„Alles nur eine Frage“: Wie nutzen Psychotherapeuten die ePA?

Psychotherapeuten sind ebenso wie Ärzte gesetzlich verpflichtet, Befundberichte und weitere Dokumente in die elektronische Patientenakte (ePA) einzustellen. Diese Dokumente sollen in erster Linie weiter- oder mitbehandelnde Ärzte und Psychotherapeuten in ihrer Behandlung unterstützen. In der Psychotherapie kann dies das Ergebnis der Psychotherapeutischen Sprechstunde (PTV 11) sein, das als Befundbericht in der ePA hinterlegt wird, sofern der Patient nicht widerspricht.

Patientinnen und Patienten haben außerdem Anspruch darauf, dass ihr Psychotherapeut oder ihre Psychotherapeutin weitere Unterlagen aus der aktuellen Behandlung in der ePA ablegt, wenn sie dies wünschen. Das kann zum Beispiel eine Kopie der Behandlungsdokumentation sein. Handschriftliche Gesprächsaufzeichnungen zur Unterstützung der Sitzung, die nicht Teil der Behandlungsdokumentation sind, müssen nicht eingestellt werden. 

Voraussetzung für Befüllungspflicht

Es gibt drei Voraussetzungen für die Befüllungspflicht bei der ePA: Der Psychotherapeut oder die Psychotherapeutin hat die Daten in der aktuellen Behandlung selbst erhoben, die Daten liegen elektronisch vor und der Patient widerspricht nicht gegen das Einstellen der Dokumente. Mit Daten aus der „aktuellen Behandlung“ ist die Behandlung im Rahmen der jeweils stattfindenden Psychotherapiesitzungen gemeint. Praxen dürfen mit Zustimmung der Patienten selbstverständlich auch Daten aus früheren Behandlungen einstellen. Sie sind dazu aber nicht verpflichtet. 

Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten müssen ebenso keine Informationen in Papierform einpflegen. Die Krankenkassen sind verpflichtet, auf Wunsch eines Versicherten zweimal innerhalb von 24 Monaten jeweils bis zu zehn Dokumente zu digitalisieren und einzustellen.

Berichte weiterhin an Kolleginnen und Kollegen übermitteln

Stellen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten Befundberichte in die ePA ein, übermitteln sie diese auch wie bisher an nach- oder mitbehandelnde Ärzte und Psychotherapeuten. Dies ist wichtig, denn Patientinnen und Patienten können eingestellte Dokumente in ihrer ePA wieder löschen oder verbergen, sodass nur sie die Unterlagen sehen. Auch die eigene Behandlungsdokumentation führen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten weiterhin.

Umgang mit hochsensiblen Daten 

Bei Patientinnen und Patienten, die sich in einer Psychotherapie befinden, geht es in der Regel um besonders sensible Daten. Hier gelten spezielle Informationspflichten. Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sind danach verpflichtet, vor dem Hochladen von Dokumenten zu psychischen Erkrankungen in die ePA auf das Widerspruchsrecht hinzuweisen. Im Falle eines Widerspruchs wird dieser nachprüfbar in der Behandlungsdokumentation vermerkt.

Hinweise auf die psychische Erkrankung finden sich allerdings nicht nur im Befundbericht. Nimmt die Patientin oder der Patient Psychopharmaka ein, landen diese in der Medikationsliste. Diese speist sich automatisch aus den eRezepten. Auch die Leistungsübersicht der Krankenkassen, die automatisch in die ePA fließt und Abrechnungsdaten aufführt, kann Hinweise auf eine psychische Erkrankung enthalten. Patientinnen und Patienten, die ihre Daten in der ePA schützen wollen, können daher neben dem Widerspruch zum Einstellen von Dokumenten auch die Sichtbarkeit der elektronischen Medikationsliste und der Abrechnungsdaten individuell verwalten (siehe Infokasten).

ePA anlassbezogen sichten

Ein Blick in die ePA kann sich auch für Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten lohnen. So können sie dort zusätzliche Informationen zu Vorerkrankungen oder die Medikation finden. Sie sind aber nicht verpflichtet, bei jedem Patienten routinemäßig die ePA zu sichten, sondern entscheiden anlassbezogen, ob ein Blick in die ePA hilfreich ist.