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Heilmittel

Heilmittel sind persönlich zu erbringende, ärztlich verordnete medizinische Dienstleistungen. Dazu gehören Maßnahmen der Physikalischen Therapie, der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, der Ergotherapie sowie der Podologie.

Verordnungsvordrucke

Vor der Verordnung von Heilmitteln muss sich der Arzt unter Einbezug entsprechender Diagnostik vom Zustand des Patienten überzeugen. Je nachdem, um welches Heilmittel es geht, gibt es verschiedene Formulare.

Formularmuster und Hinweise

Seit 1. Januar 2017 gelten neue Formulare für die Verordnung von Heilmitteln; die alten Vordrucke sind nicht mehr gültig.

Heilmittelverordnung nur mit zertifizierter Software

Krankengymnastik, Ergotherapie, Sprachtherapie: Vertragsärzte haben beim Verordnen von Heilmitteln komplexe Vorgaben zu beachten. Ab 2017 soll hierfür eine von der KBV zertifizierte Verordnungssoftware eingesetzt werden.

Eine Übergangsregelung erlaubt Praxen im ersten Quartal 2017 auch weiterhin nicht zertifizierte Software Heilmittel zu verordnen. Ab April 2017 ist die Verwendung einer zertifizierten Software allerdings verpflichtend.

Langfristiger Heilmittelbedarf/besonderer Verordnungsbedarf

Versicherte mit schweren dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigungen können eine langfristige Heilmittelbehandlung beantragen. Die komplexen Regelungen hierzu wurden zum 1. Januar 2017 vereinfacht.

Auch die Diagnoselisten wurden überarbeitet und unter anderem um geriatrische Erkrankungen und Entwicklungsstörungen bei Kindern ergänzt. Die definierten Diagnosen stellen in Verbindung mit den entsprechenden Diagnosegruppen gemäß der Heilmittel-Richtlinie per se einen langfristigen Heilmittelbedarf bzw. besonderen Verordnungsbedarf (ehemals Praxisbesonderheit) dar, wodurch Ärzte bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung entlastet werden.

Verordnungen außerhalb des Regelfalls

Für jedes Heilmittel (außer der Podologie) ist eine Regelbehandlungsdauer definiert. Wenn sich die Behandlung in diesem Zeitraum nicht abschließen lässt, kann der Arzt eine Verordnung außerhalb des Regelfalls ausstellen. Diese bedarf allerdings der Genehmigung durch die Krankenkasse.

Übersicht der Krankenkassen mit und ohne Genehmigungsverfahren

Rahmenvorgaben Heilmittel

Die Rahmenvorgaben Heilmittel sind jedes Jahr abzuschließen und bilden die Grundlage für Heilmittelvereinbarungen auf der Landesebene. In diesen wird das regionale Ausgabenvolumen für das jeweilige Folgejahr festgelegt.

Frühförderung

Frühförderung umfasst pädagogische und therapeutische Maßnahmen für Kinder bis zum Schulalter. Ziel ist eine Früherkennung und Prävention von Entwicklungsstörungen, um Behinderungen zu vermeiden oder zu mildern.

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In Frühförderstellen und Sozialpädiatrischen Zentren werden heilpädagogisch-psychologische und medizinisch-therapeutische Maßnahmen im Sinne einer ganzheitlichen Sichtweise des Kindes und seiner Familie vernetzt.

Da die Leistungen der Frühförderung in den einzelnen Bundesländern sehr unterschiedlich waren, hat der Gesetzgeber im Juni 2003 eine Rechtsverordnung zur Konkretisierung der Anforderungen an interdisziplinäre Frühförderstellen erlassen. Inzwischen sind in fast allen Bundesländern Landesrahmenempfehlungen bzw. -vereinbarungen abgeschlossen worden.

Verordnung zur Früherkennung und -förderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder (Frühförderungsverordnung)

Detaillierte Informationen zur Frühförderung hat das Institut für Sozialforschung und Gesellschaftspolitik in einem Gutachten veröffentlicht: 

Datenerhebung zu den Leistungs- und Vergütungsstrukturen in der Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder

Heilmittel dürfen nicht verordnet werden, soweit diese im Rahmen der Frühförderung nach §§ 30 ff SGB IX in Verbindung mit der Frühförderverordnung als therapeutische Leistungen bereits erbracht werden.

Zuzahlung

Gesetzlich Krankenversicherte müssen sich in Form von Zuzahlungen an den Gesundheitskosten beteiligen. Bei Heilmitteln beträgt die Zuzahlung 10 % der Kosten sowie 10 € je Verordnung.  § 61 SGB V

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In diesen Fällen gelten besondere Regelungen:

  • Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres sind von fast allen Zuzahlungen befreit. Für die Zuzahlung zu Fahrkosten gilt diese Befreiung nicht.

  • Schwangere habe keine Zuzahlungen für Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel zu leisten, wenn die Leistungen bei Schwangerschaftsbeschwerden und im Zusammenhang mit der Entbindung erbracht werden. Auch für die stationäre Entbindung entfällt die Zuzahlung.

  • Zuzahlungen sind nur bis zur finanziellen Belastungsgrenze zu leisten: 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt bzw. 1 % für chronisch kranke Patienten.

  • Ist bei einem Festbetragsarzneimittel der Apothekeneinkaufspreis mindestens 30 % niedriger als der Festbetrag, kann das Medikament von der Zuzahlung freigestellt werden.

  • Bei einem festbetragsgeregelten Arzneimittel kann die Mehrzuzahlungspflicht entfallen, wenn zwischen der Krankenkasse und dem Hersteller eine Rabattvereinbarung besteht.

  • Krankenkassen dürfen die Zuzahlung für ein Arzneimittel um die Hälfte ermäßigen bzw. aufheben, wenn eine Rabattvereinbarung mit dem Hersteller besteht und daraus Einsparungen zu erwarten sind.

  • Reha-Sport und Funktionstraining sind zuzahlungsfreie Sachleistungen der Krankenkassen.