Finanzierung der ambulanten Versorgung Finanzierungsverhandlungen

Seit August laufen die Verhandlungen für das kommende Jahr. Im Kern geht es um die Höhe des Orientierungswertes und damit die Preise für ärztliche und psychotherapeutische Leistungen. Außerdem werden die regionalen Veränderungsraten der Demografie und Morbidität vereinbart. Sie sind neben dem OW maßgeblich für die Höhe der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV), über die die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) ab Herbst mit den regionalen Krankenkassen verhandeln. 

Stand der Verhandlungen

• Noch keine Einigung zum Orientierungswert

  Die Positionen von KBV und GKV-Spitzenverband zur Anpassung des OW zum 1. Januar 2027 liegen weit auseinander, sodass bislang keine Einigung erzielt werden konnte. Die nächste Verhandlungsrunde ist für Mitte September terminiert.

• Veränderungsraten für Demografie und Morbidität stehen fest 

  Die Veränderungsraten für 2027 wurden Mitte August beschlossen. Die Demografierate steigt im Bundesdurchschnitt um 0,07 Prozent, die diagnosebezogene Veränderungsrate um 0,75 Prozent. Zuletzt waren beide Werte in allen KV-Regionen negativ. Neben einer „Verjüngung“ der Bevölkerung durch Zuwanderung und Geburten in Deutschland wirkte sich auch der Rückgang von Atemwegserkrankungen negativ auf die Raten aus. Dieser Trend hat sich so nicht fortgesetzt.

Mit dem GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz, das für eine stabile Finanzsituation der gesetzlichen Krankenkassen sorgen soll, werden vor allem der ambulanten Versorgung erhebliche Finanzmittel entzogen. Gerade vor diesem Hintergrund ist es aus KBV-Sicht unerlässlich, dass dort, wo das Spargesetz nicht eingreift, eine angemessene Anpassung der Honorierung vertragsärztlicher Untersuchungen und Behandlungen stattfindet. Das Geld dafür ist vorhanden.

Bei den jährlichen Finanzierungsverhandlungen von KBV und GKV-Spitzenverband geht es darum, wie viel Geld die Krankenkassen im nächsten Jahr für die ambulante Versorgung bereitstellen. Im Mittelpunkt steht die Anpassung des Orientierungswertes an die gestiegenen Kosten und Investitionen der Praxen. Denn von der Höhe des Orientierungswertes hängt maßgeblich ab, wie die ärztlichen und psychotherapeutischen Untersuchungen und Behandlungen für gesetzlich krankenversicherte Patientinnen und Patienten vergütet werden.

Enger gesetzlicher Rahmen

Anders als bei Tarifverhandlungen von Gewerkschaften und Arbeitgebern ist bei den Finanzierungsverhandlungen das Verfahren gesetzlich vorgegeben. Der Paragraf 87 Absatz 2g SGB V regelt, welche Faktoren für die Anpassung des Orientierungswertes zu berücksichtigen sind:

• die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten
• Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven
• die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen

Entsprechend eng ist der Verhandlungsspielraum.

Bei der Anwendung dieser Anpassungsfaktoren wird jeweils die Kostenentwicklung der Vorjahre betrachtet. Für den Orientierungswert 2027 werden somit die Veränderungen der Kosten des Jahres 2025 gegenüber dem Jahr 2024 berücksichtigt. Seit einigen Jahren dürfen bei den Personalkosten aktuelle Daten herangezogen werden. So fließen die Tarifsteigerungen für Medizinische Fachangestellte für das Jahr 2026 in die Anpassung des Orientierungswertes für 2027 ein.

Neue Vorgabe aus dem Spargesetz

Mit dem GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz hat sich an den gesetzlichen Vorgaben zur Methodik der Anpassung des Orientierungswertes nichts geändert. Neu ist jedoch die Vorgabe, dass die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung nicht stärker steigt als die durchschnittlichen beitragspflichtigen Einnahmen je Krankenkassenmitglied (Grundlohnrate). Dabei wird die Veränderung der Grundlohnrate für die Jahre 2027, 2028 und 2029 jeweils um einen Prozentpunkt abgesenkt. In der Vergangenheit lag die OW-Anpassung in der Regel unterhalb der Grundlohnrate. Die Grundlohnrate 2027 wird bis zum 15. September 2026 durch das Bundesministerium für Gesundheit festgestellt.

Verhandlungen im Bewertungsausschuss

Die Verhandlungen finden im Bewertungsausschuss statt, der paritätisch mit jeweils drei Vertretern der KBV und des GKV-Spitzenverbandes besetzt ist. Beide Seiten bringen vor Beginn der ersten Beratung einen Beschlussentwurf ein, über den dann verhandelt wird. Kommt eine Einigung nicht zustande, schalten sie den Erweiterten Bewertungsausschuss ein.

Entscheidung mit einfacher Mehrheit der Mitglieder

Im Unterschied zu einem Schlichter bei Tarifverhandlungen erfolgt die Festsetzung einer Vereinbarung durch den Erweiterten Bewertungsausschuss mit der einfachen Mehrheit seiner Mitglieder. Das Gremium setzt sich aus den Mitgliedern des Bewertungsausschusses erweitert um einen unparteiischen Vorsitzenden und zwei weitere unparteiische Mitglieder zusammen.

Veränderungsraten der Morbidität und Demografie

Im Rahmen der Finanzierungsverhandlungen werden auch regionalen Veränderungsraten der Morbidität und Demografie berechnet und vom Bewertungsausschuss für jeden KV-Bezirk empfohlen. Sie bilden neben dem Orientierungswert die Grundlage für die regionalen Vergütungsverhandlungen, die im Herbst beginnen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen verhandeln dann mit den Krankenkassen vor Ort, wie viel Geld diese im neuen Jahr für die ambulante Versorgung ihrer Versicherten in der Region bereitstellen.