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Digitale Gesundheitsanwendungen

Ärztin zeigt Gesundheits-App auf einem Smartphone. Foto: iStock-grinvalds

Apps auf Rezept: Hinweise zu Verordnung, Abrechnung und Vergütung von digitalen Gesundheitsanwendungen

Ärzte und Psychotherapeuten können seit September 2020 auch digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) verordnen.

DiGA sind Medizinprodukte niedriger Risikoklassen. Es handelt sich um Apps, die Versicherte beispielsweise mit ihrem Smartphone oder Tablet nutzen, aber auch um webbasierte Anwendungen, die über einen Internetbrowser auf einem PC oder Laptop laufen.

DiGA sollen unterstützen, Krankheiten zu erkennen, zu überwachen, zu behandeln oder zu lindern. Auch bei Verletzungen oder einer Behinderung ist ein Einsatz möglich. Der gesetzliche Anspruch wurde mit dem Digitale-Versorgung-Gesetz geschaffen. Erstattet werden die Kosten aber nur für digitale Anwendungen, die das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) geprüft hat und die im DiGA-Verzeichnis gelistet sind.

Rezept oder Antrag

Versicherte haben zwei Möglichkeiten, eine Gesundheits-App aus dem DiGA-Verzeichnis zulasten der gesetzlichen Krankenkasse zu erhalten:

Rezept nach ärztlicher oder psychotherapeutischer Entscheidung

Ärzte und Psychotherapeuten können ein Rezept (Muster 16) für eine DiGA ausstellen, wenn die Verordnung medizinisch geboten ist. Dabei ist immer auch die Wirtschaftlichkeit zu beachten. Versicherte wenden sich anschließend mit dem Rezept an ihre Krankenkasse, um die DiGA zu erhalten.

Versicherten-Antrag bei der Krankenkasse

Versicherte können direkt einen Antrag auf Genehmigung bei ihrer Krankenkasse stellen. Diese übernimmt die Kosten, wenn eine entsprechende Indikation vorliegt, zum Beispiel Insomnie und eine App zur Behandlung der Schlafstörung genutzt werden möchte. Niedergelassene müssen hier keine Nachweise beibringen oder Befunde zusammenstellen.

DiGA-Verzeichnis

Ob auf Rezept oder Antrag: Die Krankenkassen übernehmen die Kosten nur für digitale Anwendungen, die das BfArM geprüft hat (u.a. Datenschutz, Benutzerfreundlichkeit, positiver Versorgungseffekt) und die im öffentlichen DiGA-Verzeichnis des BfArM gelistet sind. Diese Liste wird ständig erweitert.

DiGA-Verzeichnis

Dauerhaft oder vorläufig – was heißt das?

Eine dauerhafte Aufnahme in das Verzeichnis erfolgt, wenn der Hersteller einen positiven Versorgungseffekt nachweisen konnte. Eine DiGA kann aber auch vorläufig (für längstens 24 Monate) aufgenommen werden. Sofern der erforderliche Nachweis in dieser Zeit erbracht wird, wird sie anschließend als dauerhaft verzeichnet.

Produktinformationen im PVS

Zu jedem gelisteten Produkt stellt das BfArM im Verzeichnis Informationen bereit, die verordnungsrelevant sind. Alle diese Informationen sollen künftig auch in den Praxisverwaltungssystemen (PVS) bereitstehen.

Hinweise zur Verordnung

Die Verordnung erfolgt auf Formular 16, das ärztliche Praxen unter anderem auch für Hilfsmittel verwenden. Psychotherapeutische Praxen erhalten das Formular von ihrer Kassenärztlichen Vereinigung beziehungsweise Druckerei.

Neben den regulären Daten des Personalienfeldes wie Versichertenname und Krankenkasse sind die Pharmazentralnummer und die Bezeichnung der Anwendung auf der Verordnung anzugeben.

Beim Ausfüllen ist Folgendes zu berücksichtigen:

Eindeutige Pharmazentralnummer (PZN)

  • Im DiGA-Verzeichnis steht zu jeder DiGA unter „Informationen für Fachkreise“ eine eindeutige PZN.
  • Kann eine DiGA für unterschiedliche Indikationen mit jeweils unterschiedlichen Inhalten angewendet werden, ist jeder Indikation eine eigene PZN zugeordnet.
  • Sofern für eine DiGA unterschiedliche Anwendungsdauern hinterlegt sein sollten, würden ebenfalls eigene PZN zugeordnet sein.
  • Die PZN ist auf dem Rezept anzugeben.

