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Heilmittel

Heilmittel sind persönlich zu erbringende, ärztlich verordnete medizinische Leistungen. Zu den Heilmitteln zählen Maßnahmen der Physikalischen Therapie, der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, der podologischen Therapie, der Ergotherapie sowie der Ernährungstherapie.

Heilmittel-Verordnung wird einfacher

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Textfassung des Videos

Dr. Stephan Hofmeister, Stellvertretender Vorstandsvorsitzender der KBV:
„Wir haben lange überlegt. Die Heilmittel-Verordnungen sind zunehmend komplizierter und aufwendiger geworden und das war für die Praxen immer schwerer zu verstehen, was da eigentlich zu tun ist. Und deswegen haben wir im GBA den Anlauf genommen, die Heilmittel-Richtlinie neu zu ordnen. Das war sehr aufwendig. Es gab sehr viel Überzeugungsarbeit zu leisten. Es mussten gesetzliche Anpassungen vorgenommen werden. Aber zuletzt hat dann der GBA im September die neue Heilmittel-Richtlinie verabschiedet. Wir hatten bisher die sogenannte Regelfall-Verordnungslogik, unterteilt in drei verschiedene Entitäten. Es gab immer den Einzelfall, den Erstfall, die Folgeverordnung und dann gab es die Verordnung außerhalb des Regelfalls. Das alles ist jetzt konsolidiert und es gibt jetzt nur noch Orientierungsgrößen, das heißt also keinen festen Wert mehr und es gibt nur noch eine Verordnung. Das ist eine weitere Erleichterung. Das Formular wird auf ein Formular zusammengedampft. Auch hier wird entbürokratisiert, das Ganze allerdings erst zum 1. Oktober 2020. Dieses zeitliche Gap liegt daran, dass die Industrie, die PVS-Industrie natürlich noch Zeit braucht, um diese Entitäten zu programmieren. Und dann muss es von der KBV auch noch zertifiziert werden und das braucht einfach diesen Vorlauf. Das Ganze wird zum 1. Oktober 2020 wirksam."

Was ändert sich beim Genehmigungsverfahren?

Dr. Stephan Hofmeister, Stellvertretender Vorstandsvorsitzender der KBV:
„Das Genehmigungsverfahren konnte durch die neue Heilmittel-Richtlinien-Verordnung komplett entfallen. Das heißt, der Arzt muss vorher keine Genehmigungen mehr beantragen. Das ist auch eine Erleichterung für Patienten und Therapeuten, denn auch die müssen nicht mehr auf das Genehmigungsverfahren warten. Der Arzt muss lediglich in seiner Dokumentation dokumentieren, in den medizinischen Daten, im PVS-System, wenn er von den Orientierungswerten abweicht.“

Das Verordnungsverfahren bei Heilmitteln soll vereinfacht und Praxen entlastet werden. Dazu hat der Gemeinsame Bundesausschuss die Überarbeitung der Heilmittel-​Richtlinie und die Neufassung des Heilmittelkatalogs beschlossen. Die Änderungen werden ab dem 1. Oktober 2020 praxisrelevant. Wie das genau aussehen soll, erläutert Dr. Stephan Hofmeister, Stellvertretender Vorstandsvorsitzender der KBV.

Verordnungsformulare und Diagnoseliste

Heilmittel werden bislang auf den Formularen 13, 14 oder 18 verordnet – je nachdem, welche Maßnahme angezeigt ist. Welche Indikationen einen langfristigen Heilmittelbedarf oder besonderen Verordnungsbedarf begründen, enthält die gleichnamige Diagnoseliste, die regelmäßig angepasst wird.

Formulare, Diagnoseliste und weitere Hinweise

Heilmittelpreise

Seit Juli 2019 gibt es bundesweit einheitliche Preise für Heilmittel. Zuvor galten in jedem Bundesland und für jede Kassenart unterschiedliche Preise. 

