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Vorsorge/Kur

Mutter sitzt auf dem Sofa und hät den Kopf ihres Kindes

Medizinische Vorsorge

Medizinische Vorsorgeleistungen sollen helfen, Gesundheitsrisiken entgegenzuwirken. Sie können verordnet werden, wenn eine ärztliche Behandlung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln nicht ausreichend ist oder wenn diese wegen beruflicher oder familiärer Umstände nicht möglich ist. Vorsorgeleistungen werden umgangssprachlich auch als Kur bezeichnet.

Unterschied zwischen Vorsorge/Kur und Rehabilitation

Leistungen der Vorsorge dienen dazu, Krankheiten zu verhüten oder die bereits geschwächte Gesundheit zu verbessern und dadurch eine in absehbarer Zeit drohende Krankheit zu verhindern. Sie sollen Hilfe zur Selbsthilfe sein und den Patienten in die Lage versetzen, eigenverantwortlich die Gesundheit zu stärken. Im Gegensatz zu einer Leistung der medizinischen Rehabilitation liegen noch keine längerfristigen Aktivitätsbeeinträchtigungen (länger als sechs Monate) beim Patienten vor.

Mit einer Rehabilitation sollen bei bereits bestehenden Erkrankungen bleibende alltagsrelevante Einschränkungen sowie eine Verschlimmerung oder Chronifizierung der Erkrankungen vermieden werden.

Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter (§ 24 SGB V)

Neue Formulare ab Oktober 2018

Die Verordnung medizinischer Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter beziehungsweise von Mutter- / Vater-Kind-Kuren wird zum 1. Oktober 2018 vereinheitlicht. Ärzte stellen dann das Formular 64 aus.

Damit sinkt der Aufwand, denn bislang gibt es unterschiedliche Formulare, die von den Krankenkassen oder Anbietern der Vorsorgeleistungen ausgegeben werden. Diese Formulare können meist nicht per Praxisverwaltungssoftware ausgestellt werden und umfassten oftmals drei Seiten oder mehr.

Das Formular 65 wird ebenfalls zum 1. Oktober 2018 eingeführt. Es wird benötigt, wenn bei einer Vorsorge der Mutter oder des Vaters ein Kind mitbehandelt werden muss. Nehmen mehrere Kinder teil, wird für jedes Kind ein solches Attest benötigt. Das neue Formular wird auch bei einer Reha-Verordnung für Mütter und Väter verwendet.

Formulare bestellen

Praxen erhalten die neuen Formulare im dritten Quartal über ihre reguläre Formularbestellung. Die Formulare werden ab 1. Oktober 2018 auch in den Praxisverwaltungssystemen hinterlegt sein.

Verordnungshinweise zum Formular 64

Vorsorgerelevante Gesundheitsstörungen / Erkrankungen

Neben den vorsorgerelevanten Gesundheitsstörungen einschließlich Risikofaktoren wie Übergewicht, Tabak- und Alkoholkonsum oder Bewegungsmangel sind die vorsorgerelevanten Erkrankungen anzugeben. Um eine bessere Vorstellung davon zu erhalten, welche Einschränkungen im täglichen Leben aus der Erkrankung resultieren, können auch Funktionsdiagnosen angegeben oder Freitextangaben gemacht werden.

Vorsorgebedürftigkeit

Die Angaben zur Vorsorgebedürftigkeit umfassen Informationen zur Anamnese, zu den vorübergehenden Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe (zum Beispiel häusliches Leben organisieren, mit Stress umgehen) sowie zu den Kontextfaktoren, die für die mütter- / väterspezifische Problemkonstellation relevant sind (zum Bespiel mangelnde Unterstützung bei der Kindererziehung, Mehrfachbelastung durch Beruf und Familie).

Krankenbehandlung und andere Maßnahmen

Es werden die bisher durchgeführten Leistungen der Krankenbehandlung (zum Beispiel ärztliche Interventionen, Arzneimittel- / Heilmitteltherapie) und andere Maßnahmen (zum Bespiel Reha-Sport / Funktionstraining) abgefragt. Zudem muss bestätigt werden, dass das Behandlungsziel mit weiteren Heilmittelbehandlungen nicht zu erreichen ist.

Vorsorgeziele

Es sind die Vorsorgeziele in Bezug auf die genannten Gesundheitsstörungen / Erkrankungen anzugeben (zum Beispiel Erlernen von Bewältigungsstrategien, Vermeidung der Chronifizierung).

Zuweisungsempfehlungen

Der Arzt kann eine Leistungsform empfehlen (zum Beispiel ausschließlich Mütter-Leistung oder gemeinsame Mutter-Kind-Leistung) sowie Angaben zu Kindern machen, die mit aufgenommen werden sollten.

