Vorhaltepauschale für Hausärzte neu geregelt – KBV und GKV-Spitzenverband beschließen die Details

Die KBV und der GKV-Spitzenverband hätten nach intensiven Beratungen einen Weg gefunden, wie trotz der gesetzlich vorgeschriebenen Ausgabenneutralität mehr Anreize gesetzt werden könnten, ohne dass einige Hausärzte hohe Honorarverluste hinnehmen müssten, sagte KBV-Vorstandsvorsitzender Dr. Andreas Gassen den PraxisNachrichten. Jede Hausarztpraxis werde weiterhin eine Vorhaltepauschale erhalten, um die hausärztliche Versorgung aufrechterhalten zu können.

Der Bewertungsausschuss hatte den gesetzlichen Auftrag, die Zusatzpauschale für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags (GOP 03040) neu festzulegen und Voraussetzungen zu definieren, die Praxen erfüllen müssen, um die Pauschale künftig zu erhalten.

Hofmeister: Wir brauchen jede Hausarztpraxis

In den Verhandlungen mit dem GKV-Spitzenverband sei es gelungen, das Honorarvolumen, das infolge der gesetzlichen Vorgabe umverteilt werden müsse, im Rahmen zu halten, betonte KBV-Vizechef Dr. Stephan Hofmeister. „Alles andere hätte erhebliche Umverteilung mit Betroffenheit aller Praxen bedeutet und das unter der gesetzlichen Vorgabe der Ausgabenneutralität. Das konnten wir verhindern“, sagte er und fügte hinzu: „Wir brauchen jede Hausarztpraxis. Sonst können wir in Zukunft die flächendeckende Versorgung nicht aufrechterhalten.“

Details der Vorhaltepauschale ab 2026

Die Grundsystematik der Gebührenordnungsposition (GOP) 03040, also der jetzigen Vorhaltepauschale, die seit 2013 als Zusatzpauschale zu den Versichertenpauschalen für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrages gezahlt wird, bleibt bestehen. Hausärztinnen und Hausärzte erhalten sie weiterhin einmal im Behandlungsfall, wenn sie in dem Quartal keine fachärztlichen Leistungen bei dem Patienten durchgeführt und abgerechnet haben.

Die Bewertung der GOP 03040 wird zum 1. Januar allerdings abgesenkt – von 138 auf 128 Punkte. Dafür gibt es einen Zuschlag von 10 Punkten, wenn die Praxis mindestens zwei von zehn Kriterien erfüllt, zum Beispiel Haus- und Pflegeheimbesuche sowie Ultraschalluntersuchungen durchführt. Werden mindestens acht Kriterien erreicht, erhält die Praxis anstelle der 10 Punkte einen Zuschlag von 30 Punkten.

Wie bisher gilt: Die Bewertung der GOP 03040 ist abhängig von der Praxisgröße. Praxen mit mehr als 1.200 Behandlungsfällen je Hausarzt im Quartal erhalten eine etwas höhere Pauschale, bei weniger als 400 Behandlungsfällen je Hausarzt erfolgt ein Abschlag. Neu ist ein Abschlag für Hausarztpraxen, die weniger als zehn Schutzimpfungen im Quartal durchführen. Ihre Vorhaltepauschale wird um 40 Prozent gekürzt, da Impfen zur hausärztlichen Grundversorgung gehört.

Zuschlag ab zwei Kriterien

Hausärztinnen und Hausärzte, die zwei bis sieben der zehn Kriterien erfüllen, erhalten einen Zuschlag von 10 Punkten zur GOP 03040 (128 Punkte plus 10 Punkte). Erfüllt eine Praxis acht oder mehr Kriterien, bekommt sie einen höheren Zuschlag von 30 Punkten (128 Punkte plus 30 Punkte) und damit etwas mehr Geld als bisher.

Bei den Kriterien, die der Gesetzgeber vorgegeben hat, handelt es sich um Leistungen der hausärztlichen Grundversorgung. Beispiele sind Haus- und Pflegeheimbesuche, Schutzimpfungen, Ultraschalldiagnostik und hausärztliche Basisdiagnostik wie Langzeit- oder Belastungs-EKG. Diese Leistungen müssen bezogen auf die Zahl der Behandlungsfälle einer Praxis in bestimmter Häufigkeit durchgeführt werden, um einen Zuschlag zu erhalten. Ein anderes Kriterium sind mindestens 14-täglich stattfindende Sprechstunden am Abend oder am Freitagnachmittag (mehr zu den Kriterien siehe unten).