Die KBV bietet eine Übersicht aller verordnungsfähigen Maßnahmen wie Krankengymnastik oder Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie mit dem jeweiligen Preis pro Einzeltherapie an. Gruppentherapien sind nicht aufgeführt, da sich der Preis nach der Gruppe („große Gruppe“ / „kleine Gruppe“) und der konkreten Teilnehmerzahl einer solchen Gruppe richtet und zum Zeitpunkt der Verordnung keine Information über die spätere Gruppenstärke vorliegt.

Die vom GKV-Spitzenverband und den Heilmittelverbänden festgesetzten Heilmittelpreise gelten mindestens bis zum 30. Juni 2020.

Übersicht für Ärzte

Ambulante Ernährungstherapie

Seit Januar 2018 kann die ambulante Ernährungstherapie zulasten der Krankenkassen verordnet werden. Damit soll die Versorgung der Patienten mit angeborenen Stoffwechselerkrankungen und Mukoviszidose verbessert und eine wohnortnahe Versorgung sichergestellt werden.

Indikationen

Ernährungstherapie kann verordnet werden bei Patienten mit

  • seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen (beispielsweise Phenylketonurie, Harnstoffzyklusdefekte oder Formen der Glykogenose) und
  • Mukoviszidose (Cystische Fibrose).

Voraussetzung ist, dass eine Ernährungstherapie als alternativlose medizinische Maßnahme gilt, da ansonsten Tod oder schwere Behinderung drohen. In Deutschland betrifft das schätzungsweise ca. 23.000 Menschen.

Hintergrund

Bislang erfolgt die Ernährungstherapie bei seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen und Mukoviszidose im Rahmen einer multiprofessionellen Behandlung in spezialisierten Zentren, an Hochschulambulanzen und in speziellen Schwerpunktpraxen.

Durch die Aufnahme in die Heilmittel-Richtlinie soll die ernährungstherapeutische Behandlung durch Fachkräfte wie Diätassistenten, Oecotrophologen und Ernährungswissenschaftler als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung etabliert werden.

Was ist Ernährungstherapie?

Die Ernährungstherapie ist Teil des ärztlichen Behandlungsplans und umfasst insbesondere die Beratung zur Auswahl und Zubereitung natürlicher Nahrungsmittel und zu krankheitsspezifischen Diäten sowie die Erstellung und Ergänzung eines Ernährungsplans.

Die Therapie ist an den Patienten ebenso wie an die relevanten Bezugspersonen adressiert. Ziele sind eine altersgemäße, körperliche und geistige Entwicklung, das Erreichen eines stabilen Ernährungszustandes, die Verhütung von Krankheitsfolgen und eine verbesserte Lebenserwartung.

Wer kann verordnen?

Die Verordnung erfolgt durch einen Vertragsarzt, der auf die Behandlung von seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen oder Mukoviszidose spezialisiert ist. Das ist in der Regel derjenige Arzt, der die krankheitsspezifische Behandlung schwerpunktmäßig durchführt.

Nur in Ausnahmefällen und unter bestimmten Voraussetzungen kann eine Folgeverordnung auch von nicht-spezialisierten Vertragsärzten in Abstimmung mit dem Spezialisten ausgestellt werden (beispielsweise wenn ein Patient allein wegen einer Folgeverordnung einen langen Anfahrtsweg zum Spezialisten auf sich nehmen müsste).

Wie wird verordnet?

Die Ernährungstherapie wird auf Muster 18 (Maßnahmen der Ergotherapie/Ernährungstherapie) verordnet. Die Verordnung erfolgt als Einzeltherapie oder als Gruppentherapie.

Verordnet werden Behandlungseinheiten à 30 Minuten. Es können auch mehrere Einheiten pro Tag verordnet werden. Ähnlich wie bei der Verordnung der podologischen Therapie enthält der Heilmittelkatalog keine Gesamtverordnungsmenge.

Wer führt die Ernährungstherapie durch?

