Ärzte und Psychotherapeuten können ein Rezept (Muster 16) für eine DiGA ausstellen, wenn die Verordnung medizinisch geboten ist. Dabei ist immer auch die Wirtschaftlichkeit zu beachten. Versicherte wenden sich anschließend mit dem Rezept an ihre Krankenkasse, um die DiGA zu erhalten.

Versicherte können direkt einen Antrag auf Genehmigung bei ihrer Krankenkasse stellen. Diese übernimmt die Kosten, wenn eine entsprechende Indikation vorliegt, zum Beispiel Insomnie und eine App zur Behandlung der Schlafstörung genutzt werden möchte. Niedergelassene müssen hier keine Nachweise beibringen oder Befunde zusammenstellen.

Eine dauerhafte Aufnahme in das Verzeichnis erfolgt, wenn der Hersteller einen positiven Versorgungseffekt nachweisen konnte. Eine DiGA kann aber auch vorläufig (für längstens 24 Monate) aufgenommen werden. Sofern der erforderliche Nachweis in dieser Zeit erbracht wird, wird sie anschließend als dauerhaft verzeichnet.

Zu jedem gelisteten Produkt stellt das BfArM im Verzeichnis Informationen bereit, die verordnungsrelevant sind. Alle diese Informationen sollen künftig auch in den Praxisverwaltungssystemen (PVS) bereitstehen.

• Im DiGA-Verzeichnis steht zu jeder DiGA unter „Informationen für Fachkreise“ eine eindeutige PZN.
• Kann eine DiGA für unterschiedliche Indikationen mit jeweils unterschiedlichen Inhalten angewendet werden, ist jeder Indikation eine eigene PZN zugeordnet.
• Sofern für eine DiGA unterschiedliche Anwendungsdauern hinterlegt sein sollten, würden ebenfalls eigene PZN zugeordnet sein.
• Die PZN ist auf dem Rezept anzugeben.

• Für jede DiGA ist eine bestimmte, vom Hersteller bereits vorgegebene Anwendungsdauer festgelegt; diese Informationen können im DiGA-Verzeichnis ebenfalls unter „Informationen für Fachkreise“ eingesehen werden. Eine Angabe auf der Verordnung ist nicht erforderlich.
• Eine Folgeverordnung für die gleiche DiGA kann ausgestellt werden, wenn sie aus medizinischer Sicht indiziert ist und das angestrebte Therapieziel damit voraussichtlich erreicht werden kann.
• Derzeit sind keine DiGA-Höchstverordnungsmengen pro Versicherten festgelegt; das heißt, dass gegebenenfalls mehrere unterschiedliche DiGA für unterschiedliche Indikationen gleichzeitig verordnet werden können.
• Pro Rezeptblatt darf nur eine DiGA verordnet werden.

• Mit dem Rezept wenden sich Versicherte an ihre Krankenkasse.
• Diese prüft unter anderem den Versichertenstatus und generiert einen Rezeptcode (Zeichenkette + QR-Code).
• Danach lädt sich der Versicherte die DiGA im jeweiligen App-Store herunter und gibt den Rezept-Code ein (beziehungsweise scannt den QR-Code bei einer webbasierten Anwendung).
• Die Kosten für die DiGA werden dann von der Kasse direkt mit dem Hersteller abgerechnet.
• Eine Zuzahlungspflicht für Versicherte besteht nicht.

• Laut Gesetz sind Kooperationen von Vertragsärzten mit Herstellern untersagt, in denen eine Zuweisung oder eine Übermittlung von Verordnungen von DiGA vereinbart wurde.
• Von diesem Verbot erfasst sind Kooperationen mit Vermittlungsdiensten, die eine Verordnung von DiGA in einer Videosprechstunde vermitteln.

Auch bei der DiGA-Verordnung ist das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten, wonach die Leistung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein muss (§ 12 SGB V).

• GOP 01470 für Erwachsene: Ärzte und Psychotherapeuten, die Versicherte ab 18 Jahren behandeln, rechnen für die Erstverordnung die Gebührenordnungsposition (GOP) 01470 ab.
  • 18 Punkte: die GOP 01470 ist mit 18 Punkten bewertet (2022: 2,03 Euro)
  • Die Beschränkung auf das 18. Lebensjahr folgt den Gebrauchsanweisungen der bisher dauerhaft aufgenommen DiGA, die eine Versorgung ausschließlich für Personen ab 18 Jahre vorsehen.  
• 86701 für Kinder und Jugendliche: Kinder- und Jugendärzte, die Versicherte zwischen 12 und 17 Jahren behandeln, rechnen für die Erstverordnung die Pauschale 86701 ab.
  • Die Pauschale 86701 wird mit 2 Euro vergütet.
  • Diese Pauschale wurde aufgenommen, da es vorläufig aufgenommene DiGA gibt, die vom BfArM für die Altersgruppe der 12- bis 17-Jährigen zugelassen wurden.  
• Befristung: Beide Abrechnungspositionen bilden die Besonderheiten der Verordnung in der Einführungsphase der DiGA als neue Versorgungsform ab und sind daher befristet bis 31. Dezember 2022.
• Auch per Videosprechstunde: Die GOP 01470 und die Pauschale 86701 können auch abgerechnet werden, wenn die Verordnung in einer Videosprechstunde erfolgt.

