Finanzierung der ambulanten Versorgung Finanzierungsverhandlungen

Mit dem Plus von 2,8 Prozent beträgt der Orientierungswert ab 1. Januar 12,7404 Cent (aktuell: 12,3934 Cent). Die Erhöhung wirkt sich auf die Preise der EBM-Leistungen aus, die entsprechend steigen. In der Begründung des Beschlusses ist zum zweiten Mal in Folge explizit die Berücksichtigung des ärztlichen Leistungsanteils im Rahmen des Verfahrens zur Anpassung des OW festgehalten worden. Dieses Thema wurde in der Vergangenheit kontrovers im Bewertungsausschuss gesehen.

Die Steigerung des OW federt die Kostensteigerungen der Praxen ab. Zudem zeigt das Ergebnis, dass die ambulante Versorgung das Rückgrat der medizinischen Versorgung der Bevölkerung in Deutschland ist. Vor dem Hintergrund einer schwierigen Finanzsituation der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), nicht zuletzt durch die unerhörte Belastung der Beitragszahler durch versicherungsfremde Leistungen, stellt die Einigung gleichzeitig ein klares Signal an die Politik dar.

Morbiditätsbedingte Veränderungsraten für 2026

Außerdem ist es Aufgabe des Bewertungsausschusses (BA), die jährlichen Veränderungsraten der Demografie und Morbidität zu beschließen. Sie sind Indikatoren dafür, wie sich der Bedarf an medizinischen Leistungen im Folgejahr entwickeln könnte. Die Raten sind neben der OW-Steigerung für die Festlegung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) relevant, über die ab Herbst regional verhandelt wird. Aus der MGV wird ein Großteil der ambulanten Untersuchungen und Behandlungen bezahlt.

Die Veränderungsraten für 2026 hatte der BA bereits im August beschlossen. Die Demografierate sinkt im Bundesdurchschnitt um 0,18 Prozent, die diagnosebezogene Veränderungsrate um 0,74 Prozent. Beide Werte waren bereits in den vergangenen Jahren in einzelnen Regionen immer wieder rückläufig. Für 2026 liegen sie erstmals in allen KV-Bereichen im Minusbereich. Ein Grund ist die durch Zuwanderung und Geburten etwas jünger gewordene Bevölkerung in Deutschland.

Bei den jährlichen Finanzierungsverhandlungen von KBV und GKV-Spitzenverband geht es darum, wie viel Geld die Krankenkassen im nächsten Jahr für die ambulante Versorgung bereitstellen. Im Mittelpunkt steht die Anpassung des Orientierungswertes (OW) an die gestiegenen Kosten und Investitionen der Praxen. Denn von der Höhe des Orientierungswertes hängt maßgeblich ab, wie die ärztlichen und psychotherapeutischen Untersuchungen und Behandlungen für gesetzlich krankenversicherte Patientinnen und Patienten vergütet werden.

Enger gesetzlicher Rahmen

Anders als bei Tarifverhandlungen von Gewerkschaften und Arbeitgebern ist bei den Finanzierungsverhandlungen das Verfahren gesetzlich vorgegeben. Der Paragraf 87 Absatz 2g SGB V regelt, welche Faktoren für die Anpassung des Orientierungswertes zu berücksichtigen sind:

• die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten
• Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven
• die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen

Entsprechend eng ist der Verhandlungsspielraum.

Bei der Anwendung dieser Anpassungsfaktoren wird jeweils die Kostenentwicklung der Vorjahre betrachtet. Für den Orientierungswert 2026 werden somit die Veränderungen der Kosten des Jahres 2024 gegenüber dem Jahr 2023 berücksichtigt. Seit 2025 dürfen bei den Personalkosten aktuelle Daten herangezogen werden.

Verhandlungen im Bewertungsausschuss

Die Verhandlungen finden im Bewertungsausschuss statt, der paritätisch mit jeweils drei Vertretern der KBV und des GKV-Spitzenverbandes besetzt ist. Beide Seiten bringen vor Beginn der ersten Beratung einen Beschlussentwurf ein, über den dann verhandelt wird. Kommt eine Einigung nicht zustande, schalten sie den Erweiterten Bewertungsausschuss ein.

Entscheidung mit einfacher Mehrheit der Mitglieder

Im Unterschied zu einem Schlichter bei Tarifverhandlungen erfolgt die Festsetzung einer Vereinbarung durch den Erweiterten Bewertungsausschuss mit der einfachen Mehrheit seiner Mitglieder. Das Gremium setzt sich aus den Mitgliedern des Bewertungsausschusses erweitert um einen unparteiischen Vorsitzenden und zwei weitere unparteiische Mitglieder zusammen.

Veränderungsraten der Morbidität und Demografie

Im Rahmen der Finanzierungsverhandlungen werden auch regionalen Veränderungsraten der Morbidität und Demografie berechnet und vom Bewertungsausschuss für jeden KV-Bezirk empfohlen. Sie bilden neben dem Orientierungswert die Grundlage für die regionalen Vergütungsverhandlungen, die im Herbst beginnen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen verhandeln dann mit den Krankenkassen vor Ort, wie viel Geld diese im neuen Jahr für die ambulante Versorgung ihrer Versicherten in der Region bereitstellen.

Wie kommt das Geld zum Arzt?

Die über 189.000 ambulant tätigen Ärzte und Psychotherapeuten in Deutschland werden nach einem komplexen System honoriert. Der weitaus größte Teil der Vergütung stammt von den gesetzlichen Krankenkassen und wird durch den Arzt im Rahmen seiner vertragsärztlichen Tätigkeit erwirtschaftet.

Die Krankenkassen stellen für die ambulante Versorgung ihrer Versicherten einen bestimmten Betrag zur Verfügung – die sogenannte Gesamtvergütung. Das Geld geht nicht direkt von den Krankenkassen an den Arzt oder Psychotherapeuten, sondern an die einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen), die es wiederum an die Ärzte verteilen.

Diese Honorarverteilung ist notwendig, da der unbegrenzten Leistungsinanspruchnahme durch die Patienten nur begrenzte Finanzierungsmöglichkeiten innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung zur Verfügung stehen. Die Verteilung in der KV löst diesen Widerspruch auf.

Zunächst reicht der Arzt quartalsweise für alle behandelten Patienten seine Abrechnung bei der KV ein. Die Grundlage für die Abrechnung bildet der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM). Er ist eine Art Katalog und umfasst alle Leistungen, die niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen können.

Seit 2009 steht hinter jeder Leistung nicht nur eine Punktzahl, sondern ein fester Euro-Wert. Dieser Euro-Wert kommt zustande, indem die den Einzelleistungen zugeordneten Punkte mit dem Orientierungswert multipliziert werden.

Ein Großteil der ambulanten Leistungen wird aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) honoriert. Diese unterliegt einer Mengenbegrenzung und es können nicht alle abgerechneten Leistungen zu den Preisen vergütet werden, die im EBM stehen. Hat der einzelne Vertragsarzt oder Vertragspsychotherapeut eine bestimmte Leistungsmenge im Quartal überschritten, so werden die darüber hinausgehenden Leistungen nur zu abgesenkten Preisen vergütet.

Zusätzliches Geld stellen die gesetzlichen Krankenkassen außerdem für Leistungen außerhalb der MGV als extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV) bereit. Dazu zählen besonders förderungswürdige Leistungen wie Früherkennungsuntersuchungen, Impfungen oder ambulante Operationen. Diese Leistungen bekommt der Arzt in der Regel zu Preisen der Euro-Gebührenordnung honoriert.