Ambulantes Operieren

Immer mehr Operationen, die früher nur stationär durchgeführt wurden, erfolgen mittlerweile ambulant. Durch verschiedene Fördermaßnahmen, soll die Ambulantisierung der Leistungen weiter vorangetrieben werden.

Art und Umfang des ambulanten Operierens für Vertragsärztinnen und Vertragsärzte wird durch den Anhang 2 des EBM und das dazugehörige Regelwerk bestimmt. Das ambulante Operieren am Krankenhaus wird im sogenannten AOP-Vertrag auf Grundlage des Paragrafen 115b SGB V geregelt. Eine Anlage zum AOP-Vertrag ist der AOP-Katalog. Für eine Auswahl von Eingriffen und Operationen, die bislang überwiegend stationär erfolgen, gibt es seit 2024 eine spezielle sektorengleiche Vergütung, die sogenannten Hybrid-DRG nach Paragraf 115f SGB V.

Regelungen zum ambulanten Operieren nach EBM werden im Kapitel 31 des EBM und im Anhang 2 zum EBM getroffen. Sie basieren auf zweiseitigen, zwischen dem GKV-Spitzenverband und der KBV vereinbarten Beschlüssen im Bewertungsausschuss.

Der Katalog der ambulanten Operationen, die Vertragsärztinnen und Vertragsärzte berechnen können, wird durch den Anhang 2 zum EBM bestimmt. Der Anhang 2 zum EBM enthält eine abschließende Liste der OPS-kodierten Operationen, die Vertragsärztinnen und Vertragsärzte berechnen können. Diesen OPS-Kodes werden eindeutig Gebührenordnungspositionen (GOP) des EBM-Kapitels 31 für die Berechnung der jeweils erforderlichen medizinischen Maßnahmen (Operation, Anästhesie, postoperative Überwachung etc.) zugeordnet. Des Weiteren sind GOP für das belegärztliche Operieren hinterlegt.

Neben der jährlichen Anpassung an die Systematik des Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) erfolgen auch Neuaufnahmen in das Spektrum der vertragsärztlich durchführbaren Operationen.

Maßnahmen zur Förderung des ambulanten Operierens

Zur Förderung des ambulanten Operierens nach dem EBM wurden Beschlüsse unter anderem zu folgenden Bereichen gefasst:

• Einführung von Förderzuschlägen
• Verlängerte Nachbeobachtung
• Erweitertes Schmerzmanagement
• Vergütung eines zusätzlichen Hygieneaufwandes (Hygienezuschläge)

Das ambulante Operieren am Krankenhaus wird im sogenannten AOP-Vertrag auf Grundlage des Paragrafen 115b SGB V geregelt, der dreiseitig zwischen KBV, Deutsche Krankenhausgesellschaft und GKV-Spitzenverband vereinbart ist. Eine Anlage zum AOP-Vertrag ist der AOP-Katalog.

AOP-Katalog für Krankenhäuser

Der Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen – kurz AOP-Katalog – enthält alle Operationen und sonstigen Eingriffe, die Krankenhäuser in der Regel ambulant vornehmen sollen. Er ist in drei verschiedene Abschnitte gegliedert:

• Abschnitt 1: Enthält eine Teilmenge von rund 2.870 der insgesamt etwa 10.700 Operationen aus dem Anhang 2 des EBM.
• Abschnitt 2: Enthält Eingriffe und Verfahren außerhalb des Anhangs 2 des EBM, die einem Kode des OPS-Kataloges zugeordnet sind.
• Abschnitt 3: Enthält Eingriffe und Verfahren außerhalb des Anhangs 2 des EBM ohne Zuordnung zu einem OPS-Kode.

Abrechnungsgrundlage für alle Operationen und sonstigen Eingriffe des AOP-Katalogs ist – gemäß den Bestimmungen des Paragrafen 115b SGB V – der EBM. Die im AOP-Katalog hinterlegten Eingriffe können somit auch von Vertragsärztinnen und Vertragsärzten zulasten der GKV abgerechnet werden.

Maßnahmen zur Förderung des ambulanten Operierens

Der Gesetzgeber hatte die KBV, die DKG und den GKV-Spitzenverband im Jahr 2019 beauftragt, das ambulante Operieren nach Paragraf 115b SGB V weiterzuentwickeln und höhere Anreize zu setzen, dass mehr Operationen am Krankenhaus ambulant erfolgen. Dazu soll unter anderem der AOP-Katalog erweitert werden.

In einem ersten Schritt wurde das IGES-Institut beauftragt, stationäre Leistungen zu identifizieren, die ambulant erbracht werden könnten. Die Gutachter kamen im Frühjahr 2022 zu dem Schluss, dass von den rund 35.000 analysierten OPS-Kodes fast 2.500 OPS-Kodes in den AOP-Katalog hinzugefügt werden könnten. Zusätzlich empfahlen sie, ein Verfahren zu entwickeln, mit denen Krankenhäuser begründen können, warum ein Patient doch stationär behandelt werden muss.