Kodieren
Verschlüsselung von Behandlungsdiagnosen nach ICD-10
Deren Systematisches Verzeichnis besteht aus 22 Kapiteln zu bestimmten Krankheiten oder Zuständen mit den jeweiligen Schlüsselnummern, dem offiziellen Diagnosentext und Benutzungshinweisen. Ergänzt wird es durch das Alphabetische Verzeichnis mit Begriffen der ICD-10-Systematik und Synonymen.
Damit jede Krankheit mit all ihren Ausprägungen möglichst genau verschlüsselt werden kann, stehen rund 16.000 Kodes bereit. Bei der Kodierung sind einige wesentliche Vorgaben und Regelungen zu beachten.
Die Kodierunterstützung für Praxen
Direkt und digital - so hilft die Praxissoftware bei der Diagnosenverschlüsselung
Praxen erhalten einen digitalen Helfer, der sie beim Verschlüsseln von Diagnosen unterstützen soll. Er wird in das Praxisverwaltungssystem (PVS) eingebunden und steht Ärztinnen und Ärzten sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten direkt beim Kodieren zur Verfügung. Mit der Kodierunterstützung kommen keine neuen Regeln oder Vorgaben: Basis ist und bleibt die ICD-10-GM.
Vorteile für Praxen auf einen Blick
- Ausschließlich digital
- Hilfe direkt beim Kodieren
- Unterstützung nach Maß
- Alles an einem Ort
Gesetzlicher Auftrag
Mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz war die KBV beauftragt worden, verbindliche Vorgaben zum Kodieren zu erstellen und zum 1. Januar 2022 einzuführen. Denn immer wieder steht die Kodierqualität im ambulanten Bereich auf dem Prüfstand.
Für die KBV stand von Anfang an fest: Den Ärztinnen und Ärzten sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten darf durch die vom Gesetzgeber verlangten Vorgaben möglichst kein Aufwand entstehen. Im Gegenteil: Das Kodieren soll leichter werden.
Das Ergebnis ist ein digitaler Helfer: Dieser wird Ihnen in Ihrem Praxisverwaltungssystem zur Verfügung gestellt. Damit finden Sie künftig alle Informationen rund um das Kodieren an einem Ort. Und Sie können sie direkt beim Kodieren nutzen.
Die exakte Verschlüsselung der Behandlungsdiagnosen ist wichtig, um die Morbiditätsstruktur in Deutschland möglichst genau bestimmen zu können. Sie ist ein entscheidendes Kriterium dafür, wie viel Geld die gesetzlichen Krankenkassen für die ambulante medizinische Versorgung zur Verfügung stellen müssen.
Eine exakte Kodierung der Behandlungsdiagnosen kommt somit auch den Vertragsärzten und -psychotherapeuten zugute. Je genauer eine Praxis kodiert, desto genauer bildet sie auch ihr Behandlungsspektrum und das ihrer Fachgruppe ab.
Aber nicht nur für den Honorartopf der Ärztinnen und Ärzte sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten ist die Kodierung wichtig, sondern auch für die Krankenkassen. Denn mithilfe der Kodes wird gemessen, wie krank die Versicherten sind und wieviel Geld letztlich für ihre medizinische Versorgung benötigt wird. Dies spielt eine Rolle beim Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen – wer mehr Schwerkranke versichert hat, erhält mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds.
Funktionen und Bausteine der Kodierunterstützung
Die Kodierunterstützung wird in der Praxissoftware bereitgestellt und kombiniert bekannte und neue Funktionen rund um die Kodierung. Sie bietet Praxen eine Lösung aus einer Hand – von der Suche bis zur Auswahl eines Diagnosenkodes. Denn alle Informationen der ICD-10-GM zum Kodieren sind in der Software enthalten. Langes Suchen oder Nachschlagen in Büchern oder im Internet, was bei komplexen Diagnosen der Fall sein kann, entfällt.
