POSITIONEN Gesundheitspolitische Agenda

Dr. Stephan Hofmeister, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der KBV, im Interview:

Was sagen Sie zum Referentenentwurf zur Notfallreform?

Gut ist, dass überhaupt einer da ist, denn die Notfallreform sollte natürlich a) dringlich umgesetzt werden und b) mit der Krankenhausreform koordiniert werden, denn beides hängt sehr eng zusammen.

In welchen Punkten können Sie zustimmen?

Es gibt mehrere Grundkonzepte, die wir teilen. Das ist zum einen die bessere Vernetzung der 116117 und der 112, der Leitstellen, das ist sehr, sehr wichtig, und zum zweiten ein Ersteinschätzungsverfahren, das bundesweit einheitlich eingeführt wird und verpflichtend für alle ist.

Was sehen Sie besonders kritisch?

Kritisch ist nach wie vor das Festhalten an z. B. einem 24/7-aufsuchenden Notdienst zusätzlich zur Regelversorgung, der ist mit Personal nicht zu besetzen, dieses Personal gibt es nicht, das haben wir nicht. Und ebenfalls kritisch sehen wir die Ausrichtung der INZs, die möglicherweise doch an Zahl deutlich das übersteigen, was wir jetzt haben, auch das wird personell nicht zu stemmen sein, und es entsteht bei beiden der Eindruck für Bürgerinnen Bürger, dass wir eine weitere zusätzliche Versorgungssäule aufmachen, das ist genau das Gegenteil dessen was wir gerne kommunizieren würden, nämlich eine gezielte und gut gesteuerte Versorgung, so wie sie bedarfsgerecht ist, und z. B. Niedersachsen, die KV Niedersachsen das jetzt macht, wie die KV Bayerns das macht, wie in Baden-Württemberg es jetzt angegangen wird. Das heißt, es gibt bereits bestehende Konzepte, die wunderbar zeigen, wie eine solche Notfall- und Akutversorgung aussehen kann.

Welche Rolle soll die 116117 dann spielen?

Die 116117 müsste in einem solchen Konzept die Rolle der flächendeckenden Erreichbarkeit für ambulante Versorgung spielen, gleichzeitig auch die Ersteinschätzung vornehmen und auch den Terminservice mit abdecken. Das alles ist machbar, das kann die Nummer potenziell, wobei digital vor Telefon, vor Arztkontakt geht, das ist sowohl für die Patientinnen und Patienten gut, als auch natürlich in der Frage der Personalgestellung für uns sehr wichtig.

Sehen Sie beim Thema Notfallreform eine politische Weiterentwicklung?

Der jetzt vorgelegte Entwurf ist eigentlich cum grano salis, der Entwurf noch aus dem Hause Spahn, hat sich also nicht sehr weiterentwickelt. Wir sehen an einigen Stellen kleine Weiterentwicklungen, sehen aber immer noch die großen Dollpunkte. Ich hatte sie aufgeführt: 24/7-Dienste, Fahrdienste und auch bei der Art der INZ sehen wir noch Nachbesserungsbedarf, auch bei der Finanzierung im Übrigen.

Wie wird es nun weitergehen?

Das geht jetzt ins Verfahren, das heißt, es wird die Verbändeanhörung geben noch in diesem Monat und wir werden natürlich versuchen, unsere Argumente einzubringen und vor allem vor den Aspekten zu warnen, von denen wir genau wissen, dass sie einfach nicht darstellbar sind, weil es dafür kein Personal gibt und die Kolleginnen und Kollegen sind in den Praxen so sehr ausgelastet, dass es einfach nicht vorstellbar und realisierbar ist, dass sie zusätzlich noch irgendwelche Paralleldienste ausführen könnten.

Dr. Sibylle Steiner, Mitglied des Vorstands der KBV, im Interview:

Wie beurteilen Sie den ApoVWG-Gesetzesentwurf insgesamt?

