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Versichertenstammdatenmanagement (VSDM)

Der Datenabgleich auf der elektronischen Gesundheitskarte

Beim Versichertenstammdatenmanagement (VSDM) geht es darum, die Versichertenstammdaten der gesetzlich Krankenversicherten, die auf der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) gespeichert sind, aktuell zu halten.

Das sind persönliche Daten und Angaben zur Krankenversicherung. Diese Informationen können in der Praxis eingelesen und automatisiert aktualisiert werden. Mit dem VSDM können Vertragsärzte und -psychotherapeuten zudem elektronisch prüfen, ob die eGK gültig ist.

Online-Abgleich ist Pflicht

Praxen müssen das VSDM bei jedem ersten Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal durchführen und dies gegenüber ihrer Kassenärztlichen Vereinigung mit den Abrechnungsunterlagen nachweisen. Anderenfalls drohen laut Gesetz Honorarkürzungen (Paragraf 291 Absatz 2b SGB V). 

Technische Ausstattung

Für den Anschluss an die Telematikinfrastruktur brauchen Praxen verschiedene Komponenten: Konnektor, Kartenterminal, Praxisausweis, PVS-Anpassung, VPN-Zugangsdienst. Diese müssen von der gematik zugelassen sein. 

Übersicht über die technische Ausstattung zur TI

VSDM: Online-Prüfung und Aktualisierung

Das VSDM umfasst zwei Schritte: die Online-Prüfung und die Aktualisierung. Bei der Online-Prüfung wird abgefragt, ob die Daten und das Versichertenverhältnis noch aktuell sind. Dazu werden die Informationen auf der eGK mit den Informationen abgeglichen, die bei der Krankenkasse der versicherten Person hinterlegt sind. Stimmen die Angaben nicht überein, werden veraltete Daten auf der Karte überschrieben.

Automatisierter Prozess beim Einlesen der eGK

Sowohl die Prüfung als auch die Aktualisierung erfolgen automatisiert beim Einlesen der eGK. Die Online-Prüfung wird bei jedem ersten Einlesen der Karte im Quartal durchgeführt, die Aktualisierung nur dann, wenn das System neue Informationen meldet. Die Praxis kann auf Wunsch die Karte auch in kürzeren Abständen prüfen und aktualisieren lassen.

Voraussetzung für eine Aktualisierung ist, dass Versicherte ihre Krankenkasse auch über etwaige Änderungen informiert hat, zum Beispiel nach einem Umzug. Dann ändert die Kasse beispielsweise die Anschrift in ihrem System. Mit dem VSDM ist ein Kartentausch in einem solchen Fall nicht mehr nötig.

Patientendatei der Praxis wird ebenfalls aktualisiert

Beim nächsten Besuch in der Praxis wird die neue Adresse beim Einlesen der Karte auf die eGK geschrieben und in die Patientendatei übertragen. Es ist jedoch nicht Aufgabe der Praxis, Versicherte nach Änderungen ihrer eGK-Daten zu fragen oder Änderungen in ein VSDM-System der Krankenkassen einzutragen.

Ungültige Karten werden gesperrt

Beim VSDM wird auch geprüft, ob die eGK noch gültig ist. Meldet das System, die Karte ist ungültig, wird die eGK automatisch gesperrt. Gründe dafür sind beispielsweise Diebstahl oder Krankenkassenwechsel. Diese Sperrung wird auf der Karte vermerkt und ist so auch von Lesegeräten ohne TI-Anbindung (mobile Kartenterminals) erkennbar. Die eGK kann dementsprechend nicht mehr verwendet werden. Ziel ist es, Betrug zu verhindern und ungültige Karten aus dem Verkehr zu ziehen.

So läuft das VSDM-Standardverfahren im Einzelnen ab

  • Versicherte legen ihre eGK am Empfangstresen vor. Die Karte wird in das E-Health-Kartenterminal gesteckt.
  • Sobald die Karte eingesteckt ist, beginnt automatisiert der Datenabgleich: Der Konnektor fragt über die TI beim Versichertenstammdatendienst der Krankenkasse an, ob die eGK gültig ist und ob die auf der eGK gespeicherten Daten aktuell sind.
  • Ist die eGK gültig und sind neue Daten beim VSDM-Dienst vorhanden, werden die Daten auf der eGK aktualisiert. Der Prüfungsnachweis wird auf der Karte gespeichert, auch dann, wenn die VSDM-Daten noch aktuell waren. Nach dem Datenabgleich übernimmt das Praxisverwaltungssystem (PVS) den Prüfungsnachweis der eGK und zeigt etwa folgende Meldungen an: "Die Karte und die Daten sind aktuell" oder "Aktualisierte Daten liegen vor". Die auf der eGK aktualisierten Daten werden auch in das PVS übernommen.
  • Ist die eGK ungültig, zeigt das PVS eine entsprechende Meldung an. Es werden weder Daten noch Prüfungsnachweis auf die eGK geschrieben oder an das PVS übermittelt.
  • Die eGK wird wie gewohnt aus dem Kartenterminal entnommen.

