Kooperation Versorgung gemeinsam gestalten

Ärztinnen und Ärzte in einer Gemeinschaftspraxis, auch als Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) bekannt, nutzen nicht nur Räume, Personal und Geräte gemeinsam, sie treten auch nach außen gemeinsam als eine Praxis auf. Sie haben zum Beispiel einen gemeinsamen Patientenstamm und erstellen nur eine gemeinsame Abrechnung.

Eine BAG oder auch Teilberufsausübungsgemeinschaft (Teil-BAG) wird üblicherweise in der Rechtsform einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts oder einer Partnerschaftsgesellschaft gegründet. Die Beteiligten schließen hierzu einen Gesellschaftervertrag.

Dabei ist zu beachten, dass es sich um eine auf Dauer angelegte systematische Kooperation handeln muss, getragen vom Willen der gemeinsamen Berufsausübung. Bei einer Teil-BAG sollten im Gesellschaftsvertrag die gemeinsam zu erbringenden Leistungen genau beschrieben werden.

Merkmale:

• gemeinsame Berufsausübung
• gemeinsamer Patientenstamm
• gemeinsame Nutzung von Räumen, Einrichtung, Personal
• Abrechnung und Dokumentation der erbrachten Leistungen durch die Gemeinschaft
• Außenankündigung der Gesellschaft (Praxisschild)
• Haftung der Gemeinschaft im Außenverhältnis
• Beteiligung aller Gesellschafter an unternehmerischen Risiken und Chancen

Eine BAG oder Teil-BAG muss vom Zulassungsausschuss genehmigt werden. Die gemeinsame Berufsausübung kann örtlich an einem Vertragsarztsitz oder überörtlich an unterschiedlichen Vertragsarztsitzen erfolgen. Sind überörtlich zwei Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) zuständig, muss ein Hauptsitz gewählt werden und die Genehmigungsentscheidung fällt in den Zuständigkeitsbereich der KV dieses Hauptsitzes. An die Entscheidung für den Hauptsitz ist die BAG für mindestens zwei Jahre gebunden.

Wichtig zu wissen: Für die Zulassung einer BAG oder Teil-BAG gelten die Regelungen der Bedarfsplanung. In den Bezirken einer KV, die gesperrt sind, kann kein Hauptsitz gewählt werden.

In einer Praxisgemeinschaft nutzen Ärztinnen und Ärzte Personal, Räumlichkeiten und Geräte zwar gemeinsam, doch die Berufsausübung erfolgt im Gegensatz zur BAG nicht gemeinsam. Jeder versorgt seine eigenen Patienten, führt eigene Patientenakten und rechnet seine Leistungen separat mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ab. Die Praxen bleiben wirtschaftlich getrennt voneinander.

Der Vorteil dieses Modells besteht vor allem in der Teilung von Kosten durch gemeinsam genutzte Räume, Apparate und Einrichtung. Dabei empfiehlt es sich, eindeutige Regelungen über Anschaffungen, Gerätewartungen, Verantwortlichkeiten, Haftungsfragen und die Kostenteilung zu treffen.

Merkmale:

• keine gemeinsame Berufsausübung
• eigener Patientenstamm
• gemeinsame Nutzung von Räumen, Einrichtung, Personal
• wirtschaftlich getrennt, jeder Arzt rechnet seine Leistungen selbst ab
• Anzeigepflicht gegenüber der KV, Genehmigung nicht erforderlich

Gegenseitige Vertretung ist bei gleicher Fachrichtung möglich. Aber Vorsicht: Über 20 Prozent Patientenidentität in einer Praxisgemeinschaft spricht nach dem Bundessozialgericht für eine gemeinsame Praxisführung und damit für eine Berufsausübungsgemeinschaft.

Die Zusammenarbeit erfolgt auf Grundlage einer gesellschaftsrechtlichen Regelung. Die Praxisgemeinschaft muss der KV angezeigt werden, sie ist aber nicht durch den Zulassungsausschuss genehmigungspflichtig.

In einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) arbeiten selbständig tätige und/oder angestellte Ärzte und Psychotherapeuten unter einem Dach. Inhaber der Zulassung ist das MVZ. Wie bei einer Gemeinschaftspraxis erfolgt die Patientenversorgung gemeinsam. Auch Räumlichkeiten, Personal etc. werden gemeinsam genutzt.

