Ärztinnen und Ärzte müssen sich um die genaue Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus eigentlich nicht kümmern: Diese Aufgabe übernimmt die KV bei der Quartalsabrechnung. Der Bonus wird automatisch zugesetzt. Um aber die Rechenschritte nachvollziehen zu können, sind ein paar Erläuterungen hilfreich:
1. Ermittlung des arztpraxisspezifischen Fallwertes
Um die Laborkosten der Praxis mit den arztgruppenspezifischen Fallwerten vergleichen zu können, wird zunächst der arztpraxisspezifische Fallwert berechnet. Dies sind die durchschnittlichen Laborkosten einer Praxis je Behandlungsfall. Dazu werden die Laborkosten der Praxis durch die Anzahl der Behandlungsfälle dividiert.
Welche Kosten fließen ein: In die Summe der Kosten fließen alle Laborleistungen nach den Abschnitten 32.2 und 32.3 EBM ein, die eine Praxis von Laborgemeinschaften bezogen (Formular 10A), als Auftragsleistung überwiesen (Formular 10) und/oder selbst durchgeführt hat.
Welche Kosten fließen nicht ein: Nicht addiert werden die Kosten der Laboruntersuchungen, die unter die Kennnummern-Regelung fallen. Auftragsleistungen, die von der Arztpraxis abgerechnet werden, bleiben ebenfalls unberücksichtigt.
Welche Fälle werden gezählt: Es werden alle Behandlungsfälle im Quartal gezählt, in denen mindestens eine Versicherten-, Grund- und/oder Konsiliarpauschale der EBM-Kapitel 3, 4, 7 bis 11, 13, 16, 17, 18, 20, 21, 26, 27 oder 30.7 abgerechnet wurde.
Bei Ärztinnen und Ärzten, die an einem Selektivvertrag teilnehmen, werden auch folgende Fälle berücksichtigt: wenn Laborleistungen für Selektivvertragspatienten weiter als kollektivvertragliche Leistung veranlasst oder abgerechnet werden und in diesen Behandlungsfällen keine Versicherten-, Grund- und/oder Konsiliarpauschale berechnet wird. Diese Fälle sind gegenüber der KV mit der Zusatznummer 88192 zu kodieren. Eine weitere Voraussetzung ist, dass der Wirtschaftlichkeitsbonus nicht Gegenstand des Selektivvertrags ist.
2. Ermittlung des Wirtschaftlichkeitsfaktors
Im nächsten Schritt wird der arztpraxisspezifische Fallwert mit den arztgruppenspezifischen unteren und oberen begrenzenden Fallwerten verglichen. Dabei wird ein Wirtschaftlichkeitsfaktor bestimmt:
- Ist der arztpraxisspezifische Fallwert kleiner oder gleich dem arztgruppenspezifischen unteren begrenzenden Fallwert, beträgt der Wirtschaftlichkeitsfaktor 1. Die Praxis erhält den Bonus in voller Höhe.
- Ist der Wert größer oder gleich dem arztgruppenspezifischen oberen begrenzenden Fallwert, beträgt der Wirtschaftlichkeitsfaktor 0. Die Praxis erhält keinen Bonus.
- Liegt die Praxis mit ihren Kosten zwischen dem unteren und oberen begrenzenden Fallwert, dann liegt der Wirtschaftlichkeitsfaktor zwischen 0 und 1. Die Praxis bekommt einen anteiligen Bonus.
Zur Berechnung des Wirtschaftlichkeitsfaktors wird die Differenz zwischen dem arztgruppenspezifischen oberen begrenzenden Fallwert und dem arztpraxisspezifischen Fallwert dividiert durch die Differenz der arztgruppenspezifischen oberen und unteren begrenzenden Fallwerte.
3. Abschließende Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus
Um zu wissen, wie hoch der Wirtschaftlichkeitsbonus für die Praxis letztlich ausfällt, werden die anzurechnenden Fälle der Praxis, die Punktzahl der GOP 32001 und der Wirtschaftlichkeitsfaktor multipliziert. Bei einer Hausarztpraxis (GOP 32001: 19 Punkte) mit 1.000 Scheinen und einem Faktor von 0,9 wären dies 17.100 Punkte.
Besonderheit: (Teil-)BAG, MVZ und Praxen mit angestellten Ärzten
Der Wirtschaftlichkeitsbonus wird nicht pro Ärztin/Arzt, sondern pro Praxis ermittelt. Folglich sind für (Teil-)Berufsausübungsgemeinschaften (BAG), Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und Praxen mit angestellten Ärztinnen und Ärzten ein paar zusätzliche Rechenschritte nötig. Denn für jede Fachgruppe sind die arztgruppenspezifischen Fallwerte und die GOP 32001 unterschiedlich hoch.
Da in den Einrichtungen in der Regel Ärztinnen und Ärzte verschiedener Fachrichtungen tätig sind, müssen mehrere arztgruppenspezifische Fallwerte berücksichtigt werden. Dazu werden die Fallwerte, zum Beispiel eines Hausarztes, eines Rheumatologen und eines Orthopäden, unter Berücksichtigung ihrer Arztfälle im Abrechnungsquartal gewichtet.
Das Ergebnis ist ein spezifischer unterer und oberer Fallwert für die Praxis beziehungsweise das MVZ, mit denen schließlich die Laborkosten der Einrichtung verglichen werden.
Genauso wird mit der GOP 32001 für den Wirtschaftlichkeitsbonus verfahren: Die unterschiedlichen Punktzahlen je Fachgruppe werden unter Berücksichtigung der Arztfälle gewichtet. In einer BAG beispielsweise mit einer Hausärztin (19 Punkte), einer Chirurgin (3 Punkte) und einer Gynäkologin (10 Punkte) ist die GOP 32001 folglich mit 3 bis 19 Punkten bewertet. Der gewichtete Punktwert wird ebenso wie die gewichteten Fallwerte jedes Quartal auf Basis der Arztfälle ermittelt.
Außerdem: Sofern in einer (Teil-)BAG, einem MVZ und in Praxen mit angestellten Ärztinnen und Ärzten auch Vertragsärzte, die keinen Wirtschaftlichkeitsbonus erhalten, Laboruntersuchungen veranlassen oder abrechnen, fließen diese Kosten in die Bestimmung des arztpraxisspezifischen Fallwertes ein.