Wirtschaftlichkeitsbonus Labor Berechnung und Systematik

Die KV setzt die GOP 32001 für die wirtschaftliche Erbringung und/oder Veranlassung von Leistungen der Abschnitte 32.2 und/oder 32.3 zu, wenn die Praxis in dem Abrechnungsquartal einen Wirtschaftlichkeitsbonus erhält. Die GOP wird dann pro Behandlungsfall angesetzt, in dem mindestens eine Versicherten-, Grund- und/oder Konsiliarpauschale der Kapitel 3, 4, 7 bis 11, 13, 16 bis 18, 20, 21, 26, 27 oder 30.7 abgerechnet wurde.

Zur Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus gibt es zwei entscheidende Parameter: Die tatsächlich veranlassten und eigenerbrachten Laborkosten der Praxis und die arztgruppenspezifischen begrenzenden Fallwerte. Letztere geben vor, wie hoch die durchschnittlichen Kosten je Behandlungsfall sein dürfen, um den Wirtschaftlichkeitsbonus zu erhalten. Beide Werte werden schließlich miteinander verglichen.

Begrenzende Fallwerte für jede Arztgruppe

Die arztgruppenspezifischen begrenzenden Fallwerte basieren auf den Leistungsdaten der einzelnen Arztgruppen und sind im EBM abgebildet. In die Berechnung sind alle Laborleistungen eingeflossen, die von der jeweiligen Arztgruppe selbst durchgeführt oder veranlasst wurden.

Dabei gibt es für jede Fachgruppe zwei Werte: einen unteren begrenzenden Fallwert – bis zu dem erhalten Ärztinnen und Ärzte den Bonus in voller Höhe – und einen oberen begrenzenden Fallwert – ab dem erhalten sie keinen Bonus. Liegen die Laborkosten der Praxis zwischen beiden Werten, wird der Bonus anteilig ausgezahlt.

Die Fallwerte bieten eine Orientierung. Ärztinnen und Ärzte können besser abschätzen, wie sie mit ihren Laborkosten pro Fall im Vergleich der Arztgruppe liegen.

Ärztinnen und Ärzte müssen sich um die genaue Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus eigentlich nicht kümmern: Diese Aufgabe übernimmt die KV bei der Quartalsabrechnung. Der Bonus wird automatisch zugesetzt. Um aber die Rechenschritte nachvollziehen zu können, sind ein paar Erläuterungen hilfreich:

1. Ermittlung des arztpraxisspezifischen Fallwertes

Um die Laborkosten der Praxis mit den arztgruppenspezifischen Fallwerten vergleichen zu können, wird zunächst der arztpraxisspezifische Fallwert berechnet. Dies sind die durchschnittlichen Laborkosten einer Praxis je Behandlungsfall. Dazu werden die Laborkosten der Praxis durch die Anzahl der Behandlungsfälle dividiert.

Welche Kosten fließen ein: In die Summe der Kosten fließen alle Laborleistungen nach den Abschnitten 32.2 und 32.3 EBM ein, die eine Praxis von Laborgemeinschaften bezogen (Formular 10A), als Auftragsleistung überwiesen (Formular 10) und/oder selbst durchgeführt hat.

Welche Kosten fließen nicht ein: Nicht addiert werden die Kosten der Laboruntersuchungen, die unter die Kennnummern-Regelung fallen. Auftragsleistungen, die von der Arztpraxis abgerechnet werden, bleiben ebenfalls unberücksichtigt.

Welche Fälle werden gezählt: Es werden alle Behandlungsfälle im Quartal gezählt, in denen mindestens eine Versicherten-, Grund- und/oder Konsiliarpauschale der EBM-Kapitel 3, 4, 7 bis 11, 13, 16, 17, 18, 20, 21, 26, 27 oder 30.7 abgerechnet wurde.

Bei Ärztinnen und Ärzten, die an einem Selektivvertrag teilnehmen, werden auch folgende Fälle berücksichtigt: wenn Laborleistungen für Selektivvertragspatienten weiter als kollektivvertragliche Leistung veranlasst oder abgerechnet werden und in diesen Behandlungsfällen keine Versicherten-, Grund- und/oder Konsiliarpauschale berechnet wird. Diese Fälle sind gegenüber der KV mit der Zusatznummer 88192 zu kodieren. Eine weitere Voraussetzung ist, dass der Wirtschaftlichkeitsbonus nicht Gegenstand des Selektivvertrags ist.

