Medizinische Vorsorge
Leistungen der medizinischen Vorsorge dienen dazu, Krankheiten zu verhüten oder die bereits geschwächte Gesundheit zu verbessern und dadurch eine in absehbarer Zeit drohende Krankheit zu verhindern. Sie sollen Hilfe zur Selbsthilfe sein und den Versicherten in die Lage versetzen, eigenverantwortlich die Gesundheit zu stärken. Längerfristige Aktivitätsbeeinträchtigungen (länger als sechs Monate) liegen noch nicht vor.
Im Gegensetz dazu sollen mit einer medizinischen Rehabilitation bei bereits bestehenden Erkrankungen bleibende alltagsrelevante Einschränkungen sowie eine Verschlimmerung oder Chronifizierung der Erkrankungen vermieden werden.
A. Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter
Der Anspruch auf medizinische Vorsorge in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme oder Vater-Kind-Maßnahme ergibt sich aus Paragraf 24 SGB V.
Die Verordnung erfolgt auf dem Vordruck Muster 64.
Soll bei einer Vorsorge der Mutter oder des Vaters ein Kind mitbehandelt werden, stellt die Ärztin oder der Arzt Muster 65 aus. Nehmen mehrere Kinder teil, wird für jedes Kind eine solche Bescheinigung benötigt. Der Vordruck wird auch bei einer Reha-Verordnung für Mütter oder Väter verwendet.
Hinweise zum Muster 64
Abrechnung
Die Verordnung von Leistungen zur medizinischen Vorsorge wird über die GOP 01624 abgerechnet und die Erstellung des Kurplans über die GOP 01622. Die aktuelle Bewertung der Gebührenordnungspositionen kann im Online-EBM eingesehen werden.
B. Medizinische Vorsorge allgemein
Der Anspruch von Versicherten auf medizinisch erforderliche Vorsorgeleistungen ergibt sich aus Paragraf 23 SGB V. Es wird zwischen ambulanter Vorsorge in anerkannten Kurorten und stationärer Vorsorge unterschieden.
Ambulante Vorsorge
Bei ambulanten Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten werden medizinische Leistungen mit ortsgebundenen und/oder kurortspezifischen Heilmitteln kombiniert. Ziel ist die Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit sowie eine Verhaltensbeeinflussung bei Risikofaktoren. Ambulante Vorsorge soll den Versicherten helfen, die in ihrer Lebensweise begründeten gesundheitsgefährdenden Faktoren zu erkennen und ihr Verhalten zu ändern.
Die „Anregung einer ambulanten Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten“ veranlassen Ärztinnen und Ärzte auf dem Vordruck Muster 25. Dieses ist bei den Krankenkassen erhältlich. Folgende Angaben sind erforderlich:
- Grund für die Vorsorgemaßnahme (bei Schwächung der Gesundheit / zur Krankheitsverhütung, zur Vermeidung der Verschlimmerung behandlungsbedürftiger Krankheiten oder bei Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung von Kindern)
- Relevante Diagnose und Gesundheitsstörungen einschließlich Risikofaktoren
- Aktuelle Befunde und Behandlungsmaßnahmen der letzten 12 Monate
- Besondere Anforderungen an den Kurort sind separat zu nennen
- Empfehlung einer Kompaktkur
Durch eine Kompaktkur soll eine indikationsspezifische Ausrichtung mit gleichen oder ähnlichen Krankheitsbildern (z.B. Rückenleiden, Osteoporose, Atemwegserkrankungen) erreicht werden. Die Behandlung und Betreuung am Kurort sollen während der gesamten Dauer – getrennt nach Indikation – in stabilen Gruppen erfolgen.
Krankenkassen müssen ambulante Vorsorgeleistungen genehmigen. Hierzu prüfen sie die Angaben auf Muster 25 und stellen den sogenannten Kurarztschein aus. Versicherte müssen den Kurarztschein ihrer verordnenden Ärztin oder ihrem Arzt vor Beginn der Maßnahme vorlegen. Der Kurarztschein dient auch als Behandlungsausweis und zur Dokumentation der kurärztlichen Untersuchungen.
Bei Bedarf verordnen Kurärztinnen und Kurärzte nicht-ärztliche Leistungen wie Heilmittel oder Seminare zur Raucherentwöhnung auf dem Vordruck „Verordnung des Kurarztes“ (gemäß Anlage 5 zur Anlage 25 Bundesmantelvertrag-Ärzte).
Stationäre Vorsorge
Stationäre Vorsorgeleistungen können von der Krankenkasse genehmigt werden, wenn ambulante Vorsorge nicht durchgeführt werden kann, nicht Erfolg versprechend ist oder der strukturgebende Rahmen einer stationären Einrichtung notwendig ist (bei eingeschränkter Mobilität oder Orientierung).
Stationäre Vorsorgeleistungen kommen insbesondere bei Kindern und Jugendlichen in Betracht, wenn eine Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung erkennbar ist. Das Antragsformular wird dem Versicherten von seiner Krankenkasse zur Verfügung gestellt.