Neue Serie „Alles nur eine Frage“: Welche Dokumente stellen Praxen in die ePA ein?

Generell gilt: In die elektronische Patientenakte gehört das, was Ärzte und Psychotherapeuten heute schon Kolleginnen und Kollegen als Arztbrief oder anderes Dokument berichten und was für die weitere und künftige Behandlung des Patienten von Interesse sein kann. Das kann zum Beispiel der Befundbericht nach einer ambulanten Operation oder einer Koloskopie sein.

Dabei muss nicht jede Erkrankung, jeder Patientenkontakt oder jede Untersuchung in der ePA festgehalten werden. Dafür ist die Behandlungsdokumentation da, die Ärzte und Psychotherapeuten weiterhin in ihrem Praxisverwaltungssystem führen.

Befundberichte, Arztbriefe etc.

Der Gesetzgeber hat folgende Dokumente vorgegeben, die Praxen in die ePA einstellen müssen: Befundberichte aus selbst durchgeführten invasiven oder chirurgischen sowie nichtinvasiven oder konservativen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, Befunddaten aus bildgebender Diagnostik, Laborbefunde und elektronische Arztbriefe. Sollte eine Praxis die Frage beschäftigen, was genau unter einem Befundbericht zu verstehen ist, kann auf eine Klarstellung der KBV zurückgegriffen werden.

Patienten haben außerdem Anspruch darauf, dass der Arzt oder Psychotherapeut auf ihren Wunsch hin ihre ePA mit weiteren Daten befüllt, die für ihre Behandlung relevant sind. Das Spektrum, das der Gesetzgeber vorsieht, ist breit: Es reicht von Befunddaten und Diagnosen über Daten aus Disease-Management-Programmen, Daten zu Erklärungen zur Organ- und Gewebespende, Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen bis hin zu eAU-Bescheinigungen (Patienten-Kopie). Auch Kopien der Behandlungsdokumentation des Arztes oder Psychotherapeuten zählen dazu.

Voraussetzungen für Befüllungspflicht

In beiden Fällen gilt: Ärzte oder Psychotherapeuten müssen die geforderten Dokumente und Daten nur einstellen, wenn sie diese selbst erhoben haben, wenn die Daten aus der aktuellen Behandlung stammen sowie in elektronischer Form vorliegen und wenn der Patient nicht gegen das Einstellen widersprochen hat.

Mit Daten aus der „aktuellen Behandlung“ ist die Behandlung im Rahmen der jeweils stattfindenden Arzttermine oder Psychotherapiesitzungen gemeint. Praxen dürfen mit Zustimmung der Patienten selbstverständlich auch Daten aus früheren Behandlungen einstellen. Sie sind dazu aber nicht verpflichtet.

Ebenso müssen Praxen keine Informationen in Papierform einpflegen, zum Beispiel ältere Arztbriefe und Befunde. Die Krankenkassen sind verpflichtet, auf Wunsch eines Versicherten zweimal innerhalb von 24 Monaten jeweils bis zu zehn Dokumente zu digitalisieren und einzustellen. Aber auch Versicherte selbst können Arztbriefe, Befunde etc. einscannen oder abfotografieren und mit der ePA-App in ihrer Akte speichern.

Das richtige Dateiformat

Praxen können aktuell ausschließlich PDF-Dokumente im sichereren Format PDF/A einstellen. Liegt das Dokument nicht als PDF/A vor, sind Praxen nicht verpflichtet, es umzuwandeln, um es hochladen zu können.