Übersicht: Freitextsuche nach Kodes der ICD-10-GM
- Suche kann fachgruppenspezifisch angepasst werden, sodass nur eine Auswahl von Kodes angezeigt wird
- Freiwillige Nutzung
Beschreibung: Über die Kodesuche in der Praxissoftware können Praxen wie bisher Stichworte oder Kodes eingeben und bekommen Vorschläge angezeigt. Für eine schnellere und übersichtlichere Suche kann eine Fachgruppe voreingestellt werden, sodass nur eine spezifische Auswahl von Kodes angezeigt wird.
Aktion: Die Praxis kann den gefundenen Kode auswählen und übernehmen oder weitersuchen.
Übersicht: Hinweise aus der ICD-10-GM, zum Beispiel zur Meldepflicht einer kodierten Krankheit nach dem Infektionsschutzgesetz
- Hinweise werden wie bisher beim Kodieren angezeigt
Beschreibung: Wurde ein Kode ausgewählt oder direkt eingegeben, zeigt die Software die in der ICD-10-GM hinterlegten Benutzungshinweise an (sofern vorhanden).
Beispiel: A37.0 Keuchhusten durch Bordetella pertussis: „Diagnosen dieses Kodes sind gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) in der Regel meldepflichtig.“
Aktion: Die Praxis kann den Kode anpassen und/oder beibehalten und übernehmen.
Übersicht: Hinweise aus der Verschlüsselungsanleitung des BfArM
- Kodebezogene Hinweise oder Anzeige als Gesamtdokument möglich
- Freiwillige Nutzung
Beschreibung: Künftig ist auch die Verschlüsselungsanleitung des BfArM hinterlegt, und die Praxis kann sich auf Wunsch einzelne Hinweise direkt bei der Kodeeingabe oder das Gesamtdokument anzeigen lassen.
Beispiel: Wird der Kode R55 G Synkope und Kollaps eingegeben, erscheint auf Wunsch der passende Hinweis zum Kapitel XVIII der ICD-10-GM Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind, und es wird erläutert, dass diese Schlüsselnummern in der Regel nur verwendet werden sollen, wenn auch nach entsprechender Diagnostik oder in Verbindung mit einem Zusatzkennzeichen keine spezifischere Diagnose gestellt werden kann.
Aktion: Die Praxis kann den Kode anpassen und/oder beibehalten und übernehmen.
Neu: Kodierregelwerk zur Plausibilisierung der gewählten Diagnosenkodes mit Hinweisen und Korrekturvorschlägen auf Basis der ICD-10-GM; zunächst für die Diagnosenbereiche: Herzinfarkt, Schlaganfall, Diabetes mellitus und Bluthochdruckfolgen.
- Kodier-Check kann direkt beim Kodieren oder bei der Abrechnung durchgeführt werden
- Kodierregelwerk enthält obligate und fakultative Regeln für den Kodier-Check – fakultative Regeln können deaktiviert werden
Funktion zur Kennzeichnung von Dauerdiagnosen sowie zur Verwaltung und Unterstützung bei der Übertragung in die Abrechnung bleibt erhalten.
- Freiwillige Nutzung
Ergänzend: Funktion zur Kennzeichnung von anamnestischen Diagnosen und deren Verwaltung und Unterstützung bei der Übertragung in die Abrechnung
- Freiwillige Nutzung
Diagnosenbereiche Herzinfarkt und Schlaganfall
Neu: Prüfung bei Kennzeichnung eines Kodes als Dauerdiagnose, inwieweit dieser dafür geeignet ist
- Hinweise werden beim Kodieren angezeigt
Neu: Quartalsübergreifender Dauerdiagnosen-Check – Kodierregelwerk zur Validierung der Patientendaten; prüft das dauerhafte Vorhandensein von Akutdiagnosen ebenfalls mit entsprechenden Hinweisen auf alternative Kodiermöglichkeiten
- Freiwillige Nutzung
Dauerdiagnosen und anamnestische Diagnosen
Dauerdiagnosen
Ärzte und Psychotherapeuten können weiterhin Behandlungsdiagnosen eines Quartals so kennzeichnen, dass sie auch in den Folgequartalen in die Abrechnungsunterlagen übernommen werden können. Die Kennzeichnung kann als „Dauerdiagnose“ und als „anamnestische Diagnose“ erfolgen. Die Nutzung dieser Funktion ist freiwillig.
