Der Mythos Finanzierung in der ambulanten Versorgung Irrtümer und Illusionen

Jedes Jahr im Sommer stehen die Finanzierungsverhandlungen zwischen Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und Krankenkassen an. Und jedes Jahr beginnt damit auch ein Ritual: Die öffentliche Debatte über angeblich überhöhte Arzt- und Psychotherapeuteneinkommen, über vermeintlich üppige Honorarsteigerungen und über die Frage, ob die ambulante Versorgung nicht längst zu teuer geworden sei. Dabei wird oft mit Zahlen hantiert, die zum Teil irreführend und mitunter falsch sind. Es folgen vier Mythen über die Finanzierung der ambulanten Versorgung – und was wirklich dahintersteckt.

Mythos 1: Der Reinertrag ist das Nettoeinkommen der Niedergelassenen

Wenn es um das Einkommen von Ärzten, Ärztinnen, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten geht, taucht regelmäßig eine Zahl auf, die für Verwirrung sorgt: der sogenannte Reinertrag einer Praxis. Dabei handelt es sich um den Überschuss, der nach Abzug aller Betriebsausgaben – also Miete, Gehälter für Praxispersonal, Kosten für Verbrauchsmaterialien, digitale Komponenten, Versicherungen und weitere laufende Ausgaben – übrigbleibt. Dieser Betrag wird gerne als Einkommen der Niedergelassenen dargestellt. Doch das ist ein Trugschluss.

Denn der Reinertrag ist nicht das, was am Ende auf dem privaten Konto der Praxisinhaberin oder des Praxisinhabers landet. Vielmehr ist er die Grundlage für weitere, teils erhebliche Abzüge:

• Sozialversicherungen: Niedergelassene sind in der Regel nicht gesetzlich pflichtversichert, sondern müssen sich privat absichern.
• Altersvorsorge: Beiträge zur Ärzteversorgung oder privaten Rentenversicherungen werden direkt aus dem Reinertrag bestritten.
• Rücklagen und Investitionen: Für neue Geräte, Praxisumbauten, Digitalisierung oder Personalentwicklung müssen Mittel bereitgestellt werden.
• Steuern: Der Reinertrag ist die Bemessungsgrundlage für steuerliche Abzüge, insbesondere die Einkommenssteuer.

Mythos 2: Die ambulante Versorgung ist überfinanziert

Die Finanzierung des Gesundheitswesens wird nicht selten als Nullsummenspiel dargestellt: Was der ambulante Sektor bekommt, fehlt dem stationären. Dabei wird suggeriert, dass vertragsärztliche und psychotherapeutische Praxen übermäßig gut ausgestattet seien, während Krankenhäuser unter chronischer Unterfinanzierung leiden. Doch diese Gegenüberstellung greift zu kurz.

Tatsächlich ist die ambulante Versorgung deutlich kosteneffizienter als die stationäre. Viele Leistungen, die früher im Krankenhaus erbracht wurden, können heute ambulant durchgeführt werden – mit geringeren Kosten und besserer Patientenorientierung. Der Anteil der ambulanten Versorgung an den Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung lag 2024 bei rund 16 Prozent, während der stationäre Bereich mit 33 Prozent deutlich darüber lag. Dabei behandelten die Niedergelassenen 97 Prozent aller Behandlungsfälle – rund 600 Millionen pro Jahr.

Zudem sind die Finanzierungssysteme grundlegend verschieden: Krankenhäuser erhalten Fallpauschalen (DRG), die nicht selten zu Mengenausweitungen und ökonomischem Druck führen. Vertragsärztinnen und -ärzte sowie Vertragspsychotherapeutinnen und -therapeuten hingegen arbeiten unter strikten Budgetvorgaben, Mengenbegrenzungen und einer Honorarverteilung. Die Vorstellung, dass der ambulante Bereich überfinanziert sei, ignoriert diese strukturellen Unterschiede – und verkennt die Rolle der ambulanten Versorgung als Rückgrat eines funktionierenden Gesundheitssystems. Kurzum: Die ambulante Versorgung ist nicht der Kostentreiber im deutschen Gesundheitswesen.

