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Heilmittel

Heilmittel sind persönlich zu erbringende, ärztlich verordnete medizinische Dienstleistungen. Dazu gehören Maßnahmen der Physikalischen Therapie, der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, der Ergotherapie sowie der Podologie.

Verordnungsvordrucke

Vor der Verordnung von Heilmitteln muss sich der Arzt unter Einbezug entsprechender Diagnostik vom Zustand des Patienten überzeugen. Je nachdem, um welches Heilmittel es geht, gibt es verschiedene Formulare.

Übersicht der Vordrucke und Hinweise

Langfristige Heilmittelbehandlungen

Versicherte mit schweren dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigungen und medizinisch notwendigem Heilmittelbedarf können seit dem 1. Juli 2011 eine langfristige Heilmittelbehandlung beantragen. 

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Die Krankenkasse kann die Heilmittelbehandlung für mindestens ein Jahr genehmigen.

Merkblatt zur Genehmigung langfristiger Heilmittelbehandlungen

Die Regelung zur Genehmigung von langfristigen Heilmittelbehandlungen – beispielsweise bei angeborener Schädigung der Arme oder Beine, bei Lähmungen sowie Bewegungsstörungen aufgrund frühkindlicher Hirnschädigung – ist dann wichtig, wenn eine Heilmittelbehandlung für einen längeren Zeitraum ohne Unterbrechungen medizinisch erforderlich ist.

Aus der Praxis waren dabei zuletzt Umsetzungsprobleme aufgrund unklarer Genehmigungsvoraussetzungen bekannt geworden, etwa hinsichtlich der Indikationsstellung oder bei der Bestimmung jener Patientengruppe, die von der Regelung profitieren soll.

Mit einem Merkblatt will der Gemeinsame Bundesausschuss das Verfahren für die Genehmigung von langfristigen Heilmittelbehandlungen vereinheitlichen.

Merkblatt zur Genehmigung langfristiger Heilmittelbehandlungen

Diagnoseliste für langfristige Heilmittelbehandlungen

Das Merkblatt bezieht sich auf eine zwischen der KBV und dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen vereinbarte Liste an Diagnosen, für die ein langfristiger Heilmittelbedarf besteht (Anlage 2 der Vereinbarung über Praxisbesonderheiten für Heilmittel).

Für Verordnungen gemäß dieser Liste gilt die Genehmigung der Krankenkasse als erteilt (vorbehaltlich krankenkassenspezifischer Einzelfallregelungen). Patienten müssen also keinen Antrag stellen.

Die Diagnoseliste ist nicht abschließend, so dass Patienten im Falle einer anderen, vergleichbar schwerwiegenden Krankheit einen Antrag auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs stellen können.

Heilmittelverordnungen, die auf Genehmigungen nach § 32 Abs. 1a SGB V beruhen, unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Praxisbesonderheiten für Heilmittel

Patienten mit besonders schweren Erkrankungen benötigen oftmals mehr Heilmittel. Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben deshalb eine Liste mit Diagnosen erstellt, die bundesweit als Praxisbesonderheiten anerkannt sind.

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Die Vereinbarung über Praxisbesonderheiten für Heilmittel ist am 1. Januar 2013 in Kraft getreten. Den Diagnosen ist der jeweilige ICD-10-Code sowie die Diagnosegruppe/der Indikationsschlüssel der Heilmittel-Richtlinie zugeordnet. Der Arzt muss beide Codes auf den Verordnungsvordruck auftragen, damit die Verordnung als Praxisbesonderheit identifiziert werden kann und die Kosten bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen anerkannt werden können.

Diese bundesweite Diagnoseliste löst die bislang bestehenden Vereinbarungen zu Praxisbesonderheiten auf regionaler Ebene ab. Der Katalog kann jedoch auf Landesebene um weitere Praxisbesonderheiten ergänzt werden.


Rahmenvorgaben Heilmittel 

Die Rahmenvorgaben Heilmittel sind jedes Jahr abzuschließen und bilden die Grundlage für Heilmittelvereinbarungen auf der Landesebene. In diesen wird das regionale Ausgabenvolumen für das jeweilige Folgejahr festgelegt.

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Für das Jahr 2016 wurde eine Gesamtsteigerung von 3,7 Prozent vereinbart. Davon umfasst sind die bundesweit festzulegenden Anpassungsfaktoren Nr. 3 (Veränderungen der gesetzlichen Leistungspflicht), Nr. 4 (Veränderungen der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses), Nr. 5 (Innovationen) und Nr. 7 (Verlagerungen zwischen den Leistungsbereichen).

Von der 3,7-prozentigen Gesamtsteigerung sollen die regionalen Verhandlungspartner 0,1 Prozent als Sockel für die Intensivierung der geriatrischen Heilmittelversorgung, insbesondere aufgrund von Behandlungsplänen nach § 118a SGB V (Geriatrische Institutsambulanzen, GIA), verwendet werden. Auf regionaler Ebene können weitere Anpassungen erfolgen. Die Vereinbarungspartner gehen hier von einer Intensivierung der Heilmittelversorgung aus, hervorgerufen vor allem durch die Behandlungspläne der GIA. Die Ausprägung kann regional unterschiedlich sein.

Auf der regionalen Ebene können zusätzlich die Anpassungsfaktoren Nr. 1 (Zahl- und Altersstruktur der Versicherten), Nr. 2 (Veränderung der Preise), Nr. 6 (Zielvereinbarungen) und Nr. 8 (Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven) bewertet werden.

Für 2015 wurde im Rahmen der Salvatorischen Klausel die festgelegte Anpassung neu bewertet. Rückwirkend für 2015 wurde eine Steigerung der Anpassungsfaktoren von 0,8 Prozent festgestellt.

Frühförderung

Frühförderung umfasst pädagogische und therapeutische Maßnahmen für Kinder bis zum Schulalter. Ziel ist eine Früherkennung und Prävention von Entwicklungsstörungen, um Behinderungen zu vermeiden oder zu mildern.

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In Frühförderstellen und Sozialpädiatrischen Zentren werden heilpädagogisch-psychologische und medizinisch-therapeutische Maßnahmen im Sinne einer ganzheitlichen Sichtweise des Kindes und seiner Familie vernetzt.

Da die Leistungen der Frühförderung in den einzelnen Bundesländern sehr unterschiedlich waren, hat der Gesetzgeber im Juni 2003 eine Rechtsverordnung zur Konkretisierung der Anforderungen an interdisziplinäre Frühförderstellen erlassen. Inzwischen sind in fast allen Bundesländern Landesrahmenempfehlungen bzw. -vereinbarungen abgeschlossen worden.

Verordnung zur Früherkennung und -förderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder (Frühförderungsverordnung)

Detaillierte Informationen zur Frühförderung hat das Institut für Sozialforschung und Gesellschaftspolitik in einem Gutachten veröffentlicht: 

Datenerhebung zu den Leistungs- und Vergütungsstrukturen in der Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder

Heilmittel dürfen nicht verordnet werden, soweit diese im Rahmen der Frühförderung nach §§ 30 ff SGB IX in Verbindung mit der Frühförderverordnung als therapeutische Leistungen bereits erbracht werden.

Zuzahlung

In der gesetzlichen Krankenversicherung müssen sich die Versicherten auch in Form von Zuzahlungen an den Gesundheitskosten beteiligen.

Weitere Infos zur Zuzahlung