Dauerdiagnosen
Dauerdiagnosen sind Diagnosen, die auf Dauer regelhaft eine Behandlung oder einen sonstigen Aufwand erzeugen.
Beispiel: Diabetes mellitus
Anamnestische Diagnosen
Anamnestische Diagnosen sind Diagnosen, die zwar dauerhaft bestehen und für die ärztliche Entscheidung wichtig sein können, aber eher sporadisch zu einem Behandlungsaufwand führen.
Beispiel: Penizillin-Allergie
Informationsmaterialien
Jährliche Anpassungen zum 1. Januar 2025
Entsprechend den gesetzlichen Vorgaben sind die Kodiervorgaben nach Paragraf 295 Absatz 4 SGB V als Grundlage für die KBV-Kodierunterstützung jährlich zu aktualisieren. Im Sinne einer Weiterentwicklung der Kodierregeln wurden weitere sogenannte üblicherweise stationär zu behandelnde Diagnosen aufgenommen. Des Weiteren wurden die Kodierregeln aufgrund von ICD-10-Änderungen angepasst. An den Kodiervorgaben selbst ändert sich nichts.
Abläufe und Funktionen der Kodierunterstützung bleiben erhalten. Die neuen Regeln stehen hauptsächlich im Zusammenhang mit der Prüfung der dauerhaften Diagnosenkodierung in folgenden Bereichen: Neben einer Erweiterung im Bereich Sepsis und der Aufnahme des Bereiches Ileus wurden Frakturen der Brust- und Lendenwirbelsäule sowie des Femur berücksichtigt. Des Weiteren erfolgten Korrekturen beziehungsweise Anpassungen der Regeln für den Diabetes mellitus, den akuten Vorderwandinfarkt und die Hypertonie mit Herz- und/oder Nierenbeteiligung.
Rechtsgrundlagen
Kodierbasics der ICD-10-GM
Damit Vertragsärzte und -psychotherapeuten die ICD-10-GM optimal für die Diagnosenverschlüsselung einsetzen können, bedarf es der Berücksichtigung einiger grundsätzlicher Regelungen. Hier finden Sie eine Zusammenstellung. Umfassende Informationen zu den aufgeführten Begrifflichkeiten und Regelungen der ICD-10-GM sind nachzulesen in der Anleitung zur Verschlüsselung im Systematischen Verzeichnis der ICD-10-GM und auf der Website des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM).
Weitere Informationen
Kodierbeispiele
Hier finden Sie Kodierbeispiele für die vier Diagnosenbereiche Herzinfarkt, Schlaganfall, Diabetes mellitus und Folgen eines Bluthochdrucks. Anhand konkreter Patientenfälle wird die Kodierung der komplexen Sachverhalte erläutert - ergänzt um weiterführende Hinweise.
Akuter Herzinfarkt
Ein Patient, 53 Jahre alt, kommt wegen heftiger pektanginöser Beschwerden in die internistische Praxis. Im EKG zeigen sich monophasische ST-Hebungen anterolateral. Er wird sofort mit Notarztbegleitung
in die Klinik eingewiesen.