Praxisnetze sind regionale Zusammenschlüsse von Vertragsärzten verschiedener Fachrichtungen und Psychotherapeuten, wobei die Selbstständigkeit der beteiligten Praxen bestehen bleibt.

Die ärztliche Leistung und die dafür erbrachte Gegenleistung sollten in einem angemessenen Verhältnis stehen. Es muss stets gewährleistet sein, dass es sich bei Zahlungen an Ärztinnen und Ärzte ausschließlich um das Entgelt für die Erfüllung von Verträgen handelt, die allein ärztliche Leistungen zum Inhalt haben und nicht die Verordnungs- oder Therapieentscheidung beeinflussen, denn dies ist auch strafrechtlich verboten.

Gerade bei der Frage, ob die Vergütung angemessen ist, kann es zu Abgrenzungsschwierigkeiten kommen. Was ist angemessen und welche Vergleichsgröße wird herangezogen: der EBM, diagnosebezogene Fallpauschalen, die Gebührenordnung für Ärzte oder Vergütungstabellen etwa für angestellte Ärzte an kommunalen Krankenhäusern oder Universitätsklinken? Bei Zweifeln empfiehlt es sich, die Kassenärztliche Vereinigung oder Ärztekammer einzubeziehen.

Entgeltliche oder unentgeltliche Zuwendungen an Ärztinnen und Ärzte dürfen nicht mit dem Kauf von Waren oder dem Verordnungs- und Therapieverhalten gekoppelt sein. Sie sind gesundheits- und strafrechtlich verboten, wenn dadurch die medizinische oder therapeutische Entscheidung des Arztes beeinflusst werden soll.

Verträge mit der Industrie sollten grundsätzlich der Kassenärztlichen Vereinigung oder Ärztekammer vorgelegt werden. Wichtig ist, dass Ärztinnen und Ärzte das Vorgehen genau dokumentieren. So sollte die Höhe der gezahlten Gelder nebst der Kalkulation bei der Vertragserstellung erfasst werden. Dies gilt auch für Kooperationen mit Kollegen, zum Beispiel im Rahmen einer Berufsausübungsgemeinschaft. In Zweifelsfragen hilft der Gang zum Anwalt, um unnötige Risiken zu vermeiden. Zu empfehlen ist ein Fachanwalt für Medizinrecht.

Kooperationsvereinbarungen sollten – einschließlich der Berechnung der Finanzflüsse – schriftlich und vollständig dokumentiert werden. So sind ordnungsgemäß vollzogene und rechtlich nicht zu beanstandende Geschäftsverbindungen jederzeit nachvollziehbar.

Keine Zuweisung gegen Entgelt

Vertragsärzte dürfen sich für die Zuweisung von Versicherten kein Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile versprechen oder gewähren lassen. Dieser Grundsatz ist auch bei der beruflichen Kooperation unter Vertragsärzten zu beachten, insbesondere bei der Teilberufsausübungsgemeinschaft.

Kooperation im Praxisnetz

Praxisnetze sind eine vom Gesetzgeber ausdrücklich gewünschte Kooperationsform, die bundesweit gezielt gefördert wird. Aufgrund der engen Zusammenarbeit kommt es hier ständig zum gewollten Austausch. Dabei gelten für Ärztinnen und Ärzte in Praxisnetzen die gleichen Regeln wie für alle anderen niedergelassenen Mediziner.

Auch sie dürfen sich untereinander kein Entgelt für die Zuweisung von Versicherten oder sonstige wirtschaftliche Vorteile versprechen. Zugleich spricht nichts etwa gegen Kosteneinsparungen, die im Praxisnetz möglich werden.

Depotverbot

Ärztinnen und Ärzte dürfen in ihrer Praxis keine Hilfsmittel lagern, sofern diese nicht zur Versorgung in Notfällen benötigt werden. Eine Abgabe von Diabetesstreifen, Bandagen oder Brillen ist ihnen grundsätzlich untersagt. Mit der Regelung soll unter anderem vermieden werden, dass sich Anbieter von Hilfsmitteln durch Depots in ärztlichen Praxisräumen Wettbewerbsvorteile verschaffen.

Nicht unter die Regelung des Depotverbots fallen Gegenstände oder Materialien, die als Sprechstundenbedarf für die ärztliche Behandlung in der Praxis benötigt werden.

