Wirtschaftlichkeitsprüfung

Vertragsärzte sind zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet, d. h. die verordneten Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 SGB V).

• Ausreichend sind Leistungen, wenn sie nach Umfang und Qualität hinreichende Chancen für eine Heilung bieten und einen Mindeststandard garantieren.
• Zweckmäßig sind Leistungen, wenn sie zur Herbeiführung des Heilerfolgs geeignet und hinreichend wirksam sind.
• Notwendig sind Leistungen, die unentbehrlich, unvermeidlich oder unverzichtbar sind.
• Wirtschaftlich sind Leistungen, wenn die gewählte Therapie im Vergleich zu anderen ein günstiges Verhältnis von Kosten und Nutzen aufweist.

Die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots unterliegt einer gesetzlich vorgeschriebenen Wirtschaftlichkeitsprüfung (§§ 106 und 106b SGB V).

Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz wurde zum 1. Januar 2017 die bis dahin als Regelprüfmethode vorgesehene Richtgrößenprüfung (Auffälligkeitsprüfung) abgelöst und die Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung insgesamt neu strukturiert.

Die Prüfung erfolgt nun anhand von zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen sowie den Kassenärztlichen Vereinigungen getroffenen Prüfvereinbarungen (gilt für Prüfzeiträume ab 2017). Bei der Ausgestaltung der Prüfungen einschließlich des Prüfgegenstandes sind die regionalen Vertragspartner grundsätzlich frei. Die Prüfmethode kann deshalb regional variieren (beispielsweise Richtgrößenprüfung, Durchschnittsprüfung oder Prüfung nach Zielwerten). Deshalb sind zur konkreten Information die jeweiligen Prüfvereinbarungen zu berücksichtigen.

Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung

Inhaltliche Grundlage der regionalen Prüfvereinbarungen sind einheitliche Rahmenvorgaben der KBV und des GKV-Spitzenverbands zur Neustrukturierung der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106b Absatz 2 SGB V .

In den Rahmenvorgaben wird unter anderem Folgendes geregelt:

Umfang der Wirtschaftlichkeitsprüfungen

• Sofern in den regionalen Vereinbarungen statistische Prüfungsmethoden vereinbart werden, sollten vorrangig Auffälligkeitsprüfungen geregelt werden.
• Im Falle von Auffälligkeitsprüfungen sollen maximal 5 % der Ärzte einer Fach- bzw. Vergleichsgruppe geprüft werden. Der Prüfzeitraum soll ein Jahr umfassen.
• Die Durchführung der Prüfung kann auf für die Versorgung relevante Anwendungsgebiete beschränkt werden.
• Die Voraussetzungen für Einzelfallprüfungen sind zu regeln.
• Das Recht auf Vereinbarung weiterer Prüfungsarten bleibt unberührt.
• Ärzte mit einem geringen Verordnungsumfang können von den Prüfungen ausgenommen werden.

Beratungen als Maßnahme bei statistischen Prüfungen

• Bei erstmaliger Auffälligkeit bei statistischen Prüfungen erfolgt zunächst eine individuelle Beratung, bevor weitere Maßnahmen festgesetzt werden.
• Eine festgesetzte Maßnahme ist nach 5 Jahren verjährt. Das heißt: Ein Arzt, bei dem vor mehr als 5 Jahren eine Maßnahme festgesetzt wurde, gilt bei erneuter Auffälligkeit wieder als „erstmalig auffällig“ und erhält zunächst erneut eine „Beratung vor weiteren Maßnahmen“.

Weitere Maßnahmen bei statistischen Prüfungen

• Über weitere Maßnahmen verständigen sich die regionalen Vertragspartner. Eine weitere Maßnahme nach erfolgter Beratung kann entsprechend der gesetzlichen Vorgaben insbesondere auch die Festsetzung einer Nachforderung oder Kürzung sein. In diesem Fall sollen gesetzliche Rabatte und Zuzahlungen berücksichtigt werden.

Spezifische Vorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung verordneter Arzneimittel

• Die regionalen Vertragspartner sind in der Wahl der Prüfungsart und -methode frei. Dies gilt gleichermaßen für die zu vereinbarenden Prüfgegenstände (z. B. Zielkriterien auf Basis eines Katalogs für indikationsgerechte wirtschaftliche Wirkstoffauswahl in versorgungsrelevanten Indikationen).
• Wie bisher können Praxisbesonderheiten vereinbart werden. Diese sollen vor Einleitung eines Prüfverfahrens berücksichtigt werden. Darüber hinaus kann der Arzt weitere individuelle Praxisbesonderheiten im Rahmen der Prüfung geltend machen.
  

Die Rahmenvorgaben nach § 106b Abs. 2 SGB V für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen finden Sie in der Rechtsquellensammlung.

Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss

Die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen sowie die Kassenärztlichen Vereinigungen bilden jeweils gemeinsam eine Prüfungsstelle und einen Beschwerdeausschuss (§ 106c SGB V).

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgt durch die Prüfungsstelle. Diese bereitet die erforderlichen Daten und Unterlagen auf, beurteilt sie und entscheidet bei Prüfverfahren. Gegen die Entscheidungen der Prüfungsstelle können alle Beteiligte, also beispielsweise Ärzte, Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen, den Beschwerdeausschuss anrufen. Die Anrufung hat aufschiebende Wirkung. Ausnahme: In Fällen, in denen ein Regress festgesetzt wurde, weil Leistungen, die durch das Gesetz oder die Arzneimittel-Richtlinie ausgeschlossen sind, verordnet wurden, findet eine Anrufung des Beschwerdeausschusses nicht statt.

Der Beschwerdeausschuss besteht aus Vertretern der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen in gleicher Zahl sowie einem unparteiischen Vorsitzenden. Die Klage gegen eine vom Beschwerdeausschuss festgesetzte Maßnahme hat keine aufschiebende Wirkung.