2. Ermittlung des Wirtschaftlichkeitsfaktors

Im nächsten Schritt wird der arztpraxisspezifische Fallwert mit den arztgruppenspezifischen unteren und oberen begrenzenden Fallwerten verglichen. Dabei wird ein Wirtschaftlichkeitsfaktor bestimmt:

• Ist der arztpraxisspezifische Fallwert kleiner oder gleich dem arztgruppenspezifischen unteren begrenzenden Fallwert, beträgt der Wirtschaftlichkeitsfaktor 1. Die Praxis erhält den Bonus in voller Höhe.
• Ist der Wert größer oder gleich dem arztgruppenspezifischen oberen begrenzenden Fallwert, beträgt der Wirtschaftlichkeitsfaktor 0. Die Praxis erhält keinen Bonus.
• Liegt die Praxis mit ihren Kosten zwischen dem unteren und oberen begrenzenden Fallwert, dann liegt der Wirtschaftlichkeitsfaktor zwischen 0 und 1. Die Praxis bekommt einen anteiligen Bonus.

Zur Berechnung des Wirtschaftlichkeitsfaktors wird die Differenz zwischen dem arztgruppenspezifischen oberen begrenzenden Fallwert und dem arztpraxisspezifischen Fallwert dividiert durch die Differenz der arztgruppenspezifischen oberen und unteren begrenzenden Fallwerte.

3. Abschließende Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus

Um zu wissen, wie hoch der Wirtschaftlichkeitsbonus für die Praxis letztlich ausfällt, werden die anzurechnenden Fälle der Praxis, die Punktzahl der GOP 32001 und der Wirtschaftlichkeitsfaktor multipliziert. Bei einer Hausarztpraxis (GOP 32001: 19 Punkte) mit 1.000 Scheinen und einem Faktor von 0,9 wären dies 17.100 Punkte.

Besonderheit: (Teil-)BAG, MVZ und Praxen mit angestellten Ärzten

Der Wirtschaftlichkeitsbonus wird nicht pro Ärztin/Arzt, sondern pro Praxis ermittelt. Folglich sind für (Teil-)Berufsausübungsgemeinschaften (BAG), Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und Praxen mit angestellten Ärztinnen und Ärzten ein paar zusätzliche Rechenschritte nötig. Denn für jede Fachgruppe sind die arztgruppenspezifischen Fallwerte und die GOP 32001 unterschiedlich hoch.

Da in den Einrichtungen in der Regel Ärztinnen und Ärzte verschiedener Fachrichtungen tätig sind, müssen mehrere arztgruppenspezifische Fallwerte berücksichtigt werden. Dazu werden die Fallwerte, zum Beispiel eines Hausarztes, eines Rheumatologen und eines Orthopäden, unter Berücksichtigung ihrer Arztfälle im Abrechnungsquartal gewichtet.

Das Ergebnis ist ein spezifischer unterer und oberer Fallwert für die Praxis beziehungsweise das MVZ, mit denen schließlich die Laborkosten der Einrichtung verglichen werden.

Genauso wird mit der GOP 32001 für den Wirtschaftlichkeitsbonus verfahren: Die unterschiedlichen Punktzahlen je Fachgruppe werden unter Berücksichtigung der Arztfälle gewichtet. In einer BAG beispielsweise mit einer Hausärztin (19 Punkte), einer Chirurgin (3 Punkte) und einer Gynäkologin (10 Punkte) ist die GOP 32001 folglich mit 3 bis 19 Punkten bewertet. Der gewichtete Punktwert wird ebenso wie die gewichteten Fallwerte jedes Quartal auf Basis der Arztfälle ermittelt.

Außerdem: Sofern in einer (Teil-)BAG, einem MVZ und in Praxen mit angestellten Ärztinnen und Ärzten auch Vertragsärzte, die keinen Wirtschaftlichkeitsbonus erhalten, Laboruntersuchungen veranlassen oder abrechnen, fließen diese Kosten in die Bestimmung des arztpraxisspezifischen Fallwertes ein.

Arztgruppenspezifischer unterer bzw. oberer begrenzender Fallwert: 1,42 Euro bzw. 3,37 Euro; Bonus je Fall: 19 Punkte. Die Punkte wurden mit dem Orientierungspunktwert für 2025 in Euro umgerechnet.

Fallbeispiel: Praxis mit 1.000 Behandlungsfällen

Bonus in voller Höhe: Die Praxis hat Laborkosten von durchschnittlich 1,40 Euro je Fall. Die Kosten liegen also unter dem arztgruppenspezifischen unteren begrenzenden Fallwert von 1,42 Euro. Der Wirtschaftlichkeitsfaktor beträgt 1. Ergebnis: Der Bonus wird in voller Höhe ausgezahlt (19 Punkte x aktueller Orientierungswert in Euro x 1.000 Behandlungsfälle x Wirtschaftlichkeitsfaktor 1).

Bonus anteilig: Die Praxis hat Laborkosten von durchschnittlich 2,37 Euro je Fall. Die Kosten liegen also zwischen dem arztgruppenspezifischen unteren und oberen begrenzenden Fallwert. Der Wirtschaftlichkeitsfaktor beträgt 0,513. Ergebnis: Der Bonus wird anteilig ausgezahlt (19 Punkte x aktueller Orientierungswert in Euro x 1.000 Behandlungsfälle x Wirtschaftlichkeitsfaktor 0,513).