Probleme mit ungültigen Gesundheitskarten

Häufige Fragen zum VSDM

Wer muss VSDM machen?

Zum VSDM sind alle Ärzte und Psychotherapeuten grundsätzlich beim ersten Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal verpflichtet. Die gesetzliche Grundlage dafür findet sich in Paragraf 291 Absatz 2b des Fünften Sozialgesetzbuchs. Die VSDM-Pflicht bedeutet, dass alle Praxen an die Telematikinfrastruktur (TI) angeschlossen sein müssen.

Von der Pflicht, das VSDM durchzuführen, gibt es aber Ausnahmen: Findet im konkreten Versorgungskontext kein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt statt (z.B. Pathologie, Labor), ist das VSDM nicht möglich. Damit besteht für Ärztinnen und Ärzte in diesen Fällen keine VSDM-Pflicht. Sie übernehmen für die Abrechnung weiterhin die Versichertendaten, die im Personalienfeld des Auftrags stehen.

Ein Arzt-Patienten-Kontakt besteht dagegen auch dann, wenn die Ärztin oder der Arzt eine Leistung an das medizinische Fachpersonal delegiert. Hier muss ein VSDM durchgeführt werden. Dies ist zum Beispiel bei einer Blutentnahme oder der Ausstellung eines Folgerezeptes der Fall.

Ein anderer Sonderfall betrifft Anästhesistinnen und Anästhesisten, wenn sie außerhalb ihrer Praxisräume tätig sind. Zum Einlesen der eGK benutzen sie dann in der Regel ein mobiles Kartenterminal. Diese Terminals können nicht mit der TI verbunden werden, sie arbeiten nur im Offline-Betrieb. Somit können keine VSDM-Updates durchgeführt, sondern nur die auf der eGK gespeicherten Versichertendaten ausgelesen werden.
TIPP: In solchen Fällen sollte die eGK erst im mobilen Kartenterminal eingelesen werden, wenn die besuchte Praxis das VSDM bereits durchgeführt hat. Dann sind die Daten auf der eGK auf jeden Fall aktuell. Dies gilt auch bei Heim- und Hausbesuchen.

Dennoch gilt: Auch Ärztinnen und Ärzte, die selten mit persönlichem Arzt-Patienten-Kontakt behandeln, müssen in der Lage sein, das VSDM durchzuführen. Das heißt, auch diese Praxen müssen an die TI angeschlossen sein. Praxen ohne Arzt-Patienten-Kontakt haben dafür noch bis zum 30. Juni 2020 Zeit. Damit können sie künftig auch auf andere Anwendungen in der TI zugreifen.

Muss beim Besuch eines Patienten ohne Arzt-Patienten-Kontakt ein VSDM gemacht werden?

Ein Arzt-Patienten-Kontakt im Sinne des Gesetzes - und damit die Pflicht zum VSDM - besteht auch dann, wenn die Ärztin oder der Arzt eine Leistung an das medizinische Fachpersonal delegiert. Dies ist zum Beispiel bei einer Blutentnahme oder der Ausstellung eines Folgerezeptes der Fall.

Wie lange dauert das VSDM?

Bei Tests in Praxen hat sich gezeigt, dass die Online-Prüfung ohne Aktualisierung in der Regel nicht länger als das Einlesen der eGK früher dauert. Etwas mehr Zeit benötigt das System, wenn Angaben aktualisiert werden. Dafür muss das Praxispersonal die neuen Versichertendaten nicht mehr händisch einpflegen, denn sie können automatisch in das PVS übernommen werden.

Vorgaben an die VSDM-Technik sehen vor, dass die Online-Prüfung nicht länger als fünf Sekunden dauern soll; mit Aktualisierung maximal 13 Sekunden. 

Da die TI – auf verschlüsseltem Weg – das Internet als Transportweg nutzt, kann das VSDM bei einer schwachen Internetleitung länger dauern.

Hinweise zum Umgang mit der TI ohne DSL-Anschluss

Welche Prüfungsnachweise gibt es für die Abrechnung?

