisch-therapeutische Maßnahmen im Sinne einer ganzheitlichen Sichtweise des Kindes und seiner Familie vernetzt.
Da die Leistungen der Frühförderung in den einzelnen Bundesländern sehr unterschiedlich waren, hat der Gesetzgeber im Juni 2003 eine Rechtsverordnung zur Konkretisierung der Anforderungen an interdisziplinäre Frühförderstellen erlassen. Inzwischen sind in fast allen Bundesländern Landesrahmenempfehlungen bzw. -vereinbarungen abgeschlossen worden.
Detaillierte Informationen zur Frühförderung hat das Institut für Sozialforschung und Gesellschaftspolitik in einem Gutachten veröffentlicht:
Heilmittel dürfen nicht verordnet werden, soweit diese im Rahmen der Frühförderung nach §§ 30 ff SGB IX in Verbindung mit der Frühförderverordnung als therapeutische Leistungen bereits erbracht werden.
Gesetzlich Krankenversicherte müssen sich in Form von Zuzahlungen an den Gesundheitskosten beteiligen. Bei Heilmitteln beträgt die Zuzahlung 10 % der Kosten sowie 10 € je Verordnung. § 61 SGB V
In diesen Fällen gelten besondere Regelungen:
Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres sind von fast allen Zuzahlungen befreit. Für die Zuzahlung zu Fahrkosten gilt diese Befreiung nicht.
Schwangere habe keine Zuzahlungen für Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel zu leisten, wenn die Leistungen bei Schwangerschaftsbeschwerden und im Zusammenhang mit der Entbindung erbracht werden. Auch für die stationäre Entbindung entfällt die Zuzahlung.
Zuzahlungen sind nur bis zur finanziellen Belastungsgrenze zu leisten: 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt bzw. 1 % für chronisch kranke Patienten.
Ist bei einem Festbetragsarzneimittel der Apothekeneinkaufspreis mindestens 30 % niedriger als der Festbetrag, kann das Medikament von der Zuzahlung freigestellt werden.
Bei einem festbetragsgeregelten Arzneimittel kann die Mehrzuzahlungspflicht entfallen, wenn zwischen der Krankenkasse und dem Hersteller eine Rabattvereinbarung besteht.
Krankenkassen dürfen die Zuzahlung für ein Arzneimittel um die Hälfte ermäßigen bzw. aufheben, wenn eine Rabattvereinbarung mit dem Hersteller besteht und daraus Einsparungen zu erwarten sind.
Reha-Sport und Funktionstraining sind zuzahlungsfreie Sachleistungen der Krankenkassen.
