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Stand 19.01.2022

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Unfallversicherung

Unfallversicherung: Nach dem Arbeitsunfall zum Vertragsarzt – Was bei der Behandlung zu beachten ist

Über eine Million Arbeits- und Wegeunfälle ereignen sich jedes Jahr in Deutschland. Vertragsärzte sind häufig erste Anlaufstelle, wenn Arbeitnehmer einen Unfall am Arbeitsplatz oder auf dem Weg erleiden. Deshalb ist es gut zu wissen, wie die medizinische Versorgung der Verletzten geregelt ist und was Ärzte dabei beachten sollten. 

Informationen auf einen Blick

  • Jede Vertragsärztin und jeder Vertragsarzt ist verpflichtet, Verletzte nach einem Arbeits- oder Wegeunfall zu behandeln.
  • Durchgangsärztinnen und -ärzte koordinieren die weitere Behandlung und übernehmen die besondere unfallmedizinische Heilbehandlung. 
  • Ärztinnen und Ärzte rechnen ihre Leistungen direkt mit der Unfallversicherung ab, nicht über die KV.
  • Die Vergütung erfolgt zu festen Preisen und ohne Mengenbegrenzung, eigenes Leistungs- und Gebührenverzeichnis UV-GOÄ.
  • Es gibt gesonderte Vordrucke für Abrechnung und Berichte wie die ärztliche Unfallmeldung.

Ein Fall für die Unfallversicherung

Die medizinische Versorgung nach einem Arbeits- oder Wegeunfall gehört nicht zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Dies ist Sache der gesetzlichen Unfallversicherung.

Sie wird aus Beiträgen der Arbeitgeber finanziert und hat die Aufgabe, Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer und ihre Familien vor den Folgen von Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten zu schützen. 

Dabei unterscheidet sich das System zum Teil deutlich von dem der gesetzlichen Krankenversicherung. So ist zwar jede Vertragsärztin und jeder Vertragsarzt verpflichtet, Unfallverletzte zu behandeln.

Aber die Koordination der weiteren Betreuung sowie die spezialisierte Heilbehandlung dürfen nur Durchgangsärztinnen und -ärzte übernehmen, die von der Unfallversicherung dafür eingesetzt werden. 

Vertragsarzt oder Durchgangsarzt – wer macht was?

Vertragsärztinnen und Vertragsärzte: Alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte dürfen Patientinnen und Patienten nach einem Arbeits- oder Wegeunfall behandeln.

Sie übernehmen in der Regel die erste ärztliche Versorgung (Erstversorgung) und bei leichteren Verletzungen die weitere Allgemeine Heilbehandlung, sofern der Durchgangsarzt diese veranlasst.  

Durchgangsärztinnen und Durchgangsärzte koordinieren die weitere Versorgung. Sie entscheiden, ob eine Allgemeine Heilbehandlung beim behandelnden Arzt durchgeführt werden soll oder wegen der Art oder Schwere der Verletzung eine Besondere Heilbehandlung erforderlich ist. Letztere dürfen nur sie durchführen.

Fällen der Allgemeinen Heilbehandlung überwachen Durchgangsärztinnen und Durchgangsärzte den Heilungsverlauf durch Nachschau. Sie werden von den Landesverbänden der DGUV per Verwaltungsakt beteiligt und müssen neben der fachlichen Befähigung spezielle personelle, apparative und räumliche Anforderungen erfüllen.

So müssen Durchgangsärztinnen und -ärzte zum Führen der Facharztbezeichnung Orthopädie und Unfallchirurgie berechtigt und unfallchirurgisch tätig sein. Sie sind ferner verpflichtet, am sogenannten Dale-UV, einem elektronischen Datenaustausch- und Abrechnungsverfahren, teilzunehmen. 

Versorgung durch den Vertragsarzt

Die Behandlung kurz nach dem Unfall erfolgt oft durch einen Vertragsarzt, der nicht Durchgangsarzt ist. Sie umfasst alle ärztlichen Maßnahmen, die das „sofort Notwendige“ nicht überschreiten. Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt darf auch Medikamente verordnen, die im Zusammenhang mit der unfallbedingten Versorgung stehen, zum Beispiel Schmerzmittel. 

Durchgangsarzt – ja oder nein? 

Der Arzt hält den Patienten an, unverzüglich eine Durchgangsärztin oder einen Durchgangsarzt aufzusuchen. Dies ist immer dann erforderlich, wenn 

  • der Patient über den Tag des Unfalls arbeitsunfähig ist und/oder
  • die Behandlungsbedürftigkeit voraussichtlich länger als eine Woche beträgt und/oder 
  • der Patient bestimmte Heil- und Hilfsmittel benötigt. 

Nicht so bei einer isolierten Augen- oder HNO-Verletzung: In diesen Fällen überweist der Arzt den Patienten unmittelbar an den entsprechenden Facharzt. 

Bei besonderen Verletzungen wie schweren, komplizierten Arm- oder Beinbrüchen erfolgt eine Überweisung an ein Krankenhaus, das am Verletzungs- beziehungsweise Schwerstverletzungsartenverfahren der Unfallversicherung beteiligt ist.