Extrabudgetäre Vergütung

Vorhaltepauschale und Zuschlag werden durch die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zugesetzt. Beide Leistungen werden in voller Höhe gezahlt. Hintergrund ist die Entbudgetierung der hausärztlichen Leistungen des EBM zum 1. Oktober.

Ausnahmeregelungen für Schwerpunktpraxen

Für diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen haben KBV und GKV-Spitzenverband zwei Ausnahmeregelungen vereinbart. Hausärzte in diesen Praxen erhalten den 10-Punkte-Zuschlag zur Vorhaltepauschale ohne die Erfüllung einer Mindestanzahl von Kriterien. Für den höheren Zuschlag von 30 Punkten müssen sie wie alle anderen Hausärzte mindestens acht Kriterien erfüllen. Eine weitere Ausnahme betrifft den 40-prozentigen Abschlag auf die Vorhaltepauschale (GOP 03040), wenn eine Praxis zu wenig impft. Diese Abschlagsregelung gilt ebenfalls nicht für Schwerpunkt- und Substitutionspraxen.

Als Schwerpunkt- beziehungsweise Substitutionspraxen im Sinne diese Ausnahmeregelungen gelten Praxen, in denen Hausärzte bei mehr als 20 Prozent der Patienten spezialisierte diabetologische Behandlungen, spezialisierte Behandlungen von Patienten mit HIV/AIDS (EBM-Abschnitt 30.10) oder substitutionsgestützte Behandlungen Opioidabhängiger (EBM-Abschnitt 1.8) durchführen.

Beschlossen noch vom alten Bundestag

Die neu geregelte Vorhaltepauschale für Hausärztinnen und Hausärzte geht zurück auf eine Vorgabe des früheren Bundesministers für Gesundheit, Karl Lauterbach, der damit die hausärztliche Grundversorgung fördern wollte. Sie wurde mit dem Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz noch vom alten Bundestag im Januar beschlossen.

Details zur neuen Vorhaltepauschale ab 2026

Die Grundsystematik der GOP 03040 (ab 1. Januar 2026: 128 Punkte) wird im Wesentlichen beibehalten. Das bedeutet:

• die GOP wird weiterhin als Zuschlag zur Versichertenpauschale von der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) zugesetzt, wenn der Hausarzt bei dem Patienten keine fachärztlichen Leistungen im Quartal durchführt (zum Beispiel Richtlinien-Psychotherapie (EBM-Kapitel 35, mit Ausnahme der psychosomatischen Grundversorgung (GOP 35100, 35110)) oder Schlafstörungsdiagnostik (EBM-Abschnitt 30.9))
• Hausärzte mit mehr als 1.200 Behandlungsfällen im Quartal erhalten einen Aufschlag auf die GOP 03040 von 9 Punkten, bei weniger als 400 Behandlungsfällen gibt es unverändert einen Abschlag von 13 Punkten
• die GOP ist einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig

Neue Abschlagsregelung: Hausarztpraxen, die weniger als zehn Schutzimpfungen (gemäß der Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses) im Quartal durchführen, erhalten einen Abschlag auf die Vorhaltepauschale von 40 Prozent. Hiervon ausgenommen sind diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen (entsprechend der Definition des Bewertungsausschusses im EBM).

Zuschlag zur Vorhaltepauschale

Ergänzend zur Vorhaltepauschale wird ein gestaffelter Zuschlag eingeführt, für dessen Berechnung die Erfüllung einer Mindestanzahl von Kriterien erforderlich ist.

• bei Erfüllung von mindestens zwei bis maximal sieben Kriterien: 10 Punkte (GOP 03041)
• bei Erfüllung von mindestens acht Kriterien: 30 Punkte (GOP 03042)

Der Zuschlag wird entsprechend der Anzahl erfüllter Kriterien von der KV einmal je Behandlungsfall zur GOP 03040 zugesetzt.

Das sind die zehn Kriterien

*Die Summe der Leistungen im Verhältnis zu allen hausärztlichen Behandlungsfällen, z. B. mind. 50 Besuchsleistungen bei 1.000 Fällen (5 Prozent)

Erläuterungen zu den zehn Kriterien

Ob eines der ersten acht Kriterien als erfüllt gilt, hängt davon ab, wie hoch der prozentuale Anteil der geforderten Leistungen an den Behandlungsfällen einer Praxis ist. Dabei wird jede abgerechnete Leistung gezählt; beim Kriterium Schutzimpfungen zum Beispiel jede Impfung, auch wenn ein Patient an einem Tag zwei Impfungen erhält. 