Verordnungsdauer und Verordnungsmenge

  • Für jede DiGA ist eine bestimmte, vom Hersteller bereits vorgegebene Anwendungsdauer festgelegt; diese Informationen können im DiGA-Verzeichnis ebenfalls unter „Informationen für Fachkreise“ eingesehen werden. Eine Angabe auf der Verordnung ist nicht erforderlich.
  • Eine Folgeverordnung für die gleiche DiGA kann ausgestellt werden, wenn sie aus medizinischer Sicht indiziert ist und das angestrebte Therapieziel damit voraussichtlich erreicht werden kann.
  • Derzeit sind keine DiGA-Höchstverordnungsmengen pro Versicherten festgelegt; das heißt, dass gegebenenfalls mehrere unterschiedliche DiGA für unterschiedliche Indikationen gleichzeitig verordnet werden können.
  • Pro Rezeptblatt darf nur eine DiGA verordnet werden.

Versicherte wenden sich an ihre Krankenkasse

  • Mit dem Rezept wenden sich Versicherte an ihre Krankenkasse.
  • Diese prüft unter anderem den Versichertenstatus und generiert einen Rezeptcode (Zeichenkette + QR-Code).
  • Danach lädt sich der Versicherte die DiGA im jeweiligen App-Store herunter und gibt den Rezept-Code ein (beziehungsweise scannt den QR-Code bei einer webbasierten Anwendung).
  • Die Kosten für die DiGA werden dann von der Kasse direkt mit dem Hersteller abgerechnet.
  • Eine Zuzahlungspflicht für Versicherte besteht nicht.

Hinweis: Kooperationsverbot

  • Laut Gesetz sind Kooperationen von Vertragsärzten mit Herstellern untersagt, in denen eine Zuweisung oder eine Übermittlung von Verordnungen von DiGA vereinbart wurde.
  • Von diesem Verbot erfasst sind Kooperationen mit Vermittlungsdiensten, die eine Verordnung von DiGA in einer Videosprechstunde vermitteln.

Wirtschaftlichkeitsprinzip gilt auch für Apps

Auch bei der DiGA-Verordnung ist das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten, wonach die Leistung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein muss (§ 12 SGB V).

Erstverordnung

Das Ausstellen einer Erstverordnung einer DiGA ist ab dem 1. Januar 2023 in den Anhang 1 des EBM überführt worden und somit Bestandteil der Versicherten- und Grundpauschalen sowie weiterer Leistungen des EBM.

Verlaufskontrolle und Auswertung

Für einige digitale Gesundheitsanwendungen hat das BfArM ärztliche bzw. psychotherapeutische Tätigkeiten festgelegt. Für diese DiGA erhalten Ärzte und Psychotherapeuten eine zusätzliche Vergütung. Diese wird für jede Anwendung, die dauerhaft im DiGA-Verzeichnis gelistet wird, neu festgelegt. Für DiGA in Erprobung gibt es hingegen eine einheitliche Pauschale.

Dauerhaft aufgenommene DiGA

GOP 01471 und 30780 für die DiGA „somnio“

Die GOP 01471 und 30780 (64 Punkte/2024, 7,64 Euro) vergüten die Verlaufskontrolle und Auswertung für die Webanwendung „somnio“ zur Behandlung von Ein- und Durchschlafstörungen bei Patientinnen und Patienten ab 18 Jahren.

Sie kann einmal im Behandlungsfall berechnet werden (auch im Rahmen einer Videosprechstunde).

Die Leistung wird derzeit extrabudgetär vergütet.

Folgende Fachgruppen können die GOP 01471 abrechnen:

  • Hausärztinnen und Hausärzte
  • Gynäkologinnen und Gynäkologen
  • HNO-Ärztinnen und HNO-Ärzte
  • Kardiologinnen und Kardiologen
  • Pneumologinnen und Pneumologen
  • Internistinnen und Internisten ohne Schwerpunkt
  • Fachärztinnen und Fachärzte beziehungsweise Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, die nach Kapitel 16, 21, 22 und 23 des EBM Leistungen berechnen dürfen
  • Fachärztinnen und Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin

Die GOP 30780 kann von Schmerztherapeuten, die über eine Genehmigung gemäß Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie verfügen, berechnet werden.

GOP 01472 und 30781 für die DiGA „Vivira“

Die GOP 01472 und 30781 (64 Punkte/2024, 7,64 Euro) vergüten die Verlaufskontrolle und Auswertung für die Webanwendung „Vivira“ zur Behandlung von Rückenschmerzen bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen oder Arthrose der Wirbelsäule (Osteochondrose) bei Patienten ab 18 Jahren.

Sie kann bis zu zweimal im Krankheitsfall berechnet werden.

Da es keinen gesonderten Arztzugang zu den Daten der DiGA gibt, kann die Verlaufskontrolle nicht in der Videosprechstunde erfolgen.

Die Leistung wird zunächst für zwei Jahre (bis Ende Juni 2024) extrabudgetär vergütet.