Also wir sehen diesen Entwurf sehr kritisch. Einmal deshalb, weil in diesem Entwurf geregelt werden soll, dass Apotheker originär ärztliche Aufgaben übernehmen. Dafür sind Apotheker und Apothekerinnen nicht ausgebildet. Das gefährdet aus unserer Sicht die Patientensicherheit. Es führt zu Mehraufwand in den Vertragsarztpraxen. Wir sehen das auch deshalb so kritisch, weil ja das politische Ziel ist, dass man effizienter im Gesundheitssystem steuert. Genau mit diesem Entwurf wird dieses Ziel vollkommen konterkariert.

Für Patienten klingt der Gesetzesentwurf doch erst einmal gut…

Dieser niederschwellige Zugang wird ja immer wieder kolportiert. Nehmen Sie das Beispiel Impfen. Die ungleich viel höhere Zahl an Impfungen wird durch Arztpraxen auch jetzt schon durchgeführt. Wir haben in den Arztpraxen im vergangenen Jahr allein an Grippeimpfungen 11,6 Millionen Impfungen gehabt, im Vergleich zu 120.000 in Apotheken. Also das Ziel zum Beispiel Impfquoten zu steigern, das erreicht man nicht, indem man Apotheken miteinbezieht, sondern das erreicht man dadurch, indem man zum Beispiel auch bei den Ärzten so etwas wie Mengenkontrollen wegnimmt, die ja dann auch zu Regressen führen können. Also das sind tatsächliche Impfhindernisse. Und auf der anderen Seite ist es für die Patientinnen und Patienten notwendig, dass sie sicher geimpft werden und das ist eben in der Arztpraxis der Fall, weil es geht ja nicht nur um die Impfung an sich, sondern es geht ja auch um die Frage, man muss Krankheiten ausschließen, Kontra-Indikationen ausschließen und es geht auch um die Frage, in seltenen Fällen gibt es schwere Impfreaktionen, auch da muss ärztliche Hilfe vor Ort sein oder auch prolongierte, Gott sei Dank selten, Nebenwirkungen oder Impf-Nebenwirkungen und auch da ist die ärztliche Versorgung notwendig. Ähnlich ist es mit pharmazeutischen Dienstleistungen, wenn die Apotheker plötzlich ohne Anlass auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Risikofaktoren untersuchen sollen, beziehungsweise die dann Tests machen sollen, dann ist das aus unserer Sicht auch ein anlassloses Testen, vielleicht sogar mit Parametern, die gar nicht evidenzbasiert sind, auch da gibt es im ärztlichen Bereich die Gesundheitsuntersuchungen, die alle drei Jahre stattfinden und durch den Gemeinsamen Bundesausschuss methodenbewertet sind.

Gibt es noch weitere Kritikpunkte?

Also wir sehen an all diesen Punkten, wo letztendlich ein Aushöhlen der ärztlichen Kompetenz und eine Übernahme der ärztlichen Aufgaben durch die Apothekerinnen und Apotheker, die nochmals dafür auch nicht qualifiziert sind, an er Stelle sehen wir diesen Entwurf kritisch und fordern auch die entsprechenden Passagen zu streichen. Neben dem Impfen und den pharmazeutischen Dienstleistungen im Sinne von Screening-Maßnahmen ist es vor allem auch die Abgabe von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln, zum Beispiel bei unkomplizierten Erkrankungen, eine Verschreibung, Verordnung eines verschreibungspflichtigen Medikaments bedarf einer Anamnese, einer Diagnosestellung, einer Untersuchung, einer Differenzialdiagnostik natürlich und muss aus dem Grund auch in ärztlicher Hand bleiben.

Was fordern Sie von der Politik?

Wir fordern genau diese Punkte, diese Ansätze zu streichen, wo letztlich die Apotheker über ihre Kompetenz hinaus aktiv werden sollen und Patientinnen und Patienten versorgen sollen. Diese Punkte fordern wir zu streichen, wenn zum Beispiel auch so Dinge im Gesetz stehen wie den erleichterten Austausch, falls Medikamente, rabattierte Arzneimittel in der Apotheke nicht vorrätig sind, dann ist es aus unserer Sicht notwendig, dass die Ärzte natürlich für etwaige Mehrkosten nicht haftbar gemacht werden. Aus unserer Sicht ein nachvollziehbarer Punkt, den man erweitern müsste, ist, dass die Apotheker bei Formfehlern bei Verordnungen bei Rezepten nicht mehr auf null retaxiert werden sollen. Genau das fordern wir auch für die Ärzte, dass es keine Regresse allein aufgrund von formalen Fehlern bei der Verordnung gibt, wenn man andernfalls sagen muss, dass die Verordnung medizinisch gerechtfertigt war und auch wirtschaftlich war.