Kodierung
- I21.0 G Akuter transmuraler Myokardinfarkt der Vorderwand
Zustand nach Herzinfarkt, älter als vier Wochen
Eine 72-jährige Patientin wurde vor Jahren wegen eines Herzinfarktes und einer koronaren Zwei-Gefäß-Erkrankung stationär behandelt beziehungsweise versorgt. Seitdem erfolgt eine medikamentöse Therapie zur Rezidivprophylaxe. Im aktuellen Quartal stellt sich die Frau zur Medikamentenverordnung bei ihrer niedergelassenen Kardiologin vor.
Kodierung
- I25.12 G Atherosklerotische Herzkrankheit, Zwei-Gefäß-Erkrankung
- I25.22 G Alter Myokardinfarkt, 1 Jahr und länger zurückliegend
- Z92.2 G Dauertherapie (gegenwärtig) mit anderen Arzneimitteln in der Eigenanamnese
Auf einen Blick: Kodierung Herzinfarkt
Die ICD-10-GM hat eigenständige Kodes für den akuten und den alten Herzinfarkt:
- I21.- Akuter Myokardinfarkt = akut oder bis zu 4 Wochen (28 Tage) zurückliegend
- I25.2- Alter Myokardinfarkt = mehr als 4 Wochen (28 Tage) zurückliegend
- I25.20 Alter Myokardinfarkt, 29 Tage bis unter 4 Monate zurückliegend
- I25.21 Alter Myokardinfarkt, 4 Monate bis unter 1 Jahr zurückliegend
- I25.22 Alter Myokardinfarkt, 1 Jahr und länger zurückliegend
- I25.29 Alter Myokardinfarkt, nicht näher bezeichnet
Beide Kodes werden jeweils mit dem Zusatzkennzeichen „G“ verschlüsselt. Die Kombination von einem Kode für den akuten Infarkt mit der Angabe von Zustand nach, z. B. I21.0 „Z“, ist nicht erforderlich und sollte vermieden werden.
FAQ: Kodierung Herzinfarkt
Akuter Schlaganfall
Eine Frau kommt mit ihrem 79-jährigen Ehemann in die Hausarztpraxis und berichtet aufgeregt, ihr Ehemann sei geistig abwesend gewesen und habe verwaschen gesprochen. Derzeit ist keine Symptomatik mehr feststellbar. In der durch die Hausärztin umgehend veranlassten bildgebenden Diagnostik (z. B. MRT) zeigt sich eine frische zerebrale Ischämie links als Folge eines Gefäßverschlusses, die zum klinischen Bild passt. Es erfolgt die stationäre Einweisung.
Kodierung
- I63.5 G L Hirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder Stenose zerebraler Arterien
Hinweis: Die Seitenangabe ist bezogen auf die paarige Arterie, nicht auf die Lokalisation des Infarktes im Gehirn.
Zustand nach Schlaganfall mit Folgeschäden
Eine Patientin, 69 Jahre alt, hatte vor drei Jahren einen Schlaganfall und erhält seitdem Thrombozytenaggregationshemmer zur Rezidivprophylaxe. Es besteht eine residuale spastische Hemiparese rechtsseitig, weswegen Krankengymnastik verordnet wird.
Kodierung
- G81.1 G R Spastische Hemiparese und Hemiplegie
- I69.4 G Folgen eines Schlaganfalls, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet
- Z92.2 G Dauertherapie (gegenwärtig) mit anderen Arzneimitteln in der Eigenanamnese
Zustand nach Schlaganfall, folgenlos ausgeheilt
Eine Patientin erlitt vor zwei Jahren, mit damals 72 Jahren, einen Schlaganfall, der folgenlos ausheilte. Sie erhält nach einer ärztlichen Kontrolluntersuchung zur Rezidivprophylaxe ein Wiederholungsrezept über ein Präparat
mit 100 mg Azetylsalizylsäure.
Kodierung
- Z92.2 G Dauertherapie (gegenwärtig) mit anderen Arzneimitteln in der Eigenanamnese
- I64 Z Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet
Auf einen Blick: Kodierung Schlaganfall
Die ICD-10-GM hat eigenständige Kodes für den akuten Schlaganfall und „Folgen“ oder „Folgezustände“
eines Schlaganfalls.