Folgende Fachgruppen können die GOP 01472 abrechnen:

  • Hausärztinnen und Hausärzte
  • Internistinnen und Internisten ohne Schwerpunkt
  • Orthopädinnen und Orthopäden
  • Fachärztinnen und Fachärzte für Chirurgie
  • Fachärztinnen und Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin 

Die GOP 30781 kann von Schmerztherapeuten, die über eine Genehmigung gemäß Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie verfügen, berechnet werden.

GOP 01473 für die DiGA „zanadio“

Die GOP 01473 (64 Punkte/2024, 7,64 Euro) vergütet die Verlaufskontrolle und Auswertung der App „zanadio“ bei der Behandlung von Adipositas für Patienten ab 18 Jahren.

Sie kann bis zu zweimal im Krankheitsfall, aber nicht in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen, berechnet werden.

Da es keinen gesonderten Arztzugang zu den Daten der DiGA gibt, kann die Verlaufskontrolle nicht in der Videosprechstunde erfolgen.

Die Leistung wird zunächst für zwei Jahre (bis Ende 2024) extrabudgetär vergütet.

Folgende Fachgruppen können die GOP 01473 abrechnen:

  • Hausärztinnen und Hausärzte
  • Internistinnen und Internisten ohne Schwerpunkt
  • Internistinnen und Internisten mit Schwerpunkt Angiologie
  • Endokrinologinnen und Endokrinologen
  • Gastroenterologinnen und Gastroenterologen
  • Kardiologinnen und Kardiologen

GOP 01474 für die DiGA „Invirto“

Die GOP 01474 (64 Punkte/2024, 7,64 Euro) vergütet die Verlaufskontrolle und Auswertung der App „Invirto“ zur Behandlung von Agoraphobie, Panikstörung oder Sozialen Phobien bei Patienten zwischen 18 und 65 Jahren ab.

Sie kann je Indikation einmal im Krankheitsfall abgerechnet werden.

Da es keinen gesonderten Arztzugang zu den Daten der DiGA gibt, kann die Verlaufskontrolle nicht in der Videosprechstunde erfolgen. 

Die Leistung wird zunächst extrabudgetär vergütet.

Folgende Fachgruppen können die GOP 01474 abrechnen:

  • Ärzte und Psychotherapeuten mit einer Genehmigung für Verhaltenstherapie gemäß der Psychotherapie-Vereinbarung

GOP 01475 für die DiGA „Oviva Direkt für Adipositas“ 

Die GOP 01475 (64 Punkte/2024, 7,64 Euro) vergütet die Verlaufskontrolle und Auswertung für die App „Oviva Direkt für Adipositas“ zur Behandlung von starkem Übergewicht bei Patienten ab 18 Jahren.

Sie kann einmal im Krankheitsfall abgerechnet werden.

Da es keinen gesonderten Arztzugang zu den Daten der DiGA gibt, kann die Verlaufskontrolle nicht in der Videosprechstunde erfolgen.

Die Leistung wird zunächst extrabudgetär vergütet.

Folgende Fachgruppen können die GOP 01475 abrechnen:

  • Hausärztinnen und Hausärzte
  • Internistinnen und Internisten ohne Schwerpunkt
  • Endokrinologinnen und Endokrinologen
  • Gastroenterologinnen und Gastroenterologen
  • Kardiologinnen und Kardiologen
  • Angiologinnen und Angiologen 

GOP 01476 für die DiGA „Mawendo“ 

Die GOP 01476 (64 Punkte/2024, 7,64 Euro) vergütet die Auswahl und/oder Individualisierung von Inhalten für die App „Mawendo“ zur Behandlung von Erkrankungen der Kniescheibe (Patella) durch Eigentraining bei Patienten ab 12 Jahren.

Sie kann einmal im Krankheitsfall abgerechnet werden.

Da die Auswahl der Inhalte nicht über einen gesonderten Arztzugang der DiGA erfolgen kann, kann die Verlaufskontrolle nicht in der Videosprechstunde erfolgen.

Die Leistung wird zunächst extrabudgetär vergütet.

Folgende Fachgruppen können die GOP 01476 abrechnen:

  • Hausärztinnen und Hausärzte
  • Orthopädinnen und Orthopäden
  • Fachärztinnen und Fachärzte für Chirurgie
  • Fachärztinnen und Fachärzte für Kinderchirurgie
  • Fachärztinnen und Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin. 