Diese Verletzungen sind in dem Vertragsartenverzeichnis aufgelistet (Anhang 1 zum Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger). Andere Verletzungen, die stationärer Versorgung bedürfen, können in Krankenhäusern mit Durchgangsärztinnen und -ärzten behandelt werden, die an den besonderen Heilverfahren teilnehmen.

Unfallmeldung: Ärztinnen und Ärzte erstellen spätestens am Werktag nach der Erstbehandlung eine „Ärztliche Unfallmeldung“ nach Formtext F1050. Dieses Formblatt kann zugleich als Abrechnungsformular verwendet werden. Hierfür erhalten sie eine Gebühr nach Nr. 125 UV-GOÄ.

Dies gilt auch in den Fällen, in denen eine Vorstellungspflicht beim Durchgangsarzt besteht. Der Grund der Vorstellung beim Durchgangsarzt sowie die Art der Erstversorgung sind zu dokumentieren. 

UV-GOÄ und Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger

Ärztliche Unfallmeldung (F1050) und weitere Formtexte für Ärzte

Durchgangsarzt entscheidet über weiteren Behandlungsverlauf

Nach der Erstbehandlung entscheidet der Durchgangsarzt über den weiteren Therapieverlauf. Er legt fest, ob eine Allgemeine oder eine Besondere Heilbehandlung erforderlich ist. Leitet er eine besondere unfallmedizinische Behandlung ein, darf nur er diese durchführen. Dabei kann er zur Klärung der Diagnose und/oder Mitbehandlung andere Fachärztinnen und Fachärzte hinzuziehen. Für eine Allgemeine Heilbehandlung kann er den Patienten an dessen behandelnde Ärztin oder dessen behandelnden Arzt überweisen. 

Als Allgemeine Heilbehandlung wird die ärztliche Versorgung einer Unfallverletzung bezeichnet, die nach Art oder Schwere weder eines besonderen personellen, apparativ-technischen Aufwandes noch einer spezifischen unfallmedizinischen Qualifikation der Ärztin oder des Arztes bedarf (s. Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger). Zur allgemeinen Heilbehandlung gehört auch abrechnungstechnisch die Erstversorgung durch die Vertragsärztin oder den Vertragsarzt.

Als Besondere Heilbehandlung wird die fachärztliche Behandlung einer Unfallverletzung bezeichnet, die wegen Art oder Schwere besondere unfallmedizinische Qualifikation verlangt (s. Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger). Die Anforderungen an die Qualifikation der Ärztinnen und Ärzte gibt die Unfallversicherung vor. Zur Einleitung einer besonderen Heilbehandlung sind nur berechtigt der Unfallversicherungsträger und der Durchgangsarzt sowie in besonderen Fällen der Handchirurg.

Der Durchgangsarzt oder der Unfallversicherungsträger können auch Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten in die Behandlung einbeziehen, wenn der Unfallverletzte in Ausübung seines Berufes zum Beispiel ein schweres Trauma erlitten hat. 

Daneben gibt es das Hautarztverfahren. Es richtet sich an Versicherte mit krankhaften Hautveränderungen, die durch eine berufliche Tätigkeit verursacht sein können. Betroffene Personen sind verpflichtet, sich bei einem Hautarzt vorzustellen. Dieser soll berufsbedingte Hauterkrankungen möglichst frühzeitig erfassen und behandeln. 

Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger

Abrechnung und Vergütung: Feste Preise für alle Leistungen

Ärzte und Psychotherapeuten rechnen ihre Leistungen direkt mit dem Unfallversicherungsträger ab (nicht über die KV). Die Rechnungslegung sollte grundsätzlich nach Abschluss der Behandlung erfolgen. 

Grundlage für die Abrechnung bildet ein eigenes Gebühren- und Leistungsverzeichnis (UV-GOÄ und Gebührenverzeichnis Psychotherapeutenverfahren), das die KBV und die Unfallversicherung als Anlage 1 und Anlage 2 zum Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger vereinbart haben.

Es weist alle Leistungen mit den jeweiligen Preisen aus, die im Rahmen einer unfallmedizinischen Behandlung abgerechnet werden dürfen. Dabei gibt es jeweils einen Vergütungssatz für die Allgemeine und die Besondere Heilbehandlung.

Das Gebührenverzeichnis ist an die private Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) angelehnt. So wird jede Leistung einzeln abgerechnet und zu einem festen Preis vergütet – ohne Mengenbegrenzung. Im Unterschied zur GOÄ gibt es allerdings keine Steigerungssätze. 

Auch die erste ärztliche Versorgung der Patientinnen und Patienten gehört zur unfallmedizinischen Behandlung. Handelt es sich nach den Ausführungen der Patientin oder des Patienten bei der Verletzung um die Folge eines Arbeits- oder Wegeunfalls, rechnet die Ärztin oder der Arzt die Leistungen mit der Unfallversicherung ab. Dabei gelten die Vergütungssätze der Allgemeinen Heilbehandlung. 