Diese Kodes werden jeweils mit dem Zusatzkennzeichen „G“ verschlüsselt. Die ICD-10-GM-Kodes für die „Folgen“ oder „Folgezustände“ einer früheren Erkrankung werden zusammen mit der Art der bleibenden Folgeerkrankung verschlüsselt.
Achtung: Im Gegensatz zum alten Myokardinfarkt gibt es keinen spezifischen Kode für einen durchlebten Schlaganfall entsprechend seines zeitlichen Verlaufes in Bezug auf das akute Ereignis. Heilt ein Schlaganfall folgenlos aus, ist hier das Zusatzkennzeichen „Z“ für Zustand nach erforderlich und wird mit dem Kode für das akute Ereignis, zum Beispiel I64 „Z“, sachgerecht angegeben.
FAQ: Kodierung Schlaganfall
Auf einen Blick: Kodierung Diabetes mellitus
Mögliche Komplikationen des Diabetes mellitus werden über die vierte Stelle des jeweiligen ICD-10-GM-Kodes aus E10-E14 verschlüsselt.
Liegen mehr als eine Komplikation vor, z. B. neurologische und vaskuläre Komplikationen (vierte Stelle .4 und .5), wird auf die vierte Stelle .7- mit multiplen Komplikationen gewechselt.
Liegen bei Zuständen mit Hypoglykämie keine weiteren Komplikationen vor, wird mit der vierten Stelle .6 verschlüsselt. Liegt mindestens eine weitere Komplikation vor, wird mit der vierten Stelle .7 verschlüsselt.
Der ab 2024 vorhandene ICD-10-GM-Kode U69.75 für eine Insulinresistenz ist nur im Zusammenhang mit einem Diabetes mellitus vom Typ 1 zu verwenden.
Die Kodes für die einzelnen Manifestationen der jeweiligen Komplikation werden zusätzlich angegeben, sofern sie bekannt sind und behandelt werden. In der Regel handelt es sich bei den manifestierten Komplikationen um sogenannte Sekundärkodes der ICD-10-GM. Sie dürfen nicht alleinstehend verschlüsselt werden.
Ändert sich die Stoffwechsellage, so wird dies durch eine Änderung des spezifischen Kodes an der fünften Stelle abgebildet. Eine entgleiste Stoffwechsellage wird hierbei nur so lange verschlüsselt, wie die Entgleisung vorliegt.
FAQ: Kodierung Diabetes mellitus
Hypertonie mit Herz- und Niereninsuffizienz
Eine Patientin, 66 Jahre alt, leidet infolge ihrer langjährigen Hypertonie sowohl unter einer Herzinsuffizienz im Stadium NYHA III als auch unter einer chronischen Niereninsuffizienz im Stadium 2.
Kodierung
- I50.13 G Linksherzinsuffizienz, mit Beschwerden bei leichterer Belastung (NYHA-Stadium III)
- N18.2 G Chronische Nierenkrankheit, Stadium 2
- I13.20 G Hypertensive Herz- und Nierenkrankheit mit (kongestiver) Herzinsuffizienz und Niereninsuffizienz, ohne Angabe einer hypertensiven Krise
Auf einen Blick: Kodierung Bluthochdruckfolgen
Die ICD-10-GM hat eigenständige Kodes für die Hochdruckkrankheit mit Organfolgen:
- I11.- Hypertensive Herzkrankheit
- I12.- Hypertensive Nierenkrankheit
- I13.- Hypertensive Herz- und Nierenkrankheit
Die Kodes für die entsprechende Herz- oder Nierenerkrankung werden zusätzlich angegeben, sofern sie bekannt sind und behandelt werden.
Die Kodierung eines Kodes aus I10.- für die Hochdruckkrankheit als Grundleiden ist nicht erforderlich.