GOP 01477 für die DiGA „companion patella“ 

Die GOP 01477 (64 Punkte/2024: 7,64 Euro) vergütet die Verlaufskontrolle und Auswertung für die App „companion patella“ zur Behandlung von Patientinnen und Patienten mit vorderem Knieschmerz im Alter von 14 bis 65 Jahren. Sie kann einmal im Behandlungsfall abgerechnet werden. Da es keinen gesonderten Arztzugang zu den Daten der DiGA gibt, kann die Verlaufskontrolle nicht in der Videosprechstunde erfolgen. Die Leistung wird zunächst extrabudgetär vergütet.

Folgende Fachgruppen können die GOP 01477 abrechnen:

  • Hausärztinnen und Hausärzte
  • Orthopädinnen und Orthopäden
  • Fachärztinnen und Fachärzte für Chirurgie
  • Fachärztinnen und Fachärzte für Kinderchirurgie
  • Fachärztinnen und Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin

GOP 01478 für die DiGA „Kranus Lutera“

Die GOP 01478 (64 Punkte/2024: 7,64 Euro) vergütet die Verlaufskontrolle und Auswertung für die App „Kranus Lutera“ zur Behandlung von Männern ab 18 Jahren, die an einer Blasenentleerungsstörung (Lower Urinary Tract Symptoms, kurz LUTS) leiden. Sie kann einmal im Krankheitsfall abgerechnet werden. Da es keinen gesonderten Arztzugang zu den Daten der DiGA gibt, kann die Verlaufskontrolle nicht in der Videosprechstunde erfolgen. Die Leistung wird zunächst extrabudgetär vergütet.

Folgende Fachgruppen können die GOP 01478 abrechnen:

  • Hausärztinnen und Hausärzte
  • Internistinnen und Internisten ohne Schwerpunkt
  • Nephrologinnen und Nephrologen
  • Neurologinnen und Neurologen
  • Vertragsärztinnen und Vetragsärzte mit Genehmigung für Blutreinigungsverfahren/Dialyse
  • Fachärztinnen und Fachärzte, die nach Kapitel 16 des EBM Leistungen berechnen dürfen
  • Urologinnen und Urologen

Vorläufig aufgenommene DiGA

Pauschale 86700

Die Pauschale 86700 (7,64 Euro) können Ärzte und Psychotherapeuten für die Verlaufskontrolle und Auswertung von DiGA abrechnen, die vorläufig im BfArM-Verzeichnis gelistet sind und für die das BfArM ärztliche und/oder psychotherapeutische Tätigkeiten definiert hat.

Die Pauschale ist pro DiGA einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig; im Krankheitsfall je DiGA höchstens zweimal (nicht neben der GOP 01470 für die Erstverordnung derselben DiGA).

Da einige DiGA die Daten und Arztberichte nur über die App oder als PDF-Dokument zur Verfügung stellen, kann die Leistung nicht in der Videosprechstunde durchgeführt und abgerechnet werden.

Die Pauschale kann für den Erprobungszeitraum der jeweiligen DiGA berechnet werden und wird extrabudgetär vergütet.  

Folgende Fachgruppen können die 86700 abrechnen:

  • Hausärztinnen und Hausärzte,
  • Kinder- und Jugendärzte mit der Zusatzweiterbildung Kinder- und Jugend-Orthopädie oder mit der Zusatzweiterbildung Kinder- und Jugend-Rheumatologie,
  • Internisten mit und ohne Schwerpunkt (inklusive der Fachärzte, die an der Onkologie-Vereinbarung teilnehmen),
  • Gynäkologen,
  • Orthopäden und Unfallchirurgen,
  • Chirurgen (mit Ausnahme der Fachärzte für Plastische und Ästhetische Chirurgie),
  • Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin,
  • Fachärzte bzw. Psychotherapeuten, die nach Kapitel 16, 21, 22 und 23 Leistungen berechnen dürfen und Fachärzte mit der Zusatzweiterbildung Psychotherapie sowie
  • Ärztinnen und Ärzte mit einer Genehmigung der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung gemäß Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten.

Tipp: Erfahrungsaustausch über „KV-App-Radar“

Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (ZI) hat das Online-Angebot „KV-App-Radar“ veröffentlicht. Dort sind Informationen zu (erstattungsfähigen) Gesundheits-Apps zu finden, die nach einer Registrierung genutzt werden können. 

kvappradar

Weiterführende Infos

Rechtsquellen

Anlage 34 - DiGA-Vereinbarung

Vereinbarung über ärztl. Leistungen u. deren Vergütung im Zusammenhang mit vorläufig zur Erprobung in das Verzeichnis nach § 139e Abs. 1 SGB V aufgenommenen digitalen Gesundheitsanwendungen gem. § 87 Abs. 5c S. 2 SGB V in der vertragsärztlichen Versorgung
Vertragsdatum: 12.07.2021
Fassung vom: 21.05.2024
Inkrafttreten: 01.07.2024
Anlage 34 - DiGA-Vereinbarung (PDF, 182 KB)