Beispiel: Einzelpraxis mit 1.000 Behandlungsfällen im Quartal 

„Haus-/Pflegeheimbesuche“

• Für die Erfüllung dieses Kriteriums muss die Praxis so viele Leistungen nach den GOP 01410, 01411, 01412, 01413, 01415, 01721, 03062, 03063, 38100 und/oder 38105 durchführen und abrechnen, dass die Summe fünf Prozent ihrer 1.000 Behandlungsfälle entspricht. Bei 1.000 Behandlungsfällen sind also 50 Besuche im Quartal erforderlich, um das Kriterium zu erfüllen. Wird ein Patient im Quartal mehrmals besucht, wird ebenfalls die Zahl der abgerechneten Leistungen beziehungsweise Besuche gezählt und nicht die Anzahl besuchter Patienten.
• Gezählt werden zudem sowohl Besuche, die der Arzt als auch das Praxispersonal durchgeführt hat.

„Hausärztliche Basisdiagnostik“

• Für die Erfüllung dieses Kriteriums muss die Praxis so viele Leistungen nach den GOP 03241, 03321, 03322, 03324 und/oder 03330 durchführen und abrechnen, dass die Summe drei Prozent ihrer 1.000 Behandlungsfälle entspricht. Das wären 30 Untersuchungen – egal, ob dies Langzeitblutdruckmessungen, Langzeit-EKG, Belastungs-EKG oder Spirografien sind. Es können beispielsweise auch alles spirografische Untersuchungen (GOP 03330) sein.
• Auch hier gilt: Werden bei einem Patienten mehrere Untersuchungen durchgeführt und abgerechnet, zählt jede Leistung – und nicht die Anzahl der Patienten mit diesen Leistungen.

„Schutzimpfungen“

• Für die Erfüllung dieses Kriteriums muss die Praxis im 1., 2. und 3. Quartal eines Jahres so viele Impfungen durchführen und berechnen, dass die Summe sieben Prozent ihrer 1.000 Behandlungsfälle entspricht. Im 4. Quartal, in dem vor allem Grippeschutzimpfungen durchgeführt werden, muss die Summe der Impfungen zur Erfüllung des Kriteriums mindestens 25 Prozent betragen. Das wären beispielsweise im 4. Quartal 250 Impfungen. 
• Gezählt werden auch hier die durchgeführten und abgerechneten Impfungen (gemäß der Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des G-BA) und nicht die Anzahl der geimpften Patienten. Das Kriterium umfasst die regional vereinbarten GOP des Kapitels 89, einschließlich der COVID-19-Impfungen. Auch bei Mehrfachimpfungen von Patienten im Quartal mit verschiedenen Impfstoffen (z. B. Influenza, COVID-19 und RSV) oder dem gleichen Impfstoff (z. B. FSME) zählt die Anzahl der Impfungen.

Ausnahmeregelungen für Schwerpunktpraxen

Für diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen haben KBV und GKV-Spitzenverband zwei Ausnahmeregelungen vereinbart. Hausärzte in diesen Praxen erhalten den 10-Punkte-Zuschlag zur Vorhaltepauschale ohne die Erfüllung einer Mindestanzahl von Kriterien. Für den höheren Zuschlag von 30 Punkten müssen sie wie alle anderen Hausärzte mindestens acht Kriterien erfüllen. Eine weitere Ausnahme betrifft den 40-prozentigen Abschlag auf die Vorhaltepauschale (GOP 03040), wenn eine Praxis zu wenig impft. Diese Abschlagsregelung gilt ebenfalls nicht für Schwerpunkt- und Substitutionspraxen. 

Als Schwerpunkt- bzw. Substitutionspraxen im Sinne dieser Ausnahmeregelungen gelten Praxen, in denen Hausärzte bei mehr als 20 Prozent der Patienten spezialisierte diabetologische Behandlungen, spezialisierte Behandlungen von an HIV-/AIDS-erkrankten Patienten (EBM-Abschnitt 30.10) oder substitutionsgestützte Behandlungen Opioidabhängiger (EBM-Abschnitt 1.8) durchführen.