Zur Leistungserbringung lassen die Krankenkassen beispielsweise Diätassistenten oder Oecotrophologen mit speziellen Kenntnissen und einer mindestens einjährigen Berufserfahrung zu. Es gelten spezifische Qualifikationsanforderungen, die je Indikationsbereich in die Behandlung von seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen oder Mukoviszidose unterschieden werden.

Wie arbeiten Ernährungstherapeut und Arzt zusammen?

Aufgrund der Komplexität der Erkrankungen müssen sich der verordnende Arzt und der Therapeut gegenseitig informieren und eng zusammenarbeiten. Dadurch sollen die Patientensicherheit und Behandlungsqualität gewährleistet werden.

Rahmenvorgaben Heilmittel

Die Rahmenvorgaben Heilmittel sind jedes Jahr abzuschließen und bilden die Grundlage für Heilmittelvereinbarungen auf der Landesebene. In diesen wird das regionale Ausgabenvolumen für das jeweilige Folgejahr festgelegt.

Frühförderung

Frühförderung umfasst pädagogische und therapeutische Maßnahmen für Kinder bis zum Schulalter. Ziel ist eine Früherkennung und Prävention von Entwicklungsstörungen, um Behinderungen zu vermeiden oder zu mildern.

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In Frühförderstellen und Sozialpädiatrischen Zentren werden heilpädagogisch-psychologische und medizinisch-therapeutische Maßnahmen im Sinne einer ganzheitlichen Sichtweise des Kindes und seiner Familie vernetzt.

Da die Leistungen der Frühförderung in den einzelnen Bundesländern sehr unterschiedlich waren, hat der Gesetzgeber im Juni 2003 eine Rechtsverordnung zur Konkretisierung der Anforderungen an interdisziplinäre Frühförderstellen erlassen. Inzwischen sind in fast allen Bundesländern Landesrahmenempfehlungen bzw. -vereinbarungen abgeschlossen worden.

Verordnung zur Früherkennung und -förderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder (Frühförderungsverordnung)

Detaillierte Informationen zur Frühförderung hat das Institut für Sozialforschung und Gesellschaftspolitik in einem Gutachten veröffentlicht: 

Datenerhebung zu den Leistungs- und Vergütungsstrukturen in der Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder

Heilmittel dürfen nicht verordnet werden, soweit diese im Rahmen der Frühförderung nach §§ 30 ff SGB IX in Verbindung mit der Frühförderverordnung als therapeutische Leistungen bereits erbracht werden.

Zuzahlung

Gesetzlich Krankenversicherte müssen sich in Form von Zuzahlungen an den Gesundheitskosten beteiligen. Bei Heilmitteln beträgt die Zuzahlung 10 % der Kosten sowie 10 € je Verordnung.  § 61 SGB V

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In diesen Fällen gelten besondere Regelungen:

  • Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres sind von fast allen Zuzahlungen befreit. Für die Zuzahlung zu Fahrkosten gilt diese Befreiung nicht.

  • Schwangere habe keine Zuzahlungen für Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel zu leisten, wenn die Leistungen bei Schwangerschaftsbeschwerden und im Zusammenhang mit der Entbindung erbracht werden. Auch für die stationäre Entbindung entfällt die Zuzahlung.

  • Zuzahlungen sind nur bis zur finanziellen Belastungsgrenze zu leisten: 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt bzw. 1 % für chronisch kranke Patienten.

  • Ist bei einem Festbetragsarzneimittel der Apothekeneinkaufspreis mindestens 30 % niedriger als der Festbetrag, kann das Medikament von der Zuzahlung freigestellt werden.

  • Bei einem festbetragsgeregelten Arzneimittel kann die Mehrzuzahlungspflicht entfallen, wenn zwischen der Krankenkasse und dem Hersteller eine Rabattvereinbarung besteht.

  • Krankenkassen dürfen die Zuzahlung für ein Arzneimittel um die Hälfte ermäßigen bzw. aufheben, wenn eine Rabattvereinbarung mit dem Hersteller besteht und daraus Einsparungen zu erwarten sind.

  • Reha-Sport und Funktionstraining sind zuzahlungsfreie Sachleistungen der Krankenkassen.