Sonstige Angaben

Schließlich können spezifische Anforderungen an die Einrichtungen (zum Beispiel Klima, Barrierefreiheit) sowie eine Telefonnummer bei Rückrufwunsch angegeben werden. Sofern die beantragte Leistung zur medizinischen Vorsorge vor Ablauf der gesetzlich festgelegten Wartefrist von vier Jahren erforderlich ist, ist dies näher zu erläutern.

Vergütung der Verordnung

Für das Ausstellen des Formulars 64 wird die Gebührenordnungsposition (GOP) 01624 neu in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab aufgenommen. Die Leistung ist mit 210 Punkten bewertet, was derzeit rund 22 Euro entspricht.

Für das Ausstellen des Formulars 65 ist die GOP 01622 berechnungsfähig. Sie ist mit 83 Punkten bewertet, was derzeit rund 9 Euro entspricht. Hierfür wird die Leistungslegende dieser GOP durch Aufnahme des Formulars 65 angepasst.

Die Änderungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab treten gleichzeitig mit den beiden neuen Formularen zum 1. Oktober 2018 in Kraft.

Medizinische Vorsorgeleistungen (§ 23 SGB V)

Es wird unterschieden zwischen ambulanter Vorsorge in anerkannten Kurorten und stationärer Vorsorge.

Ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten

Bei ambulanten Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten werden medizinische Leistungen mit ortsgebundenen und/oder kurortspezifischen Heilmitteln kombiniert. Ziel ist die Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit sowie eine Verhaltensbeeinflussung bei Risikofaktoren.

Ambulante Vorsorge soll dem Patienten helfen, die in seiner Lebensweise begründeten gesundheitsgefährdenden Faktoren zu erkennen und sein Verhalten zu ändern.

Verordnung

Auf dem Formular 25 können Ärzte die „Anregung einer ambulanten Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten“ veranlassen.

Die Krankenkasse genehmigt die ambulante Vorsorgeleistung und stellt den Kurarztschein aus (Anlage 3 Anlage 25 Bundesmantelvertrag-Ärzte). Dieser dient dem Patienten als Behandlungsausweis und zur Dokumentation der Untersuchungen des Kurarztes.

Der vom Patienten gewählte Kurarzt im jeweiligen Kurort erbringt ärztliche Leistungen und verordnet auf der Verordnung des Kurarztes (Anlage 5 Anlage 25 Bundesmantelvertrag-Ärzte) weitere nicht-ärztliche Leistungen, zum Beispiel Heilmittel oder ein Seminar zur Rauchentwöhnung.

Folgende Angaben sind auf dem Formular 25 zu machen:

  • Grund für die Vorsorgemaßnahme (bei Schwächung der Gesundheit/zur Krankheitsverhütung, zur Vermeidung der Verschlimmerung behandlungsbedürftiger Krankheiten oder bei Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung von Kindern)
  • Relevante Diagnose und Gesundheitsstörungen einschließlich Risikofaktoren
  • Aktuelle Befunde und Behandlungsmaßnahmen der letzten 12 Monate
  • Besondere Anforderungen an den Kurort zu stellen sind, sind diese separat zu nennen.
  • Empfehlung einer Kompaktkur

Durch eine Kompaktkur soll eine indikationsspezifische Ausrichtung der Patienten mit gleichen oder ähnlichen Krankheitsbildern (zum Beispiel Rückenleiden, Osteoporose, Atemwegserkrankungen) erreicht werden. Die Behandlung und Betreuung dieser Patienten am Kurort soll während der gesamten Dauer – getrennt nach Indikation – in stabilen Gruppen erfolgen.

Aufgrund der Angaben des Vertragsarztes prüft die Krankenkasse ihre Leistungspflicht und stellt den Kurarztschein (Anlage 3 zum Kurarztvertrag) aus. Der Kurarztschein wird dem Vertragsarzt vor Beginn der Maßnahme durch den Patienten vorgelegt und ist vom Vertragsarzt zu ergänzen.

Stationäre Vorsorgeleistungen

Stationäre Vorsorgeleistungen können von der Krankenkasse genehmigt werden, wenn ambulante Vorsorge nicht durchgeführt werden kann, nicht Erfolg versprechend ist oder der strukturgebende Rahmen einer stationären Einrichtung notwendig ist (bei eingeschränkter Mobilität oder Orientierung).

Stationäre Vorsorgeleistungen kommen insbesondere bei Kindern und Jugendlichen in Betracht, wenn eine Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung erkennbar ist. Das Antragsformular wird dem Patienten von seiner Krankenkasse zur Verfügung gestellt.