Beteiligungsverbot

Eine neue Brille gleich beim Augenarzt ohne den Gang zum Optiker? Was sich für Patienten komfortabel anhört, kann für Ärzte schnell zum Problem werden.

Beim sogenannten verkürzten Versorgungsweg führt der verordnende Arzt Leistungen im Zusammenhang mit der Hilfsmittelversorgung durch und erhält dadurch eine gesonderte Vergütung, etwa vom Optiker. Doch Vorsicht: Die Honorierung der ärztlichen Mitwirkung – auch für zusätzliche privatärztliche Leistungen bei der Hilfsmittelversorgung – ist nicht erlaubt und begründet nunmehr höchste Strafbarkeitsrisiken.

Zuwendungsverbot

Sämtliche Zuwendungen in Form von Geld und sonstigen wirtschaftlichen Vorteilen bei der Versorgung mit Hilfsmitteln, aber auch mit Arznei- und Heilmitteln sind unzulässig. So dürfen Ärzte ihre Patienten nicht an einen bestimmten Physiotherapeuten oder Logopäden vermitteln, der ihnen dafür Geld gibt.

Der Patient muss stets darauf vertrauen können, dass der Arzt sich nicht von kommerziellen Interessen leiten lässt, sondern ausschließlich von medizinischen Gründen.

Bei Anwendungsbeobachtungen (AWB) wird die konkrete Wirkung eines Arzneimittels in alltäglichen Behandlungssituationen untersucht. Die Pharmaindustrie schließt dazu mit Ärztinnen und Ärzten Vereinbarungen, die auch eine Aufwandsentschädigung vorsehen.

Die Problematik von vergüteten AWB liegt im Verdacht der Einflussnahme der Industrie auf das ärztliche Verordnungsverhalten. Daher werden sie von Teilen der Öffentlichkeit grundsätzlich kritisch betrachtet.

Aus Sicht der KBV sind solche Studien notwendig und durch das Arzneimittelgesetz im Übrigen ausdrücklich vorgesehen (Paragraf 67 Absatz 6 AMG). Doch Ärztinnen und Ärzte sollten vor und bei einer Teilnahme einige Regeln beachten:

• Die Entscheidung, an einer AWB teilzunehmen oder nicht, bleibt immer dem Arzt überlassen. Nur dieser erhält während der Rekrutierungsphase Informationen, um zu beurteilen, ob die AWB sinnvoll, praxisrelevant und geeignet und die Aufwandsentschädigung angemessen ist.
• Gegen eine Teilnahme sprechen ungewöhnlich hohe Teilnehmerzahlen, ungewöhnlich hohe Vergütungen, Studien zu längst eingeführten, gut erprobten Produkten sowie mehrere unterschiedliche, einander sehr ähnliche AWB zum selben Produkt.
• Wenn sich der Arzt zur Teilnahme entscheidet, darf er deswegen sein Verordnungsverhalten nicht ändern. Er sollte gegebenenfalls seine Patienten über die Teilnahme informieren und vereinbaren, dass er nach Abschluss die Ergebnisse der AWB erfährt.

Ärztinnen und Ärzte dürfen geldwerte Vorteile für die Teilnahme an wissenschaftlichen oder berufsbezogenen Fortbildungsveranstaltungen von Herstellern von Arznei-, Heil-, Hilfsmitteln oder Medizinprodukten annehmen, wenn diese eine angemessene Höhe haben (Paragraf 32 Absatz 2 Musterberufsordnung).

Allerdings gilt dies nicht unbegrenzt: Unangemessen ist der gewährte Vorteil, wenn er über die notwendigen Reisekosten und Tagungsgebühren hinausgeht. Es ist daher genau zu prüfen, in welchen Fällen der entsprechende Vorteil angenommen werden darf. Zur Absicherung kann eine Rücksprache mit der Ärztekammer hilfreich sein.

Damit Vertragsärzte ihrer Pflicht zur fachlichen Fortbildung (nach Paragraf 95d SGB V) nachkommen können, müssen Fortbildungsinhalte frei von wirtschaftlichen Interessen sein. Beim Besuch von gesponserten Fortbildungsveranstaltungen sollten Ärztinnen und Ärzte unbedingt darauf achten, dass sie dort wirklich neutrale Informationen erhalten und Interessenkonflikte offengelegt sind.