Dr. Andreas Gassen, Vorstandsvorsitzender der KBV im Interview:

Wie bewerten sie die aktuelle Diskussion um Eigenbeteiligungen im Gesundheitswesen?

Also, dass es diese Diskussion gibt, ist grundsätzlich gut. Wir haben ja eine Diskussion, die viel weitgehender ist, nämlich, wie sicher sind die Sozialsysteme, wie können wir sie zukunftsfest gestalten. Da wäre es natürlich hilfreich, auch mal den Fokus auf versicherungsfremde Leistungen zu lenken und nicht ausschließlich auf die Leistungserbringung im Gesundheitswesen, aber sei es drum. Eigenbeteiligungen oder Selbstbehalte sind aber letztendlich natürlich ein probates Mittel und wir sind ja eines der wenigen Länder, die das bisher überhaupt nicht bespielt haben, dieses Thema.

Sie haben einen Facharzttarif vorgeschlagen. Was meinen Sie damit?

Das ist eigentlich nur aus der Idee geboren, dass ja ein potenzielles Primärarztsystem etabliert werden soll, wohl wissend, und das weiß glaube ich jeder im System, dass wir gar nicht genug Primärärzte haben, um wirklich zwingend alle da durchzuschleusen. Das heißt, wir würden einen Flaschenhals kreieren. Deshalb soll es ja alternative Möglichkeiten geben, auch Fachärzte ohne einen vorherigen Gang in die Hausarzt-, Kinderarzt- oder gynäkologische Praxis aufzusuchen, beispielsweise durch eine medizinische Ersteinschätzung. Wir wissen aber auch, dass es trotzdem Menschen gibt, die das entweder wissentlich ignorieren oder einfach denen das zu lästig ist, sich diesen Mechanismen zu unterwerfen. Das wird man auch nicht komplett abstellen können. Wenn man aber das weiß, macht es sicherlich Sinn, hier eine Option anzubieten, dass ein spezieller Tarif eben diese Ersteinschätzung sozusagen zu umgehen hilft oder sie ersetzt. Das geht natürlich nicht ohne Finanzmittel, denn zum einen müssen ja die Fachärzte für Termine, die in Anspruch genommen werden, sei es über die primärärztliche Steuerung, SmED oder auch durch Menschen, die sie primär konsultieren, in voller Höhe erstattet bekommen. Also das Budget müsste aufgefüllt werden. Dazu braucht es Finanzmittel. Zum Zweiten wollen wir die Einnahmenbasis der GKV erweitern. Das wäre über einen freiwilligen Tarif denkbar. Das heißt, man könnte sowohl die Leistung komplett bezahlen, die die Fachärzte erbringen. Gleichzeitig hätte die GKV eine Kostendeckung und nur so ist es ja überhaupt denkbar, dass es mehr fachärztliche Termine gibt, weil das geht ja nur damit, dass die Praxen eben mehr arbeiten.

Ist die Gebühr von 200 Euro pro Facharztbesuch gerechtfertigt?

Der Vorschlag kommt wohl aus der Idee, dass einzelne Arztbesuche bei uns enorme Kosten auslösen. Das ist ja auch, wenn Sie Umfragen auf der Straße machen und fragen die Menschen "Was meinen Sie, was der Arztbesuch kostet?", dann werden in der Regel 100, 200, 300 Euro genannt. Tatsächlich ist es so, dass in der gesetzlichen Krankenversicherung aber die Einzelleistung leider bedauerlich schlecht vergütet ist. Und da die Fallwerte der meisten Fachärzte im Quartal zwischen 60 und 80 Euro liegen und das sind ja in der Regel mehrere Besuche, sieht man, wie fern der Realität diese 200 Euro sind. Auch wenn ich durchaus der Meinung bin, das könnte eine angemessene Größenordnung für einen fachärztlichen Besuch sein. Aber selbst eine Kernspin-Untersuchung kostet in der GKV bei 100 Prozent Auszahlungsquote gerade um 130 Euro. Also hier ist wohl ein grundsätzlicher Wunsch, Eigenbeteiligung zu etablieren, von einer völlig überhöhten Kostenschätzung der Leistungen in der ambulanten gesetzlichen Krankenversicherung entstanden.

