Elektronische Gesundheitskarte und VSDM Zugang zum Gesundheitssystem

Von der Pflicht, das VSDM durchzuführen, gibt es Ausnahmen: Findet im konkreten Versorgungskontext kein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt statt (z.B. Pathologie, Labor), ist das VSDM nicht möglich. Damit besteht für Ärztinnen und Ärzte in diesen Fällen keine VSDM-Pflicht. Sie übernehmen für die Abrechnung weiterhin die Versichertendaten, die im Personalienfeld des Auftrags stehen.

Ein anderer Sonderfall betrifft Anästhesistinnen und Anästhesisten, wenn sie außerhalb ihrer Praxisräume tätig sind. Zum Einlesen der eGK benutzen sie dann in der Regel ein mobiles Kartenterminal. Diese Terminals können nicht mit der TI verbunden werden, sie arbeiten nur im Offline-Betrieb. Somit können keine VSDM-Updates durchgeführt, sondern nur die auf der eGK gespeicherten Versichertendaten ausgelesen werden.

Tipp: In solchen Fällen sollte die eGK erst im mobilen Kartenterminal eingelesen werden, wenn die besuchte Praxis das VSDM bereits durchgeführt hat. Dann sind die Daten auf der eGK auf jeden Fall aktuell. Dies gilt auch bei Heim- und Hausbesuchen.

Wenn die Praxis das VSDM durchgeführt hat, wird ein Prüfungsnachweis generiert, der im PVS gespeichert und mit der Abrechnung an die KV übermittelt wird. Der Prüfungsnachweis enthält einen Zahlencode, der für unterschiedliche Ergebnisse steht.

Wird ein Prüfungsnachweis generiert und im PVS abgelegt, gilt das VSDM als durchgeführt. Das trifft auch zu, wenn der Prüfungsnachweis technische Fehler ausweist, zum Beispiel, wenn keine Online-Verbindung hergestellt werden konnte. Die eGK gilt auch dann weiterhin als gültiger Versicherungsnachweis. Ist das VSDM häufiger aus technischen Gründen nicht möglich, sollte die Praxis den technischen Dienstleister kontaktieren und die Anbindung prüfen lassen.

Die folgende Übersicht zeigt die möglichen Prüfungsnachweise

Zeigt das VSDM, dass die Karte ungültig ist, wird die eGK automatisch gesperrt. Gründe dafür sind beispielsweise Diebstahl oder Krankenkassenwechsel. Diese Sperrung wird auf der Karte vermerkt und ist so auch von Lesegeräten ohne TI-Anbindung (mobile Kartenterminals) erkennbar. Die eGK kann dementsprechend nicht mehr verwendet werden. Gleichzeitig kann die Patientin oder der Patient kein gültiges Versichertenverhältnis nachweisen und muss sich zur Klärung an die Krankenkasse wenden. Findet dennoch eine Behandlung statt, kann der Versicherungsnachweis innerhalb von zehn Tagen nachgereicht werden. Danach kann die Praxis eine Privatvergütung verlangen. Legt der Patient bis Ende des Quartals eine gültige eGK vor, erhält er die Vergütung zurück.

Ärztinnen und Ärzte können in diesen Fällen auch Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfsmittel privat auf dem üblichen Rezeptformular (Muster 16) verordnen. Anstelle des Kassennamens wird auf dem Rezeptformular „ohne Versicherungsnachweis“ vermerkt. Versicherte müssen die Kosten in diesem Fall selbst tragen.

Hinweis: Im Falle eines Verdachts auf Missbrauch der eGK, ist die Praxis verpflichtet, die Krankenkasse zu informieren.