Konsiliararzt

Krankenhäuser dürfen zur Klärung medizinischer Fragestellungen Konsiliarärzte hinzuziehen. Die konsiliarärztliche (beratende) Tätigkeit niedergelassener Ärzte für Kliniken ist etabliert und zulässig. Sie betrifft in der Regel Fachgebiete, die am Krankenhaus nicht vertreten sind oder bei denen der Konsiliararzt in einem vom Krankenhaus vorgehaltenen Fachgebiet als Spezialist eingesetzt wird.

Das Krankenhaus zahlt dem niedergelassenen Arzt für die Konsile eine Vergütung – aufgrund eines bestehenden Konsiliararztvertrages. Es rechnet die Behandlungsleistungen gegenüber den Patienten oder den gesetzlichen Krankenkassen ab. Der Konsiliararzt erbringt Leistungen für das Krankenhaus und wird dafür vom Krankenhaus zulässigerweise vergütet. Entscheidend ist, dass die Höhe der Vergütung das Maß des Angemessenen nicht überschreitet. Ärzten wird empfohlen, die Kalkulation der entsprechenden Vergütungsvereinbarung zu dokumentieren.

Belegarzt

Vertragsärzte, die als Belegärzte anerkannt sind, dürfen ihre Patienten im Krankenhaus voll- oder teilstationär behandeln. Sie nutzen dabei die komplette Infrastruktur der Klinik. Über die Anerkennung als Belegarzt entscheidet die Kassenärztliche Vereinigung (KV) auf Antrag im Einvernehmen mit den Verbänden der Krankenkassen (Paragraf 40 BMV-Ä).

Die belegärztliche Tätigkeit ist im SGB V und im Krankenhausentgeltgesetz verankert und seit Jahrzehnten fester Bestandteil der Patientenversorgung. Die Honorierung der belegärztlichen Leistungen erfolgt aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung und damit über die KV. Das Krankenhaus rechnet seine Leistungen als gesonderte Fallpauschale gegenüber der Krankenkasse ab.

Alternativ zu dieser klassischen Vergütungsvariante können Krankenhäuser mit Belegärzten auch Honorarvereinbarungen über belegärztliche Leistungen abschließen. Sie rechnen dann gegenüber den Krankenkassen 80 Prozent der Fallpauschalen für Hauptabteilungen ab. Im Normalfall handelt es sich im Rahmen eines Belegarztvertrages um eine gesetzlich gewünschte Form der Kooperation.

Honorararzt

Ein Honorararzt ist freiberuflich auf Honorarbasis befristet in medizinischen Einrichtungen tätig. Er muss Facharzt sein, aber nicht zwingend Vertragsarzt. Viele Ärzte, die als Honorarärzte tätig werden, sind daneben noch angestellt oder niedergelassen.

Nach dem Krankenhausentgeltgesetz (Paragraf 2 Absatz 1 KHEntgG) sind Krankenhausleistungen „ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte“. Dieses Tätigkeitsfeld eröffnet sich häufig, wenn in Kliniken Facharztstellen durch Krankheit, Kündigung, Nachbesetzungsschwierigkeiten oder Erziehungszeiten unbesetzt sind. Kliniken setzen zur befristeten Überbrückung häufig Honorarärzte ein. Auch hier ist es besonders wichtig, dass die Honorierung angemessen, transparent und nachvollziehbar dargelegt ist.

Prä- und poststationäre Behandlung

Das Krankenhaus kann die vor- oder nachstationäre Behandlung auch von niedergelassenen Vertragsärzten durchführen lassen – in den Räumen der Klinik oder Arztpraxis. Diese Leistungen sind nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung, sondern müssen unmittelbar vom Krankenhaus vergütet werden.

Bei diesen Kooperationen ist das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt zu beachten. Das heißt, der Vertragsarzt hat allein aufgrund medizinischer Erwägungen im Interesse des Patienten zu entscheiden. Die Vergütung für die Leistungen muss angemessen sein und sollte diese Höhe nicht überschreiten. Indikatoren für eine angemessene Vergütung sind unter anderem die Gebührenordnungen (z.B. EBM), gegebenenfalls aber auch die Entgelttabellen der Tarifverträge für angestellte Ärzte, zum Beispiel an kommunalen Krankenhäusern oder Universitätskliniken.