Doch kein Arbeitsunfall – was dann? Ärztinnen und Ärzte müssen nicht befürchten, dass die Unfallversicherung ihre Rechnung ablehnt, sollte der Unfall doch nicht als Arbeitsunfall anerkannt werden. Für solche Fälle gibt es einen internen Ausgleich zwischen den Berufsgenossenschaften/Unfallkassen und den gesetzlichen Krankenkassen. Dieser umfasst auch die Kosten für Medikamente, die eventuell verordnet wurden. 

UV-GOÄ und Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger

Vordrucke für Abrechnung, Berichte und Verordnungen

Die Unfallversicherung hat eine Reihe von Vordrucken (Formtexte) für die Berichterstattung und Abrechnung entwickelt. Auch für die Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln durch die Durchgangsärztinnen und -ärzte gibt es spezielle Formulare. Auf dem Formtext F1050 erfolgt zum Beispiel die ärztliche Unfallmeldung. Dieses Formblatt kann zugleich als Abrechnungsformular verwendet werden. 

Die Vordrucke können auf der Internetseite der Unfallversicherung heruntergeladen werden. 

Verordnung von Arzneimitteln auf Muster 16

Die Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln erfolgt auf dem für den vertragsärztlichen Bereich geltenden Vordruck (Muster 16) oder künftig auf dem elektronischen Rezept. Dort sind anzugeben:

  • der Unfallversicherungsträger,
  • der Unfalltag und
  • der Unfallbetrieb.

Durch die Kennzeichnung „Arbeitsunfall“ und den Freivermerk wird deutlich, dass der Unfallverletzte keine Kostenanteile trägt. Gleichwohl gilt auch im Bereich der Unfallversicherung die Festbetragsregelung (Paragrafen 29 SGB VII und 35 SGB V).

Verordnet die Ärztin oder der Arzt ein Arzneimittel auf Wunsch des Versicherten, das über den Festbetrag hinausgeht, ohne dass es dafür eine medizinische Begründung gibt, muss der Verletzte die Mehrkosten selbst tragen.

Ärztliche Unfallmeldung (F1050) und weitere Formtexte für Ärzte

Aufgaben der gesetzlichen Unfallversicherung 

Die gesetzliche Unfallversicherung ist neben der Kranken- und Rentenversicherung Teil der Sozialversicherung. Sie finanziert sich allein aus den Beiträgen der Arbeitgeber und schützt Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer und ihre Familie vor den Folgen von Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten.

Ihre Aufgabe ist es, die Gesundheit der Versicherten nach einem Unfall mit allen geeigneten Mitteln möglichst vollständig wiederherzustellen. Darunter fallen auch Schülerunfälle oder Unfälle von Personen, die im Interesse des Gemeinwohls tätig werden.

Die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) e.V. – der Spitzenverband der Berufsgenossenschaften und der Unfallversicherungsträger der öffentlichen Hand – hat dazu ein flächendeckendes Netzwerk von spezialisierten Ärztinnen und Ärzten sowie Unfall- und Rehabilitationskliniken aufgebaut.
 

Clearingstelle für Streitfragen

Bei Problemen mit Unfallversicherungsträgern können sich Ärzte und Psychotherapeuten direkt an eine bundesweite Clearingstelle der KBV wenden. Diese unterstützt bei Streitigkeiten zu Abrechnungsfragen oder bei der Auslegung des Vertrags Ärzte/Unfallversicherungsträger.

Ansprechpartner für Ärzte und Psychotherapeuten

Mit der Clearingstelle wird sichergestellt, dass bundesweit jeder Arzt und Psychotherapeut in Streitfragen einen Ansprechpartner hat und die Entscheidungen bundeseinheitlich getroffen werden.

Die Clearingstelle besteht aus Mitgliedern der KBV und der DGUV. Sie prüfen und beraten die Anträge und fassen einen Beschluss, über den die Antragsteller informiert werden. Die Beschlüsse der Clearingstelle sind wichtige Hinweise für die Antragsteller, sie sind jedoch nicht verbindlich. Der Rechtsweg bleibt offen. Die Vertragspartner KBV und DGUV können die Entscheidungen in die Weiterentwicklung der UV-GOÄ einbeziehen.

Hinweis: Die Geschäftsführung der Clearingstelle wechselt jährlich zwischen KBV und DGUV – die Kontaktdaten für Ärzte und Psychotherapeuten ändern sich nicht.

So funktioniert die Clearingstelle

Bei Streitigkeiten übersenden Ärzte und Psychotherapeuten ihre Anträge schriftlich mit einer ausführlichen Darstellung des Problems und unter Beifügung der anonymisierten entscheidungserheblichen Unterlagen (z.B. Berichte, Rechnungen, bisheriger Schriftwechsel) möglichst auf elektronischem Weg. Unvollständige Anträge können nicht in der Clearingstelle verhandelt werden.

Clearingstelle-Unfallversicherung@kbv.de

Kassenärztliche Bundesvereinigung
Clearingstelle auf Bundesebene
Herbert-Lewin-Platz 2, 10623 Berlin

Der Clearingbericht kann auf Wunsch auch in ausgedruckter Fassung bei der Clearingstelle bestellt werden.