Wie könnte man sonst die Zahl der Arztbesuche reduzieren?

Also, wie viele Arztbesuche man am Ende des Tages wirklich hat und die wirklich konkret mit anderen Gesundheitssystemen zu vergleichen, das ist ja eine schwierige Diskussion. Wir kennen die unterschiedlichen Leistungsangebote im Ausland. Wir wissen auch, dass zum Beispiel Psychotherapie in der Regel in anderen Ländern nicht über die GKV abgewickelt wird. Also sind die Zahlen nicht eins zu eins vergleichbar. Nichtsdestotrotz haben wir eine hohe Inanspruchnahme, zum Teil durch unsinnige Regelungen auch getriggert. Ich denke nur an die Krankschreibepflicht in den ersten drei Tagen. Das produziert abertausende Arztbesuche, die aus unserer Sicht nicht zwingend notwendig wären. Das könnte man tarifrechtlich regeln. Wir haben natürlich durchaus auch Patienten, die oft zu verschiedenen Ärzten gehen. Das sind gar nicht so viele, aber die machen es dann intensiv. Insofern glaube ich, kriegt man das Ganze überhaupt nur in den Griff, wenn man tatsächlich wieder ein Gefühl dafür schafft, dass eine solidarisch finanzierte Krankenversicherung eben kein Selbstbedienungsladen ist, sondern die Leistungen eben nach Notwendigkeit in Anspruch genommen werden sollen. Und da helfen Eigenbeteiligungen in der Regel auch ganz gut.

Wie wird die Diskussion nun weitergeführt?

Zunächst einmal wird die Frage sein, wie sich jetzt die aktuellen Gesetzgebungspläne in der Gesundheitspolitik darstellen. Ich würde mal annehmen, dass die Notfallreform da prioritär zu bedienen ist. Dann haben wir das Krankenhausänderungsgesetz. Wann und in welchem Umfang dann die primärärztliche Steuerung Thema wird, werden wir sehen. Sicherlich gibt es durchaus Patientengruppen, die von einer primärärztlichen Steuerung profitieren. Aber wir wissen eben ganz genau, dass tun erstens ist es nicht für alle zielführend. Zweitens haben wir einfach einen personellen Engpass. Jetzt schon 5.000 Hausarztsitze nicht besetzt. 40 Prozent der Kolleginnen und Kollegen über 60. Das ist also ein Problem, was mit Ansage noch größer wird. Also macht es jetzt keinen Sinn, 73 oder 75 Millionen Menschen jetzt auch noch zwingend in diesen prospektiven Flaschenhals zu schicken. Das hat die Ministerin auch schon gesehen und gesagt, hier müssen wir verschiedene Ausnahmen denken. In der Diskussion befinden wir uns. Da haben wir ein Papier abgeliefert, was verschiedene Bereiche adressiert. Und auch da haben wir schon das Thema Eigenbeteiligung adressiert, weil wir eben aus der Erfahrung einfach wissen, dass Sie können Angebote so gut konstruieren, wie Sie mögen, es gibt immer Menschen, die sich dem aus welchen Gründen auch immer entziehen oder die es nicht wahrnehmen. Insofern glaube ich, die Diskussion wird noch spannend. Ein verpflichtendes Primärarztsystem für alle halte ich für a) personell kaum umsetzbar, ich gehe auch davon aus, dass die Politik das nicht umsetzen wird, weil in der Form müssten sie Patienten natürlich in einem erheblichen Umfang verpflichten, in der Regel Einschreiben nach Postleitzahl etc. Das bleibt abzuwarten, ob man das den potenziellen Wählern dann auch zumuten möchte. Wir stehen bereit, mit Vorschlägen die Diskussion auch zu bereichern und von daher warten wir mal ab, was politisch in den nächsten Monaten passiert.

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