Erzeugt das VSDM eine Fehlermeldung, weil die eGK, der Konnektor oder das Kartenterminal defekt ist, wendet die Praxis das Ersatzverfahren an. 
In einem Ersatzverfahren müssen folgende Patientendaten händisch erhoben werden:

• Bezeichnung der Krankenkasse
• Name und Geburtsdatum des Versicherten
• Versichertenart
• Postleitzahl des Wohnorts
• nach Möglichkeit die ersten zehn Stellen der Versichertennummer

Daneben darf das Ersatzverfahren auch in diesen Fällen angewendet werden:

• Versicherte weisen darauf hin, dass sich die Krankenkasse oder die Versichertenart geändert hat, die eGK dies jedoch noch nicht berücksichtigt,
• der Patient hat keine elektronische Ersatzbescheinigung
• für Hausbesuche steht kein entsprechendes Lesegerät zur Verfügung
• Kinder bis zum vollendeten dritten Lebensmonat, für die noch keine eGK oder ein alternativer Anspruchsnachweis vorliegt. Hier müssen die Daten des Kindes, nicht die des Versicherten erhoben werden.
• im Notfall wird keine eGK vorgelegt

Versicherte müssen im Ersatzverfahren mit ihrer Unterschrift auf dem Abrechnungsschein (Vordruckmuster 5) bestätigen, dass sie gesetzlich krankenversichert sind. Dies gilt nicht, wenn Vordruckmuster 19 (Notfall- / Vertretungsschein), im Notfalldienst verwendet wird. Bei Kindern unter drei Monaten unterschreibt ein Elternteil den Abrechnungsschein.

Haben Versicherte ihre Karte verloren oder kürzlich die Kasse gewechselt, erhalten sie übergangsweise von der Krankenkasse eine zeitlich befristete Papier-Ersatzbescheinigung, die ebenfalls einen gültigen Anspruchsnachweis darstellt. Die Versichertenstammdaten müssen Praxen manuell in das PVS übernehmen.

Inzwischen können Patienten aber auch eine elektronische Ersatzbescheinigung nutzen. Voraussetzung ist, dass das PVS die Funktion unterstützt und die Krankenkassen ihren Versicherten eine entsprechende Funktion in der Versicherten-App anbieten. Die Anwendung ist seit Juli 2025 Pflicht für Arztpraxen und Krankenkassen.

Der Patient kann über die App die elektronische Ersatzbescheinigung bei seiner Krankenkasse anfragen. Er übermittelt dazu auch die KIM-Adresse der Praxis, an die seine Krankenkasse die Bescheinigung senden soll. Die Ersatzbescheinigung wird automatisch generiert und per KIM sofort der Praxis zugestellt. Die Daten können direkt aus dem KIM-Postfach in das PVS übertragen werden; das manuelle Einpflegen wie beim bisherigen papiergebundenen Ersatzverfahren entfällt.

Das VSDM und damit auch der Zugriff auf die elektronische Patientenakte ist mit diesem Verfahren nicht möglich. Alle Leistungen können dennoch abgerechnet und vergütet werden. Es ist nicht nötig, zusätzlich zur elektronischen Ersatzbescheinigung noch das VSDM durchzuführen.

Ein erneutes Einbestellen des Patienten ausschließlich für das Einlesen der Gesundheitskarte (eGK) ist somit nicht erforderlich. Sollte der Patient aber in dem Quartal, in welchem bisher nur eine elektronische Ersatzbescheinigung vorgelegt wurde, erneut in der Praxis vorstellig werden, ist – sofern zu diesem Zeitpunkt vorhanden – die eGK einzulesen und ein VSDM durchzuführen.

Bei Arzt-Patienten-Kontakten am Telefon oder in einer Videosprechstunde ist ein VSDM technisch nicht möglich und die VSDM-Pflicht entsprechend nicht anwendbar.

In diesen Fällen können bei einem bekannten Patienten (d.h. der im laufenden Quartal oder im Vorquartal in der Praxis behandelt wurde) die Versichertenstammdaten über eine elektronische Ersatzbescheinigung verwendet werden oder auf Grundlage der Patientendatei übernommen werden. Für die Videosprechstunde mit einem Patienten, der noch nie oder weder im laufenden Quartal noch im Vorquartal in der Praxis behandelt wurde, sind die Stammdaten auf Grundlage der im Videokontakt vorgelegten eGK zu erheben.

Weitere Informationen finden Sie in Anlage 4a und 4b zum Bundesmantelvertrag-Ärzte.