Der Wirtschaftlichkeitsfaktor wurde so bestimmt: Die Differenz zwischen dem arztgruppenspezifischen oberen Fallwert und dem arztpraxisspezifischen Fallwert (3,37 - 2,37 = 1,00) wurde dividiert durch die Differenz zwischen dem arztgruppenspezifischen unteren und oberen begrenzenden Fallwert (3,37 - 1,42 = 1,95). Also: 1,00 : 1,95 = 0,513.

Kein Bonus: Die Praxis hat Laborkosten von durchschnittlich 3,80 Euro je Fall. Die Kosten sind gleich dem oberen begrenzenden Fallwert von 3,80 Euro. Der Wirtschaftlichkeitsfaktor beträgt 0. Ergebnis: Es wird kein Bonus ausgezahlt.

Fachärztinnen und Fachärzte für Hämatologie / Onkologie: Arztgruppenspezifischer unterer bzw. oberer begrenzender Fallwert: 9,88 Euro bzw. 27,65 Euro; Bonus je Fall: 23 Punkte. 

Fallbeispiel: Praxis mit 1.000 Behandlungsfällen

Bonus in voller Höhe: Die Praxis hat Laborkosten von durchschnittlich 9,75 Euro je Fall. Die Kosten liegen also unter dem arztgruppenspezifischen unteren begrenzenden Fallwert von 9,88 Euro. Der Wirtschaftlichkeitsfaktor beträgt 1. Ergebnis: Der Bonus wird in voller Höhe ausgezahlt (23 Punkte x aktueller Orientierungswert in Euro x 1.000 Behandlungsfälle x Wirtschaftlichkeitsfaktor 1).

Bonus anteilig: Die Praxis hat Laborkosten von durchschnittlich 18 Euro je Fall. Die Kosten liegen also zwischen dem unteren und oberen Fallwert. Der Wirtschaftlichkeitsfaktor beträgt 0,543. Ergebnis: Der Bonus wird anteilig ausgezahlt (23 Punkte x aktueller Orientierungswert in Euro x 1.000 Behandlungsfälle x Wirtschaftlichkeitsfaktor 0,543).

Der Wirtschaftlichkeitsfaktor wurde so bestimmt: Die Differenz zwischen dem arztgruppenspezifischen oberen begrenzenden Fallwert und dem arztpraxisspezifischen Fallwert (27,65 - 18,00 = 9,65) wurde dividiert durch die Differenz zwischen dem arztgruppenspezifischen oberen und unteren begrenzenden Fallwert (27,650 - 9,88 = 17,77). Also: 9,65 : 17,77 = 0,543.

Kein Bonus: Die Praxis hat Laborkosten von durchschnittlich 35 Euro je Fall. Die Kosten liegen damit über dem oberen begrenzenden Fallwert von 30,50 Euro. Der Wirtschaftlichkeitsfaktor beträgt 0. Ergebnis: Es wird kein Bonus ausgezahlt.

Für bestimmte Untersuchungsindikationen sind einzelne Laborleistungen von der Steuerung der wirtschaftlichen Veranlassung und Erbringung durch den Wirtschaftlichkeitsbonus ausgenommen. Folglich fließen deren Kosten nicht in die Berechnung des arztpraxisspezifischen Fallwertes ein.

Zu jeder Kennnummer gibt es einen Ziffernkranz. Dieser Ziffernkranz definiert, welche Leistungen bei ausgewählten Indikationen aus den Laborkosten der Praxis herausgerechnet werden. Er definiert nicht, welche Leistungen medizinisch notwendig sind.

Kennnummern

Für jede Untersuchungsindikation werden nur einzelne Leistungen aus den Laborkosten der Praxis herausgerechnet. Sie sind im Ziffernkranz der jeweiligen Kennnummer aufgeführt. Alle anderen Laboruntersuchungen, die die Ärztin oder der Arzt für den Patienten im Quartal veranlasst oder abrechnet, sind für den Wirtschaftlichkeitsbonus relevant.

Neben den Kennnummern werden ausgewählte Leistungen wie beispielsweise die GOP 32125 (Präoperative Labordiagnostik), 32816 (SARS-CoV-2 Nachweis), 32880, 32881 und 31882 (Gesundheitsuntersuchungen) grundsätzlich aus den Laborkosten rausgerechnet.

Ärztinnen und Ärzte geben die Kennnummern auf der Abrechnung gegenüber der KV an. Bei Komorbiditäten können dies für einen Behandlungsfall auch mehrere Kennnummern sein, zum Beispiel, wenn die Patientin oder der Patient an einem manifesten Diabetes mellitus erkrankt ist und eine orale Antikoagulantientherapie erhält (Kennnummern 32022 und 32015).