Auch eine Vergütung nach Zeit oder ein prozentualer Anteil nach Fallpauschale kann eine angemessene Vergütung abbilden. Es kann hilfreich sein, im Hinblick auf die Vergütungsabrede Rücksprache mit der Ärztekammer zu halten. Im Einzelfall empfiehlt sich die Prüfung durch einen qualifizierten Rechtsberater.

Der Vertragsarzt muss sich im Übrigen bereiterklären, nicht nur die von ihm eingewiesenen Patienten vor- oder nachstationär zu behandeln. Er ist auch verpflichtet, den Patienten darüber aufzuklären, dass er einen Kooperationsvertrag mit dem Krankenhaus abgeschlossen hat und für das Krankenhaus tätig ist. Zudem muss er dem Patienten die Möglichkeit geben, auch ein anderes Krankenhaus zu wählen.

Prästationäre Leistungen erfolgen immer nach der Einweisung des Vertragsarztes.

Ambulante Operationen und stationsersetzende Leistungen

In Paragraf 115b SGB V ist klargestellt, dass ambulante Operationen auf Grundlage einer vertraglichen Zusammenarbeit des Krankenhauses mit niedergelassenen Vertragsärzten auch im Krankenhaus durchgeführt werden können.

Um eine unzulässige örtliche Verlagerung würde es sich bei der folgenden Konstellation handeln: Wenn ein Krankenhaus ambulante Operationen außerhalb seines Hauses durch einen Vertragsarzt durchführen ließe, der die gesamte Organisation übernimmt und der dafür ein pauschales Honorar erhielte, während die Leistung durch das Krankenhaus abgerechnet werden würde.

Gleichzeitige Tätigkeit als Krankenhausarzt und Vertragsarzt

Ärztinnen und Ärzte dürfen laut Zulassungsverordnung neben ihrer vertragsärztlichen Berufsausübung auch im Krankenhaus tätig sein. Wer diese „Doppel-Tätigkeit“ ausübt, sollte unbedingt darauf achten, dass die Honorierung angemessen, transparent und nachvollziehbar dargelegt ist.

Besondere Versorgung nach Paragraf 140a SGB V

Insbesondere im Hinblick auf Selektivverträge wollte der Gesetzgeber sicherstellen, dass durch die Regelung im Strafgesetzbuch keine Kriminalisierung erwünschter Kooperationsformen erfolgt. Dennoch kann es auch im Zusammenhang mit Selektivverträgen dazu kommen, dass – meist um Kosten für die Krankenkassen einzusparen – gesundheitsrechtliche Regelungen umgangen werden.

Vor der Teilnahme an einem Selektivvertrag empfiehlt sich daher die Rücksprache mit der Kassenärztlichen Vereinigung, sollte diese nicht selbst Vertragspartner des Selektivvertrages sein.

Ob im Praxisnetz, mit Kliniken, Hilfsmittelanbietern oder Pharmafirmen: Vertragsärzte kooperieren heute auf vielfältige Weise. Vor dem Abschluss von Kooperationsvereinbarungen sollten sie jedoch einiges beachten. Auch sollten ältere Verträge überprüft werden.

So sollte bei jedem Kooperationsvertrag der Arzt zunächst die Frage beantworten, ob es sich um eine Zusammenarbeit handelt, die er offiziell darf. Zudem muss klar sein, dass bei der Zusammenarbeit ausschließlich seine medizinische Leistung vergütet wird. Wird beispielsweise in versteckter Form auch die Zuweisung von Patienten vergütet, ist das unzulässig und kann auch strafrechtliche Konsequenzen haben.

Werden ärztliche Leistungen auf Basis eines Kooperationsvertrages vergütet, muss dies in angemessener Form erfolgen. Ist die Vergütung für eine Leistung beispielsweise unangemessen hoch, könnte dies einen Anfangsverdacht begründen, dem die Ermittlungsbehörde nachgeht.

Im Zweifelsfall ist es hilfreich und ratsam, sich vor Abschluss von Kooperationsverträgen juristisch beraten zu lassen. Ärzte könnten Fachanwälte für Medizinrecht hinzuziehen, um den Vertragsentwurf zu prüfen und gegebenenfalls anzupassen. Um einen passenden Juristen zu finden, können sich Ärzte an die Rechtsanwaltskammer wenden. Wie in jeder Berufsgruppe ist jedoch auch hier der Austausch mit Kolleginnen und Kollegen ein sinnvolles Vorgehen, um einen passenden Anwalt zu finden.