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Zweitmeinung

Gesetzlicher Anspruch auf eine ärztliche Zweitmeinung

Gesetzlich versicherte Patientinnen und Patienten haben einen Rechtsanspruch, vor bestimmten planbaren Operationen (OP) eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung einzuholen. Anfang 2019 ist das Verfahren gestartet: Erste Eingriffe, für die es gilt, sind die Gebärmutterentfernung und die Mandeloperation. Weitere Indikationen werden folgen. Der Anspruch auf Zweitmeinung ist im GKV-Versorgungsstärkungsgesetz vom Juli 2015 verankert (§ 27b SGB V).

Was Ärztinnen und Ärzte zum Zweitmeinungsverfahren wissen sollten, ist auf dieser Seite zusammengefasst. Sie erläutert auch, wer „Zweitmeiner" werden kann und welche Aufgaben damit verbunden sind.

Regelungen zum Zweitmeinungsverfahren

Was ist eine Zweitmeinung und was gehört dazu?

Eine Zweitmeinung soll als unabhängige, neutrale ärztliche Meinung abgegeben werden. Sie soll sich auf die Beratung des Patienten zur Notwendigkeit des geplanten Eingriffs und zu möglichen eingriffsvermeidenden Behandlungsalternativen fokussieren.

Die Zweitmeinung umfasst die Durchsicht vorliegender Befunde des behandelnden Arztes und ein Anamnesegespräch. Hinzu kommen ärztliche Untersuchungsleistungen, sofern sie zur Befunderhebung und Überprüfung der Indikationsstellung zwingend medizinisch erforderlich sind. Im Rahmen der Indikationsstellung bereits erhobene Befunde sind zu berücksichtigen, soweit der Patient sie dem Zweitmeiner zur Verfügung stellt.

Für welche Eingriffe kommt sie infrage?

Die Eingriffe, für die ein Anspruch auf Zweitmeinung besteht, werden nicht auf bestimmte ICD-Codes eingegrenzt. Vielmehr benennt der G-BA die Eingriffe im „Besonderen Teil“ der Zweitmeinungsrichtlinie. Hier werden zunächst Operationen an den Mandeln (Tonsillektomien, Tonsillotomien) und das Entfernen der Gebärmutter (Hysterektomien) aufgeführt.

Ausgenommen sind maligne Erkrankungen bei den benannten Eingriffen. Der Grund ist, dass Verzögerungen im Behandlungsablauf und eine Doppelung spezieller Strukturen wie Tumorboards oder Tumorkonferenzen nachteilig für den Patienten sein könnten (Besonderer Teil der Richtlinie, § 1 Abs. 2 des jeweiligen Eingriffes). Das Zweitmeinungsverfahren soll um weitere Eingriffe ergänzt werden.

Aufgaben des Erstmeiners

Information des Patienten

Indikationsstellende Ärztinnen und Ärzte sind nach der Richtlinie des G-BA verpflichtet, Patienten über deren Rechtsanspruch auf eine zweite Meinung zu informieren. Dies soll mindestens zehn Tage vor dem geplanten Eingriff erfolgen, damit sie ausreichend Zeit haben zu entscheiden, ob sie eine zweite Ärztin oder einen zweiten Arzt konsultieren möchten.

Die Ärztin oder der Arzt händigt dem Patienten zur weiteren Information das Merkblatt des G-BA zum Zweitmeinungsverfahren aus. Die Ärztin oder der Arzt weist zudem auf die eingriffsspezifische Entscheidungshilfe des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) im Internet hin und teilt dem Patienten mit, wo eine Liste mit entsprechenden Zweitmeinerinnen und Zeitmeinern bereitsteht. Hierzu hat die KBV eine Internetseite mit Suchfunktion eingerichtet: www.116117.de/zweitmeinung.

Befunddaten

Sollte die Patientin oder der Patient eine zweite Meinung einholen wollen, stellt die Ärztin oder der Arzt auf Wunsch alle Befunde zusammen, die der Zweitmeiner benötigt.

Abrechnung und Vergütung

Für die Aufklärung und Beratung zum Zweitmeinungsverfahren können indikationsstellende Ärztinnen und Ärzte die Gebührenordnungsposition (GOP) 01645 einmal im Krankheitsfall (vier Quartale) abrechnen. Sie ist mit 75 Punkten (8,12 Euro) bewertet. Die Leistung beinhaltet auch die Zusammenstellung der Befundunterlagen.

Extrabudgetäre Vergütung: Die Vergütung der GOP 01645 erfolgt extrabudgetär und damit ohne Mengenbegrenzung – vorerst befristet bis Ende 2021.

Kennzeichnung: Die Leistung muss bei der Abrechnung eingriffsspezifisch gekennzeichnet werden. Die genaue Art der Kennzeichnung wird durch die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung (KV) festgelegt.