Sofern einer Person unterschiedliche DiGA verordnet werden, ist die GOP 01470 bzw. die Pauschale 86701 mehrfach im Behandlungsfall berechnungsfähig. In diesem Fall muss als Begründung die verordnete DiGA mit der Pharmazentralnummer (PZN) angegeben werden.

GOP 01471 für die DiGA „somnio“

Die GOP 01471 (64 Punkte / 7,21 Euro) bildet die Verlaufskontrolle und Auswertung für die Webanwendung „somnio“ zur Behandlung von Ein- und Durchschlafstörungen ab.

Sie kann einmal im Behandlungsfall berechnet werden (auch im Rahmen einer Videosprechstunde).

Die Leistung wird zunächst für zwei Jahre (bis Ende 2022) extrabudgetär vergütet.

Folgende Fachgruppen können die GOP 01471 abrechnen:

• Hausärzte,
• Gynäkologen,
• HNO-Ärzte,
• Kardiologen,
• Pneumologen,
• Lungenärzte,
• Internisten ohne Schwerpunkt sowie
• Fachärzte beziehungsweise Psychotherapeuten, die nach Kapitel 16, 21, 22 und 23 des EBM Leistungen berechnen dürfen.

GOP 01472 für die DiGA „Vivira“ / neu ab 1. Juli 2022

Die GOP 01472 (64 Punkte / 7,21 Euro) bildet die Verlaufskontrolle und Auswertung für die Webanwendung „Vivira“ zur Behandlung bei einer Osteochondrose der Wirbelsäule ab.

Sie kann bis zu zweimal im Krankheitsfall berechnet werden.

Da es keinen gesonderten Arztzugang zu den Daten der DiGA gibt, kann die Verlaufskontrolle nicht in der Videosprechstunde erfolgen.

Die Leistung wird zunächst für zwei Jahre (bis Ende Juni 2024) extrabudgetär vergütet.

Folgende Fachgruppen können die GOP 01472 abrechnen:

• Hausärzte,
• Internisten ohne Schwerpunkt,
• Orthopäden und
• Fachärzte für Chirurgie, die Patienten im Alter von mindestens 18 Jahren behandeln.

Pauschale 86700

Die Pauschale 86700 (7,12 Euro) können Ärzte und Psychotherapeuten seit 1. Mai 2022 für die Verlaufskontrolle und Auswertung von DiGA abrechnen, die vorläufig im BfArM-Verzeichnis gelistet sind und für die das BfArM ärztliche und/oder psychotherapeutische Tätigkeiten definiert hat.

Die Pauschale ist pro DiGA einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig; im Krankheitsfall je DiGA höchstens zweimal (nicht neben der GOP 01470 für die Erstverordnung derselben DiGA).

Da einige DiGA die Daten und Arztberichte nur über die App oder als PDF-Dokument zur Verfügung stellen, kann die Leistung nicht in der Videosprechstunde durchgeführt und abgerechnet werden.

Die Pauschale kann für den Erprobungszeitraum der jeweiligen DiGA berechnet werden und wird extrabudgetär vergütet.  

Folgende Fachgruppen können die 86700 abrechnen:

• Hausärzte,
• Kinder- und Jugendärzte mit der Zusatzweiterbildung Kinder- und Jugend-Orthopädie oder mit der Zusatzweiterbildung Kinder- und Jugend-Rheumatologie,
• Internisten mit und ohne Schwerpunkt (inklusive der Fachärzte, die an der Onkologie-Vereinbarung teilnehmen),
• Gynäkologen,
• Orthopäden und Unfallchirurgen,
• Chirurgen (mit Ausnahme der Fachärzte für Plastische und Ästhetische Chirurgie),
• Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin sowie
• Fachärzte bzw. Psychotherapeuten, die nach Kapitel 16, 21, 22 und 23 Leistungen berechnen dürfen und Fachärzte mit der Zusatzweiterbildung Psychotherapie.