Wenn die Praxis das VSDM durchgeführt hat, wird  ein Prüfungsnachweis generiert, der im PVS gespeichert und mit der Abrechnung an die KV übermittelt wird. Der Prüfungsnachweis enthält einen Zahlencode, der für unterschiedliche Ergebnisse steht.

Wird ein Prüfungsnachweis generiert und im PVS abgelegt, gilt das VSDM als durchgeführt. Das trifft auch zu, wenn der Prüfungsnachweis technische Fehler ausweist, zum Beispiel wenn keine Online-Verbindung hergestellt werden konnte. Die eGK gilt auch dann weiterhin als gültiger Versicherungsnachweis. Ist das VSDM häufiger aus technischen Gründen nicht möglich, sollte die Praxis den technischen Dienstleister kontaktieren und die Anbindung prüfen lassen.

Die folgende Übersicht zeigt die möglichen Prüfungsnachweise:

 Zahlencode  VSDM-Ergebnis
1 = Aktualisierung durchgeführt  Bei der Krankenkasse des Versicherten lagen neue Daten vor. Diese wurden erfolgreich auf der eGK aktualisiert. 
 2 = Keine Aktualisierung erforderlich Bei der Krankenkasse des Versicherten lagen keine neuen Daten vor. Eine Aktualisierung der eGK war nicht erforderlich
 3 = Aktualisierung technisch nicht möglich Es ist keine Online-Verbindung möglich.
 
Es konnte nicht ermittelt werden, ob neue Daten vorlagen, z. B. weil der Fachdienst der Kasse nicht erreichbar war.
Die Daten konnten nicht aktualisiert werden.
4 Nur für Sonderfälle relevant.
 5 = Onlineprüfung des Authentifizierungszertifikats technisch nicht möglich

Das Authentifizierungszertifikat kann aus technischen Gründen nicht online überprüft werden.
Anmerkung: Eventuell ist die Verbindung zwischen Praxis und TI gestört. Dies kann an der Internetleitung oder an der Erreichbarkeit der TI selbst liegen.

 6 = Aktualisierung technisch nicht möglich und maximaler Offline-Zeitraum überschritten Der maximale Offline-Zeitraum des Konnektors wurde überschritten. Es werden sicherheitsbedingt bis zur Aktualisierung des Konnektor keine VSDM-Anfragen mehr durchgeführt.
Anmerkung: In diesem Fall konnte die Verbindung zwischen Praxis und TI seit längerer Zeit nicht mehr hergestellt werden. Dies kann an der Internetleitung oder an der Erreichbarkeit der TI selbst liegen.

 

Was ist zu tun, wenn die Karte ungültig ist?

Ist die eGK ungültig, zeigt das PVS beim Einlesen eine entsprechende Meldung an. Die eGK wird gesperrt und kann nicht mehr verwendet werden. Die Patientin oder der Patient kann in diesem Fall kein gültiges Versichertenverhältnis nachweisen und muss sich zur Klärung an die Krankenkasse wenden. Die Praxis kann nach zehn Tagen eine Privatvergütung für die Behandlung verlangen.Wird bis Ende des Quartals eine gültige eGK vorgelegt, wird die Privatabrechnung ungültig. Veranlasste Leistungen können mit dem Vermerk „ohne Versicherungsnachweis“ privat verordnet werden.

Welche Fehlermeldungen können auftreten?

Beim Einlesen der Karte können verschiedene Fehler auftreten, die entsprechende Meldungen im PVS auslösen.

Karte gesperrt/ungültig  Es liegt kein gültiger Versichertennachweis vor. Nach zehn Tagen kann die Praxis eine Privatrechnung ausstellen. Diese wird ungültig, wenn die Patientin oder der Patient bis Ende des Quartals eine gültige eGK vorlegt.
Karte defekt Die Praxis wendet das Ersatzverfahren an, das heißt die Daten müssen händisch erfasst werden (Bundesmantelvertrag-Ärzte, Anlage 4a). Die Versicherten müssen im Ersatzverfahren durch ihre Unterschrift auf dem Abrechnungsschein (Vordrucksmuster 5) bestätigen, dass sie gesetzlich versichert sind. Dies gilt nicht für das Vordruckmuster 19 (Notfall-/ Vertretungsschein), sofern es im Notfall verwendet wird. 
Konnektor oder Kartenterminal defekt Die Praxis wendet das Ersatzverfahren an.

Was passiert mit Krankenversichertenkarten sonstiger Kostenträger?

Die E-Health-Kartenterminals können neben der eGK auch die Krankenversichertenkarten sonstiger Kostenträger einlesen. In letzteren Fällen wird aber kein Versichertenstammdatenmanagement durchgeführt.

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