 

Vergütung für Gynäkologen und HNO-Ärzte

Die GOP 01645 kann von Ärztinnen und Ärzten der Fachgruppen abgerechnet werden, die die Indikation für den entsprechenden Eingriff stellen. Sie wird daher in die Präambel des jeweiligen Fachkapitels im EBM aufgenommen – abhängig von den Eingriffen, für die der G-BA das Zweitmeinungsverfahren vorsieht. Für die ersten beiden Indikationen – Gebärmutterentfernung und Mandel-OP – sind das die Gynäkologinnen oder Gynäkologen und HNO-Ärztinnen oder HNO-Ärzte.

Aufgaben des Zweitmeiners

Anforderungen an Zweitmeiner

Ärztinnen oder Ärzte, die eine Zweitmeinung abgeben wollen, brauchen eine Genehmigung der KV. Grundsätzlich können sowohl Vertragsärzte, Krankenhausärzte als auch Privatärzte eine Genehmigung erhalten. Krankenhaus- und Privatärzte benötigen zusätzlich eine Ermächtigung.

Für die Genehmigung müssen Ärztinnen und Ärzte bestimmte Voraussetzungen nachweisen, die der G-BA in seiner Richtlinie vorgegeben hat. Dazu zählen die Anerkennung einer Facharztbezeichnung in dem für den jeweiligen Eingriff festgelegten Fachgebiet und eine mindestens fünfjährige ganztägige oder vom Umfang her entsprechende Teilzeittätigkeit in der unmittelbaren Patientenversorgung. Ferner müssen Ärztinnen und Ärzte nachweisen, dass sie ihrer Fortbildungsverpflichtungen nachkommen und über eine Weiterbildungsermächtigung der Landesärztekammer oder eine akademische Lehrbefugnis verfügen.

Näheres zur Genehmigung regeln die KVen. Der G-BA kann weitere eingriffsspezifische Anforderungen im Besonderen Teil der Richtlinie festlegen.

Hinweis zur Unabhängigkeit: Wer eine Zweitmeinung nach der Richtlinie abgibt, darf nicht selbst den geplanten Eingriff durchführen (Paragraf 27b Absatz 1 Satz 2 SGB V und Paragraf 7 Absatz 5 der Richtlinie). Zudem muss die Zweitmeinerin oder der Zweitmeiner beim Antrag auf Genehmigung angeben, ob finanzielle Beziehungen bestehen, die einer unabhängigen Zweitmeinung entgegenstehen (Paragraf 7 Absatz 6 der Richtlinie).

Umfang der ärztlichen Zweitmeinung

Zweitmeiner sollen die Patienten zum empfohlenen Eingriff und möglichen Therapie- oder Handlungsalternativen so informieren und beraten, dass sie eine Entscheidung treffen können. Dabei sollen mögliche Therapiealternativen unter Berücksichtigung der Anamnese und des Krankheitsverlaufs einbezogen werden, gestützt auf die Vorbefunde sowie die Präferenzen der Patientin oder des Patienten.

Weitere Untersuchungen

Reichen die Vorbefunde nicht aus, könne Zweitmeinerinnen und Zweitmeiner gegebenenfalls weitere Unterlagen beim indikationsstellenden Arzt anfordern. Möglich sind auch ergänzende Untersuchungen. Sie müssen diese allerdings medizinisch begründen und bei der Abrechnung entsprechend kennzeichnen.

Information des Erstmeiners

Das Ergebnis der Zweitmeinung wird dem Patienten mitgeteilt – auf Wunsch auch dem Arzt, der die Indikation zu dem Eingriff gestellt hat. Falls die Patientin oder der Patient dies möchte, erhält sie oder er auch einen zusammenfassenden schriftlichen Bericht.

Abrechnung und Vergütung

Für die Zweitmeinung rechnen Ärztinnen und Ärzte mit einer Genehmigung ihre arztgruppenspezifische Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale ab.

Extrabudgetäre Vergütung: Die Vergütung der Pauschalen sowie der ergänzenden Untersuchungen erfolgt extrabudgetär – vorerst befristet bis Ende 2021.

Kennzeichnung: Die arztgruppenspezifische Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale sowie die gegebenenfalls notwendigen ergänzenden Untersuchungen müssen bei der Abrechnung eingriffsspezifisch gekennzeichnet werden.

Die Ärztin oder der Arzt verwendet dabei die GOP aus dem EBM und kennzeichnet sie nach Vorgabe der jeweiligen KV.

Medizinische Begründung: Wenn die Zweitmeinerin oder der Zweitmeiner weitere Untersuchungen für notwendig erachtet, muss sie oder er dies medizinisch begründen und im Freitextfeld des Praxisverwaltungssystems festhalten.