Mythos 3: Die KBV kann bei den Finanzierungsverhandlungen beliebig hohe Steigerungen durchsetzen

Im Vorfeld der jährlichen Finanzierungsverhandlungen kursieren verschiedenste Erwartungen über die Höhe des Ergebnisses – insbesondere vor dem Hintergrund steigender Kosten, von Inflation und Personalengpässen in den Praxen. Doch die gesetzlichen Rahmenbedingungen setzen dem Verhandlungsspielraum enge Grenzen.

Denn anders als bei Tarifverhandlungen von Gewerkschaften und Arbeitgebern ist bei den Finanzierungsverhandlungen das Verfahren gesetzlich vorgegeben. Berücksichtigt werden die Entwicklung der für Praxen relevanten Investitions- und Betriebskosten, Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven und die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen. Die Verhandlungen beziehen sich außerdem immer auf die Kostenentwicklung der Vorjahre, sodass aktuelle Kostensteigerungen keinen direkten Einfluss auf das Ergebnis haben.

Kurz gesagt: Die Vorstellung, dass in den Verhandlungen frei über Honorarsteigerungen entschieden wird, ist ein Mythos. Die Realität ist ein eng regulierter Prozess, bei dem selbst moderate Steigerungen hart erkämpft werden müssen. Die KBV fordert deshalb schon länger eine Anpassung der gesetzlichen Regeln, damit steigende Kosten in den Praxen endlich angemessen und zeitnah berücksichtigt werden.

Mythos 4: Niedergelassene profitieren direkt von jeder Honorarsteigerung

Ein weiterer Irrglaube betrifft die Wirkung von Honorarsteigerungen: Wenn die Gesamtvergütung steigt, so die Annahme, steigt automatisch auch das Einkommen aller Ärztinnen, Ärzte, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten. Doch das stimmt nur bedingt.

Die Honorarverteilung innerhalb der Kassenärztlichen Vereinigungen erfolgt nach komplexen Regeln, die regionale Besonderheiten, Fachgruppen, Praxisformen und Leistungsvolumina berücksichtigen. Mengenbegrenzungen, Regelleistungsvolumen und morbiditätsbedingte Gesamtvergütungen sorgen dafür, dass nicht jede Honorarsteigerung proportional bei den einzelnen Praxen ankommt. In manchen Fällen kann es sogar passieren, dass trotz einer nominalen Steigerung die tatsächlichen praxisindividuellen Auszahlungen stagnieren oder sinken – etwa, wenn die Leistungsmenge steigt, aber das Budget nicht entsprechend angepasst wird. Die Vorstellung, dass eine Honorarsteigerung automatisch zu einem Plus auf dem Konto führt, ist daher ein Mythos.

Fazit: Mehr Sachlichkeit, weniger Schlagzeilen

Die Finanzierung der ambulanten Versorgung ist komplex – und sie verdient eine differenzierte Betrachtung. Pauschale Aussagen über angeblich üppige Einkommen oder die vermeintliche Überfinanzierung des ambulanten Sektors tragen nicht zur Lösung der Herausforderungen im Gesundheitswesen bei. Im Gegenteil: Sie verzerren die öffentliche Wahrnehmung, erschweren konstruktive Verhandlungen und untergraben das Vertrauen in ein System, das tagtäglich Millionen Patientinnen und Patienten versorgt.

Wer über die Finanzierung des ambulanten Sektors spricht, sollte die Realität kennen: die betriebswirtschaftlichen Belastungen von Praxen, die engen gesetzlichen Vorgaben der Finanzierungsverhandlungen, die strukturellen Unterschiede zur stationären Versorgung – und die Tatsache, dass nicht jede Honorarsteigerung automatisch in jeder einzelnen Praxis ankommt.